• 
  
  
  
  
  
  
  LECZENIE TLENEM

• TLEN

• Joseph Priestley

(1733 - -1804 ), angielski chemik, filozof, duchowny i pedagog; w 1774 odkrył tlen

• TLEN

• Stężenie tlenu we krwi = tlen związany z hemoglobiną + tlen rozpuszczony w osoczu

• Łączna objętość tlenu we krwi tętniczej
  i żylnej = 805 ml

• Ogólnoustrojowe zużycie tlenu na osobę dorosłą w spoczynku = 250 ml

• Utlenowanie organizmu określają: PaO2
  i SaO2

• TLEN

CAŁKOWITA ILOŚĆ TLENU WE KRWI WYSTARCZA DO PODTRZYMANIA METABOLIZMU TLENOWEGO 3 – 4 MINUT

• WSKAZANIA DO TLENOTERAPII

• Niewydolność oddechowa

• Niewydolność krążenia

• Zmniejszona ilość hemoglobiny

• Zaburzenia wymiany gazowej na poziomie komórkowym

• Ostre stany zagrożenia życia: nagłe zatrzymanie krążenia, wstrząs, zatrucia, zawał mięśnia sercowego, zator tętnicy płucnej

• WSKAZANIA DO TLENOTERAPII

NIEDOTLENIENIE

PaO2 mniejsze niż 70 mmHg

SaO2 mniejsze niż 85 %

• OBJAWY NIEDOTLENIENIA

• Sinica – (gdy stężenie odtlenowanej hemoglobiny wynosi co najmniej 5 g/dl)

• Duszność

• Niepokój, pobudzenie, lęk

• Utrata przytomności

• Kwasica metaboliczna

Podobnie jak świeca, która spala się znacznie szybciej w obecności tlenu niż w zwykłym pozbawionym flogistonu powietrzu, tak
i nasze życie przeminęłoby za szybko …w zbyt czystym powietrzu.

Joseph Priestley

• TOKSYCZNOŚĆ TLENU

• EKSPOZYCJA NA FiO2 WYŻSZE OD 0,6 DŁUŻEJ NIŻ 48 GODZIN

• EKSPOZYCJA NA FiO2 1,0 PRZEZ 8 – 24 GODZIN

• TOKSYCZNOŚĆ TLENU

KAŻDE FiO2 POWYŻEJ 0,21 MOŻE OZNACZAĆ EKSPOZYJĘ NA TOKSYCZNE DZIAŁANIE TLENU U PACJENTÓW ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII !

• POWIKŁANIA SUPLEMENTACJI TLENOWEJ

UKŁAD ODDECHOWY:

• Dysplazja oskrzelowo – płucna,

• Degeneracja nabłonka dróg oddechowych,

• Wentylacja czystym tlenem:

• Po 3 godz. – wysychanie błony śluzowej i upośledzenie czynności rzęsek (zaleganie śluzu i zmiany obturacyjne),

• Po 6 godz. objawy zapalenia tchawicy,

• Po 24 godz. zapadanie się pęcherzyków płucnych i niedodma,

• Po 36 godz. zmniejszenie podatności płuc – rozwija się obrzęk śródmiąższowy,

• Po 48 godz. – pęcherzykowy obrzęk płuc

• POWIKŁANIA SUPLEMENTACJI TLENOWEJ

• Mózg - rozwój kwasicy tkankowej (przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny i utrudniony transport C02), co sprzyja wystąpieniu drgawek
  i stanu padaczkowego.

• Układ krążenia - zmniejszenie rzutu systemowego i przepływu mózgowego (skurcz tętnic).

• Erytrocyty - utlenianie białek błony komórkowej
  i wystąpienie hemolizy.

• Gałki oczne - rozwój retinopatii wcześniaków
  w wyniku uszkodzenia siatkówki.

• ŹRÓDŁA TLENU MEDYCZNEGO

• Gniazda tlenowe sieci gazów medycznych szpitala:

tlen magazynowany w postaci ciekłej rozpręża się, zostaje doprowadzony pod ciśnieniem roboczym (ok. 4,5 atmosfery) do sieci gazów medycznych,

• ŹRÓDŁA TLENU MEDYCZNEGO

Butla tlenowa – przykład:

• Pojemność butli np. 2,7 l

• ciśnienie napełnienia: 20 MPa=200 barów

• ciśnienie robocze: 30 MPa

• wyposażenie w zawór do tlenu z gwintem

• kolor biały,

• Waga pustej butli 4,20kg,

• napełnianie 150 barów - 200 barów

• ŹRÓDŁA TLENU MEDYCZNEGO

• 10 MPa =100 barów

• 100 barów ~ 100 atm

• Reduktor
  z przepływomierzem

• OCENA CZASU, NA JAKI WYSTARCZY ZAPAS TLENU W BUTLI

Ciśnienie (bar) x pojemność (w litrach) = ilość tlenu

Ilość tlenu / Planowany przepływ (l/min) = czas (min)

• OCENA CZASU, NA JAKI WYSTARCZY ZAPAS TLENU W BUTLI

 
Standardowo butle napełnia się pod ciśnieniem 150atm (405 l O2) co wystarczy na:

27 min przy przepływie 15l/min.

16 min przy przepływie 25l/min.

• ŹRÓDŁA TLENU

• Koncentratory tlenowe:

przez sito jonowe wyłapują tlen z powietrza i nieprzerwanie dostarczają go w objętości 4-5 l/min. Do stosowania w domu chorego.

• PODSTAWOWE ZASADY BEZPIECZEŃSTWA W POBLIŻU ŹRÓDŁA TLENU

• Nie wolno używać otwartego ognia, pracować tłustymi rękoma, wełnianej odzieży, alkoholu.

• Podczas defibrylacji worek samorozprężalny z maską, odsunąć na odległość minimum 1 metra! Jeśli możliwe użyć elektrod samoprzylepnych.

• Po użyciu butli zamknąć w pierwszej kolejności zawór, następnie przepływomierz!

• Po użyciu i przed rozpoczęciem przechowywania skontrolować zamknięcie zaworu butli i przepływomierza oraz sprawdzić ilość tlenu w butli!

 
 

METODY TLENOTERAPII

• METODY TLENOTERAPII

TLENOTERAPIA BIERNA- tlen jest wdychany dzięki zachowanej wydolnej wentylacji chorego

• METODY TLENOTERAPII

TLENOTERAPIA CZYNNA - tlen wtłaczany jest do dróg oddechowych
i pęcherzyków płucnych przy pomocy oddechu wymuszonego (oddech zastępczy).

• METODY TLENOTERAPII BIERNEJ

• METODY NISKOPRZEPŁYWOWE

Przepływy tlenu poniżej wentylacji minutowej pacjenta; FiO2 zmienne

• METODY WYSOKOPRZEPŁYWOWE

Przepływy tlenu powyżej wentylacji minutowej pacjenta; zapewniają stałe FiO2

• METODY NISKOPRZEPŁYWOWE

• Cewniki donosowe (typu wąsy)

• Maski tlenowe proste

• Maski tlenowe częściowo zwrotne
  z workiem rezerwuarowym

• Cewniki donosowe (typu wąsy)

Stężenie tlenu zależy od:

• Szybkości przepływu tlenu

• Pojemności wdechowej pacjenta

• Częstości oddechu

• Objętości nosogardła

• Cewniki donosowe (typu wąsy)

ZALETY:

• Niski koszt

• Dobra tolerancja

• Proste w użyciu

• Brak konieczności przerywania tlenoterapii w czasie jedzenia i mówienia

WADY:

• Wysuszanie błony śluzowej nosa

• Zmienność FiO2 w zależności od zmian oddechowych chorego – zwiększenie objętości oddechowej powoduje obniżenie FiO2

• Cewniki donosowe (typu wąsy)

Stężenie dostarczanego tlenu waha się w granicach 24 - 44% (wzrost przepływu tlenu o 1l/min podnosi stężenie tlenu

o 3-4%)

• Maski tlenowe proste

• FiO2 przy przepływie
  5-10 l/min wynosi
  0,4 – 0,6 w zależności od częstości oddechów i objętości wdechowej pacjenta.

• przepływ co najmniej
  5 l/min zapobiega zwrotnemu wdychaniu CO2 .

• Maski tlenowe częściowo zwrotne
  z workiem rezerwuarowym

• przy przepływie
  10 - 15 l/min
  FiO2 = 0,7 – 0,8

• METODY WYSOKOPRZEPŁYWOWE

• Maski tlenowe bezzwrotne
  z workiem rezerwuarowym,

• Maski Venturiego,

• Maski tlenowe bezzwrotne
  z workiem rezerwuarowym,

• Umożliwiają zapewnienie stałego FiO2

• Aby uzyskać
  FiO2 = 0,8 - 1,0 przepływ tlenu musi przekraczać pojemność minutową pacjenta

• Maski Venturiego,

• dostarcza tlen w ściśle określonym stężeniu niezależnie od sposobu oddychania pacjenta

• przy przepływie
  2 - 15 l/min stężenie tlenu 24 - 60% zależnie od zastosowanego reduktora.

• INNE METODY

• Tlenoterapia w inkubatorze

• Budki tlenowe

• Tlenoterapia przez tracheostomię

• WOREK SAMOROZPRĘŻALNY

• WOREK SAMOROZPRĘŻALNY

MONITOROWANIE UTLENOWANIA ORGANIZMU

• Gazometria krwi tętniczej

• pH 7,35 - 7,45

• PaCO2 35-45 mm Hg

• PaO2 co najmniej 70 mm Hg

• Gazometria arterializowanej krwi włośniczkowej

• pH 7,3 - 7,35

• PaCO2 40-45 mm Hg

• PaO2 co najmniej 40-60 mm Hg

• Gazometria żylna

• pH 7,25 - 7,3

• PaCO2 45 – 50 mm Hg

• PaO2 co najmniej 35 – 45 mm Hg

• Pulsoksymetria

• NORMA: 95 – 98%

• pozwala zmierzyć procent wysycenia hemoglobiny tlenem (SpO2) w naczyniach kapilarnych w oparciu o:

• obecność pulsującego przepływu krwi
  w naczyniach

• różne spektra absorpcyjne Hb utlenowanej (oksyhemoglobiny) i Hb odtlenowanej (deoksyhemoglobiny).

• ZALETY PULSOKSYMETRII:

• metoda nieinwazyjna

• ogranicza konieczność wykonywania badań gazometrycznych

• metoda łatwa w użyciu, nie wymaga przygotowywania pacjenta ani specjalnego przygotowywania sprzętu

• szybkim zmianom stanu pacjenta odpowiada bardzo szybka zmiana wyświetlanych na monitorze parametrów

• możliwość ciągłego monitorowania

• możliwość obserwacji trendów w czasie

• TECHNIKA POMIARU

• Wybrać odpowiedni czujnik pulsoksymetru

• Wybrać miejsce założenia czujnika

• sprawdzić obecność tętna

• unikać zakładania na tę samą kończynę czujnika pulsoksymetru i mankietu do mierzenia ciśnienia krwi

• TECHNIKA POMIARU

• Założyć czujnik na wybrane miejsce:

• fotodetektor powinien się znajdować naprzeciwko diody emitującej światło czerwone

• umocować czujnik (opaską lub taśmą)

• w przypadku stosowania fototerapii lub lamp zabiegowych dodatkowo osłonić czujnik nieprzejrzystym materiałem

• Podłączyć czujnik do pulsoksymetru i włączyć urządzenie.

• TECHNIKA POMIARU

• ustawić granice alarmów:
  - górny 95-97%
  - dolny 87-90%

• Obserwować wskazania pulsoksymetru co najmniej przez 30 sekund i zanotować wartość po odczytaniu stabilnego zapisu.

• Co kilka godzin sprawdzać miejsce, w którym założony jest czujnik (odparzenie, ucisk opaski).

• Wynik niezgodny z oczekiwaniem lub rozpoznaniem/podejrzeniem klinicznym wymaga weryfikacji w pełnym badaniu gazometrycznym

• OGRANICZENIA STOSOWANIA PULSOKSYMETRII

• methemoglobina (HbMet), hemoglobina tlenkowęglowa (HbCO), hemoglobina płodowa (HbF) - standardowe pulsoksymetry odczytują te wartości łącznie i nie dają informacji o faktycznym niedotlenieniu.

• OGRANICZENIA STOSOWANIA PULSOKSYMETRII

• sinica i prawidłowe wysycenie hemoglobiny oraz podejrzenie zatrucia tlenkiem węgla i azotynami - konieczne jest wykonanie gazometrii

• OGRANICZENIA STOSOWANIA PULSOKSYMETRII

• Zmniejszona perfuzja obwodowa tkanek (zmniejszenie rzutu serca, hipotermia, obkurczenie łożyska naczyniowego, podawanie presorów (dopaminy),

• obrzęki

• Niedokrwistość

• OGRANICZENIA STOSOWANIA PULSOKSYMETRII

• częste i energiczne ruchy kończyn

• zawyżenie pomiaru u dzieci z zespołem brązowego dziecka po fototerapii lub przy ciemnej pigmentacji skóry.

• zafałszowanie pomiaru może także powodować ciemny lakier na paznokciach (czarny, niebieski, zielony). Lakier koloru czerwonego lub purpurowego oraz sztuczne paznokcie akrylowe nie wpływają na wynik pomiaru SpO2.

• OGRANICZENIA STOSOWANIA PULSOKSYMETRII

• Barwniki podane dożylnie, np. stosowany w methemoglobinemii błękit metylenowy mogą być przyczyną fałszywie małych wskazań pulsoksymetru

• Pomiar utrudniają intensywne źródła światła (np. lampy do fototerapii, oświetlenie sali zabiegowej) - na czujniki pulsoksymetru należy nakładać nieprzejrzyste opaski.

• Czujniki umieszczone na palcu dają odpowiedź w ciągu 20-30 sekund, stąd zarówno zmniejszenie utlenowania, jak i jego zwiększenie, zostają zauważone z opóźnieniem.

POSTĘPOWANIE ZE SPRZĘTEM
DO TLENOTERAPII

• POSTĘPOWANIE ZE SPRZĘTEM
  DO TLENOTERAPII

CELE:

• Zapobieganie zakażeniom układu oddechowego u pacjentów

• Zapobieganie zakażeniom szpitalnym

• POSTĘPOWANIE ZE SPRZĘTEM
  DO TLENOTERAPII - ZASADY

• Umyć i zdezynfekować higienicznie ręce

• Czystymi rękoma rozpakować nowy (jednorazowy) zestaw; powinien być wykorzystywany najkrócej jak się da

• Cewniki, maski tlenowe, maski do nebulizacji wymieniać przynajmniej raz na dobę u pacjentów z zakażeniami układu oddechowego

• Po zakończeniu tlenoterapii używany sprzęt jednorazowy wyrzucić do czerwonego worka

• POSTĘPOWANIE ZE SPRZĘTEM
  DO TLENOTERAPII – ZASADY c.d.

• Nawilżanie tlenu

1.Gotowe pojemniki:

• specjalnie uzdatniona, aseptycznie pakowana woda,

• można używać przez 35 dni,

• można przewieszać do kolejnych łóżek
  i pacjentów

• POSTĘPOWANIE ZE SPRZĘTEM
  DO TLENOTERAPII – ZASADY c.d.

• Nawilżanie tlenu

2. Pojemniki wielorazowego użycia:

• Nie wolno używać butelek tylko zdezynfekowanych!

• Do sterylnej butelki należy wlewać sterylną wodę do wstrzyknięć!

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ