Ćwiczenie 1, 2. Stan Jamy Ustnej Miarą Skuteczności funkcjonowania Systemu Opieki Zdrowotnej

Pozamedyczne uwarunkowania stanu zdrowia jamy ustnej.

Podstawowe wskaźniki ilościowe stosowane do pomiaru stanu zdrowotnego jamy ustnej.

1. PUWZ/puwz lub DMFT/dmft- określa liczbę zębów odpowiednio stałych/mlecznych dotkniętych próchnicą, usuniętych z powodu próchnicy i wypełnionych. Sumaryczna wartość określa zapadalność na próchnicę- intensywność próchnicy. Wskaźnik ten w praktyce sprawia problemy- u dzieci brak zębów mlecznych może wystąpić nie z powodu próchnicy, a wskutek naturalnej eksfoliacji, u dorosłych wskutek urazów, chorób przyzębia brak zębów stałych- obliczenie wskaźnika po ominięciu tych przypadków.

2. PUWP/puwp- odnosi się do liczby powierzchni zębów dotkniętych próchnicą (zaawansowanie procesu próchnicowego wskazuje na wielkość potrzeb)

3. Wskaźnik efektywnego leczenia W/P+W- wykorzystywany do oceny np. pracy konkretnego dentysty, mówi jaki procent zębów zaatakowanych próchnicą został poprawnie wyleczony; mogą służyć do analizy porównawczej systemów opieki zdrowotnych poszczególnych krajów; wartość wskaźnika efektywnego leczenia jest większy u kobiet niż u mężczyzn; wyższy u osób ze środowiska miejskiego (wskaźnik w wieku 35-44 lata: duże miasta- 0,37; małe miasta- 0,27; wsie-0,12); zależny jest również od czynników ekonomicznych: w krajach rozwiniętych wartość wskaźnika około 0,8.

4. Wskaźnik ekstrakcji (U/W, u/w)- może świadczyć o źle przeprowadzonym leczeniu endodontycznym lub wskazywać na negatywne wzorce zachowań jednostki lub populacji odnośnie troski o uzębienie.

5. Wskaźnik próchnicy wtórnej (P/P_w)- ocena pracy lekarza

6. Istotny wskaźnik próchnicy (SIC)- określa średnią wartość PUWZ/puwz dla 1/3 osób z największą intensywnością próchnicy spośród grupy badanej

7. Inne wskaźniki: PI- wskaźnik przyzębia, CI- wskaźnik kamienia nazębnego, CPITN- potrzeby wymagane w zakresie przyzębia, DAI- wskaźnik estetyczny

Badania epidemiologiczne odnoszące się do zapadalności na próchnicę zębów.

Losowo wybrane osoby ( badania przeprowadzane co 2-5 lat) w określonych grupach wiekowych- 6,12,18,35-44,65-74 lat. Standardy wiekowe wynikają w głównej mierze z fizjologicznego rozwoju układu stomatognatycznego i uwarunkowań organizacyjnych (np. przejście na emeryturę osób starszych). Przedziały dotyczące dzieci pokrywają się z wiekiem, w którym przestają uczęszczać odpowiednio do przedszkola (6), szkoły podstawowej (12), szkoły średniej (18). Taki podział umożliwia ocenę danego podsystemu opieki dentystycznej.

Dynamikę próchnicy dla danej grupy określa wskaźnik PUWZ/puwz

W Polsce, badania epidemiologiczne wskazują, a) 6 lat : 5 zębów dotkniętych próchnicą, 14% wolnych od próchnicy, frekwencja 86,9% (tabela 1 i 1*) b) 12 lat ok. 3 zębów dotkniętych próchnicą (tabela 2)- obserwujemy wolne obniżanie się intensywności próchnicy, c) 18 lat: 7,6 zębów zaatakowanych próchnicą (też wolna tendencja spadkowa), około 38% ma usunięty z powodu próchnicy co najmniej 1 ząb stały, SIC=12,3 d) 35-44: brak 10 zębów, wskaźnik leczenia próchnicy: duże miasta- 0,37; małe miasta- 0,27; wsie-0,12; bezzębie u 1,6% populacji (2,8% w środowisku wiejskim i 0,3% w środowisku miejskim) e) 65-74 lat: ważnym elementem jest tzw. utrzymanie funkcji żucia, stwierdza się ją przy kontakcie zwarciowym co najmniej 20 zębów przeciwstawnych (naturalnych lub sztucznych)- funkcja żucia zachowana u 70,1% populacji; dodatkowym elementem jest również średnia liczba zachowanych zębów naturalnych: 4,9 zęba w populacji polskiej (kraje rozwinięte ok. 15 zachowanych zębów).

Tabela 1

Tabela 1*

Tabela 2

Uwarunkowania powstawania i przebiegu próchnicy (pola Lalonda)

Zapadalność i przebieg próchnicy (stan zdrowia) w ok. 80% determinowane jest przez czynniki pozamedyczne (styl życia + uwarunkowania środowiskowe). Styl życia (50 proc.) ma największy wpływ na zdrowie, na który składają się takie elementy: aktywność fizyczna, sposób odżywiania się, umiejętności radzenia sobie ze stresem, stosowanie używek – nikotyna, alkohol, środki psychoaktywne, zachowania seksualne+ wzorce zachowań w odniesieniu do narządu żucia. Środowisko (30 proc.)- społeczne, polityczne, ekonomiczne (~30 PLN na opiekę dentystyczną na osobę na rok w Polsce; kraje rozwinięte ok. 10-15% z 2800 USD; granice ubóstwa ekonomicznego w Polsce: 17% (co szósty) żyje na granicy ubóstwa, 7% żyje poniżej minimum egzystencji- 260 zł.), naturalne (korzystny wpływ mają przede wszystkim czyste powietrze, woda i poziom fluoru w wodzie; negatywne oddziaływania środowiska na zdrowie wynika w znacznym stopniu z degradacji środowiska naturalnego, promieniowania jonizującego, hałasu, szkodliwych substancji chemicznych oraz czynników biologicznych). Czynniki genetyczne stanowią 10%, podobnie jak wpływ systemu opieki zdrowotnej, jego struktury, organizacji, funkcjonowania, czy też dostępności do świadczeń medycznych i ich jakości.

Skuteczność (definicja) – stopień osiągalności celu (zdrowotnego)

Cele zdrowotne – WHO 2000r.

1. 50% 6-letnich dzieci wolnych od próchnicy

2. wartość wskaźnika PUW nie większa niż 3 w grupie 12 letnich dzieci.

3. 85% 18-latków winno posiadać własne pełne uzębienie

4. Redukcja o 50% bezzębia w grupie 35-44 lata.

5. Redukcja o 25% bezzębia w grupie 65-74 lata

Cele zdrowotne na rok 2010 (kariologia)

1. 80% 6-letnich dzieci powinno być wolnych od próchnicy

2. W grupie dzieci 12 letnich wartość wskaźnika PUWZ powinna być ≤1

3. 100% młodzieży 18-letniej powinno posiadać pełne uzębienie

Kanony zapewniające skuteczność systemu (np. w krajach rozwiniętych)

1. Regularne chodzenie do dentysty (recalls, kary nakładane na podatników w wyniku unikania wizyt stomatologicznych)

2. Fluor

3. Higiena (szczotkowanie +nitka dentystyczna), odpowiednia dieta

4. Racjonalna polityka zdrowotna

a) dwusektorowość; sektor publiczny- zajmujący się działalności profilaktyczną i prywatny- system naprawczy;

b) programy stomatologiczne

cechy programu: ogólnokrajowy, longituidalny, obligatoryjny, budżet, metodyka, instytucja odpowiedzialna za realizację;

Programy można podzielić na:

- bierne: fluorkowanie wody pitnej, suplemenatcja związkami fluoru produktów spożywczych, podawanie fluoru metodami egzogennymi i endogennymi, pełna dostępność past, urządzeń do utrzymywania higieny jamy ustnej,

- behawioralne: programy edukacyjne (public dentistry), programy motywacyjne (system ubezpieczeń zawodowych, systemy motywacyjne dla stomatologów), stomatologiczne grupy specjalnej troski

FLUOR- może być podawany drogą endogenną lub egzogenną

Fluoryzacja endogenna- dostarczanie z zewnątrz w optymalnej ilości; źródłem fluoru może być woda pitna, fluorkowanie produktów spożywczych (sól spożywcza, mleko) lub tabletki.

1. Fluorkowanie wody pitnej- optymalna zawartość fluoru w wodzie pitnej 0,5-0,8 mgF/l; obecnie w Polsce ze względów ekonomicznych i technicznych wody się nie fluorkuje

2. Fluorkowanie produktów spożywczych- sól kuchenna 250-350 mgF/kg soli, mleko: 1-2 mgF/l; cukier 10mgNaF/kg; woda mineralna 1-1,2 mgF/l; pieczywo 1-1,2 mgF/kg

3. Fluorkowanie tabletkowe- ze względu na ostatni wzrost fluorozy u dzieci WHO sugeruje ograniczenie jej stosowania jako metody powszechnej; *głównym wskazaniem jest duża frekwencja i intensywność próchnicy oraz zawartość fluoru w wodzie poniżej 0,3ppm, powyżej o,3ppm nie należy stosować dodatkowej fluoryzacji

Zalecane dzienne dawki suplementacji fluorkowej*

	Stężenie fluoru (ppm)
Wiek	Poniżej 0,3
6 m-cy- 3 lata	0,25 mg
3- 6 lat	0,5 mg
Ponad 6 lat	1mg

Fluoryzacja egzogenna (kontaktowa)- bezpośredni kontakt szkliwa ze środkami zawierającymi fluor (płukanki, pasty do zębów, żele, lakiery); płukanki: do codziennego użytku: roztwory 0,05% NaF w 10 ml jednorazowo, jeden raz na dwa tygodnie 0,2% NaF, żele 2% NaF, lakiery 5% NaF, pasty zawierające fluor (525-1450ppm), pasta profilaktyczna po uzgodnieniu z lekarzem nawet do 5000 ppm. Większość stosowanych obecnie preparatów zawiera :

• fluorek sodu (NaF)

• monofluorofosforan sodu (MFP)

• aminofluorek (organiczny związek fluoru)

Toksykologia fluoru: jest pierwiastkiem o małym zakresie dawki terapeutycznej (łatwo przedawkować). Nadmiar fluoru prowadzi do zahamowania aktywności wielu układów enzymatycznych (m.in. fosfataz i esteraz) wskutek łączenia się z Ca, Mg, Fe, Zn i Cu. Ponadto hamuje przemianę węglowodanów w cyklu Krebsa oraz pobieranie jodu i syntezę tyroksyny. Oznaki fluorozy: szkliwo plamkowe ( intensywność zmian zależy od ilości pobranego fluoru, czasu ekspozycji oraz od czynników indywidualnych tj: masa ciała)

Dawka letalna

• Dorośli – 15 mg/kg masy ciała

• Dzieci – 5 mg/kg masy ciała

Dawka subletalna

• 1mg/kg masy ciała (efekty toksyczne u dzieci)

Objawy zatrucia ostrego (występują po około 1 godzinie od spożycia). Są to:

- nudności

- bóle brzucha

- wymioty

- wzmożone ślinienie, łzawienie, pocenie

- bóle głowy

- biegunka

- osłabienie

Pierwsza pomoc: Należy jak najszybciej podać duże ilości mleka i wywołać wymioty. Trzeba natychmiast zawiadomić szpital i przywieźć pacjenta w celu płukania żołądka. W razie opóźnienia trzeba podać dożylnie glukonian wapnia i środek wymiotny. Prędkość działania jest bardzo ważna, gdyż fluor szybko się absorbuje.

Dzienna dawka fluoru

Najwięcej fluoru pochłanianego w ciągu dnia pochodzi z wody (75%), ryby, mięso; zboże i produkty zbożowe, herbata czarna.

Fluor w Łodzi: ,, Fluor – sprawa polska”

,,Fluor występuje w naszej wodzie pitnej, jednak możemy spać spokojnie. W naszym kraju nie stosuje sie fluoryzacji od ok. 15 lat i fluor w „kranówce” występuje tam całkowicie „naturalnie”. Z informacji, jakich udzielił Główny Inspektorat Sanitarny w Warszawie średni poziom fluorków w wodzie pitnej w Polsce waha się od ok 0,2-0,5 mg/l. np. we Wrocławiu czy Łodzi wynosi ok 0,12 – 0,3 mg/l. Istnieją jednak regiony Polski, gdzie to stężenie wynosi wiele ponad normę (wg. norm Polskich i unijnych najwyższa dopuszczalna zawartość to 1,5 mg/l)”

Pozytywne zjawiska (społeczne, ekonomiczne, organizacyjne i kulturowe)

1. Wysoka dostępność (nieco mniejsza osiągalność) pełnej gamy środków do utrzymania higieny jamy ustnej.

2. Wysoki poziom (ilościowy i jakościowy) zasobów kadrowych

- 21000 lekarzy dentystów prowadzi indywidualne, grupowe praktyki

5,6 lek. dent. / 10000 (sektor prywatny)

0,6 lek. dent. / 10000 (sektor publiczny)

3. Systematycznie poprawiają się zachowania zdrowotne

- ponad 65% 12-latków czyści zęby co najmniej 2 razy dziennie

- spada liczba mężczyzn palących papierosy

- coraz więcej spożywamy produktów zawierających kwasy wielonienasycone

- zmienił się styl picia alkoholu na prozachodni (11 litrów spirytusu na osobę / rok)

4. Utrwaliły się w minionych 18 latach bardzo pozytywne zjawiska ogólno zdrowotne

- wydłużyła się średnia długości trwania życia polaków o ponad 3 lata

- umieralność niemowląt została zredukowana do 7 promili (7 na 1.000)

- spadła zapadalność na gruźlicę, wzrost zapadalności na HIV/AIDS

5. Od kilkunastu lat utrzymuje się bardzo wysoki poziom rozwoju gospodarczego, społecznego i kulturowego

- coroczny wzrost PKB > 5% (ponad 60% rodzin z przyczyn ekonomicznych nie wchodzi do gabinetu)

- redukcja bezrobocia z 19% do 9%

- wydłużają się lata solaryzacji (kontynuacja nauki w szkołach wyższych- duży procent)

6. Pozytywnie zmienia się styl życia Polaków

- zdrowie w tym stan zdrowotny uzębienia jest coraz silniej postrzegane jako konkretne dobro

7. Dochodzi do głosu wiele terenowych instytucji pozarządowych mogących zaangażować się w problematykę stomatologiczną

8. W narodowym programie zdrowia na lata 2006-2012 znalazł się cel operacyjny – intensywniejsze zapobieganie próchnicy u dzieci i młodzieży.

Negatywne zjawiska

1. 60% rodzin nie korzysta z sektora prywatnego

2. Bardzo niskie nakłady na system ochrony zdrowia i podsystem opieki dentystycznej – 30zł na osobę na rok

3. Kraje wzbudzone gospodarczo i rozwijające się na ochronę zdrowia 3-6% PKB, a kraje rozwinięte 8-14,5 %

4. Od kilkunastu lat następuje systematyczna drastyczna redukcja publicznego sektora dentystycznego

- 0,6 lek. dent. / 10000 ludności

5. Bardzo mała (śladowa) ranga ważności problematyki stomatologicznej na tle obecnych priorytetów zdrowotnych (choroby sercowo – naczyniowe 47%, nowotwory 28%, wypadki i urazy itd.)

6.Polskie dzieci i młodzież nie są traktowane jako grupa szczególnej troski – ponieważ jest brak:

- normy minimalnego nasycenia lek. dent. w sektorze publicznym (_ (?) / lek. dent. / 1000 dzieci)

- refundacji za koszty leczenia w sektorze prywatnym

- wydzielonych dni/godzin przyjęć tylko dzieci w sektorze publicznym

- okresowych badań stomatologicznych

- normy maksymalnego czasu oczekiwania dziecka na pierwszą wizytę

7. W Polsce nie ma na szczeblu centralnym instytucji sterującej podsystemem opieki dentystycznej

8. Brak w Polsce podspecjalizacji „public heath dentistry”

9. Nie ma stomatologicznych programów profilaktycznych – nie mylić z akcjami

10. Brak jakiegokolwiek mechanizmu – poza etycznym – motywującego lek. dent. do działań profilaktycznych (tylko 10-18% dentystów jest aktywnych)

11. Nie ma ogólno zdrowotnego programu edukacyjnego na poziomie klas 0-3

12. Relatywnie niski poziom świadomości stomatologicznej