Dermatologia

Wykład 6

Podstawy kriochirurgii w chorobach skóry

Laseroterapia

Terapia fotodynamiczna

Dr A. Lis-Święty

25.11.2010

Podstawy kriochirurgii w chorobach skóry

KRIOTERAPIA – reakcja odczynu zapalnego

KRIOCHIRURGIA – całkowita destrukcja tkanki w wyniku ciężkiego urazu kriogenicznego

1. Ciekły azot (-195,6  C)

2. Podtlenek azotu (-88,7 C)

3. Zestalony dwutlenek węgla (-78,9 C)

4. Chlorek dimetylu, propan (-24 C, -42 C)

5. Chlorodifluorometan (-40,8 C)

Dwa ostatnie używane do biostymulacji i znieczulenia.

CIEKŁY AZOT

• Kriogen z wyboru

• Osiąga najwyższą temperaturę mrożenia

• Najbardziej uniwersalny i skuteczny w leczeniu nowotworów

• Powoduje przejście wody śród- i zewnątrzkomórkowej w stan stały

• Powstające kryształy uszkadzają organelle

• Hipertoniczne środowisko wnętrza komórki powoduje przechodzenie jej składowych poza błonę komórkową

• Dochodzi do szybkiego przechodzenia elektrolitów i zmian w białkach i enzymach oraz do zahamowania syntezy DNA

• Staza naczyniowa – zamrażanie powoduje początkowo zwężenie a potem rozszerzenie naczyń

• Zwiększa się przepuszczalność kapilarów, powstają skrzepy, ściana naczyniowa pęka – dochodzi do zahamowania krążenia krwi, niedotlenienia i obumierania mrożonych komórek i tkanek

• Im szybszy spadek temperatury, tym większy efekt letalny komórek

• Powolne rozmrażanie powoduje rekrystalizację wewnątrzkomórkową – agregacje mniejszych kryształów w większe bryły

• Im lepsze ukrwienie tkanki, tym szybsze rozmrażanie

• Przy słabym ukrwieniu rozmrażanie jest wolne – zachodzi rekrystalizacja

• Przy zmianach nowotworowych należy zamrozić tyle tkanki, ile należałoby wyciąć chirurgicznie z marginesem zdrowej tkanki

METODY KRIOCHIRURGII

1. Metoda kontaktowa – krioaplikatory zamknięte

2. Metoda natryskowa

• Open spray method (osłony w kształcie walców)

• Closed spray method (osłony tworzą zamknięte komory)

1. Zamrożenie przy pomocy tamponów

WSKAZANIA DO KRIOCHIRURGII W DERMATOLOGII

• Zmiany nowotworowe

  • Stany przedrakowe i rozrosty łagodne

  • Rak podstawnokomórkowy i kolczystokomórkowy do 1 cm

  • Mięsak Kaposiego

• Zmiany przednowotworowe

  • Zmiany wirusowe

  • Zmiany naczyniowe

  • Zmiany barwnikowe

  • Inne

Stany przedrakowe i rozrosty łagodne

• Rogowacenie słoneczne

• Leukoplakia

• Brodawki łojotokowe

• Gruczolaki

• Włókniaki

• Choroba Bowena

• Erytroplazja Queyrata

Rak podstawnokomórkowy

• Wyraźne granice (powierzchowny, guzkowy, wrzodziejący)

• Zmiany mnogie – można jednoczasowo

• Średnica do 2 cm

• Względne przeciwwskazania:

  • Średnica powyżej 2 cm

  • Nawroty po innych metodach leczenia

  • Miejsce o wysokim ryzyku nawrotu (fałd nosowo-wargowy, przedni skrawek małżowiny usznej, okolica zamałżowinowa)

  • Guzy kończyn dolnych (gł. stopy i goleni)

  • Naciekanie chrząstki i okostnej

  • Nabłoniaki twardzino podobne

TECHNIKA ZABIEGU W RAKACH SKÓRY

• 2 cykle mrożenia z przerwą na pełne rozmrożenie

• Szybkie mrożenie i powolne tajenie

• Natychmiastowe powtórzenie cyklu

• Technikę zabiegu uzależnia się od postaci klinicznej guza

• Guzy wyniosłe ściąć pętlą lub nożem do elektrokoagulacji i zamrozić podstawę guza

• Krioaplikator powinien przylegać do powierzchni zmiany

• Siłę nacisku różnicować ze względu na rodzaj wykwitu

• W leczeniu raka kolczystokomórkowego należy używać tylko krioaplikatorów kontaktowych tak, aby przykrywały margines 0,5 cm zdrowej tkanki

SZCZEGÓLNE WŁASNOŚCI KRIOCHIRURGII

• Działanie przeciwbólowe i znieczulające

• Brak krwawienia podczas zabiegu

• Wytworzenie wału ziarniny – unieruchomienie komórek nowotworowych w mrożonym obszarze

• Metoda przy przeciwwskazaniach do leczenia chirurgicznego lub przy braku zgody pacjenta

• Bezpieczna przy stosowaniu antykoagulantów

• Bezpieczna we wszystkich grupach wiekowych

ZALETY

• Ekonomiczna

• Brak bezpośrednich przeciwwskazań

• Bardzo dobre efekty kosmetyczne

• Możliwość wielokrotnego leczenia wielu ognisk

• Możliwość leczenia wznów po innych metodach

WADY

• Długi okres gojenia

• Masywny obrzęk po zabiegu

Powikłania bezpośrednie

• Ból

• Krwawienie

• Obrzęk

• Odczyn pęcherzowy

• Zakażenie

• Gorączka

• Insulfacja gazu do tkanki podskórnej

Powikłania wczesne

• Rozrost prosaków

• Przebarwienie

• Blizny przerosłe

• Uszkodzenie nerwów

• Ziarniniak naczyniowy

• Przerost rzekomo nowotworowy

Powikłania trwałe

• Odbarwienie

• Blizna zanikowa

• Wyłysienie

• Ubytek chrząstki

• ściągająca blizna

• ectropion

• głęboka martwica

PRZECIWWSKAZANIA

• pokrzywka z zimna

• rumień z zimna

• zapalenie tkanki podskórnej z zimna

• piodermia zgorzelinowa

• choroby tkanki łącznej i autoimmunologiczne, cukrzyca

• szpiczak mnogi

• immunosupresja, dializa

• trombocytopenia

• agammaglobulinemia

Laseroterapia

• zjawisko emisji wymuszonej – wzmocnienie światła poprzez stymulowanie emisji promieniowania

• charakterystyka światła laserowego

  • wysoka energia

  • spójność

  • polaryzacja

  • monochromazja

  • możliwość dostarczenia wysokiej energii w obręb małych powierzchni

• podział laserów wg mocy

  • miękkie do 5 mW

  • średnie 5-500 mW

  • twarde od 500 mW

• podział laserów wg stanu skupienia ośrodka aktywnego

  • stałe (rubinowy, NdYAG)

  • cieczowe (barwnikowy)

  • gazowe (argonowy, helowo-neonowy)

  • półprzewodnikowe

• podział laserów wg emisji energii

  • ciągłe

  • pseudociągłe

  • pulsacyjne

    • krótkie pulsy – nsek.

    • Długie pulsy – usek.

• Podział laserów wg długości fali

  • UV

  • Widzialne

  • Podczerwone

• Oddziaływanie światła laserowego na tkankę zależy od

  • Parametrów światła lasera (moc, długość fali, czas naświetlania)

  • Właściwości naświetlanego obiektu (współczynnik absorpcji i rozpraszania, gęstość ośrodka, ciepło właściwe, współczynnik przewodnictwa cieplnego)

• Penetracja tkanek przez światło laserowe

  • Bezpośrednia wprost proporcjonalna zależność między długością fali a głębokością penetracji

• Mechanizmy oddziaływania

  • Fototermiczne

  • Fotochemiczne

  • Fotojonizacyjne

• Efektem działania jest biostymulacja lub uszkodzenie cieplne

• Siłę działania warunkuje głównie gęstość energii (moc na jednostkę powierzchni)

• Biostymulacja laserowa

  • Gdy efekt biostymulujący przewyższa uszkodzenie cieplne

  • Efekt biochemiczny – zmiana orientacji przestrzennej cząsteczek organicznych pod wpływem drgań fali świetlnej (wzrost aktywności enzymów)

  • Efekt termiczny – wzrost energii kinetycznej cząsteczek (wzrost przepuszczalności błon)

Wpływ wzrostu temperatury na tkankę

Faza	Temperatura ( C)	Reakcja tkanki	Obserwacja
1	45-50	Wzrost temperatury	-
2	50-60	Denaturacja białek	Bielenie
3	90-100	Parowanie wody	Kurczenie
4	100-150	Zwęglenie tkanek	Osmolenie
5	>175	Całkowite odparowanie	Smuga dymu, redukcja objętości

• Działanie chirurgiczne lasera

  • Koagulacja – denaturacja tkanek

  • Odparowanie – wrzenie wody komórkowej i zniszczenie elementów komórki

  • Cięcie – cienkie usuwanie tkanki poprzez jej odparowanie

• Uszkodzenie cieplne

  • Selektywne – fototermoliza – absorpcja promieniowania laserowego przez specyficzne chromofory (oksyhemoglobina, hemoglobina, melanina), zmiana energii świetlnej na cieplną

  • Nieselektywne – działanie chirurgiczne

• Oddziaływanie światła laserowego na skórę

  • Absorpcja światła laserowego przez hemoglobinę – selektywne uszkodzenie naczyń

  • Absorpcja światła laserowego przez melaninę – selektywne usuwanie przebarwień

• Wskazania do laseroterapii w dermatologii

  • Biostymulacja

    • Owrzodzenia podudzi

    • Opryszczka, półpasiec

    • Objaw Raynaud

    • Łysienie plackowate

    • Sklerodermia

    • Blizny, keloidy

  • Selektywna fototermoliza

    • Zmiany naczyniowe i barwnikowe

    • Tatuaże

    • Depilacja

  • Działanie chirurgiczne

    • Onkologia

    • Brodawki

    • Kępki żółte

    • Cysty

    • Zmarszczki

• Usuwanie zmarszczek – resurfacing

  • Laser CO2

  • Gojenie przebiega z wysiękiem i krwawieniem

  • Ryzyko infekcji

• Fotoodmładzanie – nieablacyjny remodeling skóry

• Wskazania onkologiczne

  • Łagodne guzy przydatków

    • Syringoma

    • Adenoma sebaceum

    • Rhinophyma

    • Trichoepithelioma

    • Tricholemmoma

  • Stany przedrakowe i raki skóry

    • Keratosis senilis

    • Leukoplakia

    • Actinic cheilitis

    • Ca. basocellulare

    • Ca. spinocellulare

    • Morbus Bowen

  • Inne – sarkoma Kaposi

• Zalety laseroterapii w dermatoonkologii

  • Możliwość leczenia licznych ognisk

  • U osób nie wyrażających zgody na leczenie chirurgiczne

  • Bezpieczne u osób z rozrusznikami i leczonych antykoagulacyjnie

  • Leczenie zmian na śluzówkach jamy ustnej i narządów moczowo-płciowych

  • Leczenie paliatywne

• Ograniczenia

  • Leczenie niestandardowe

  • Leczenie powierzchownych i płytkich zmian

  • Usuwanie wraz z 5-10 mm marginesem zdrowej tkanki

  • Znieczulenie miejscowe

  • Długie kojenie (do 8 tygodni)

  • Częste przerosłe blizny

• Objawy uboczne laseroterapii

  • Przejściowy rumień i obrzęk

  • Przejściowy ból i pieczenie

  • Odczyn pęcherzowy

  • Strupy

  • Infekcje

  • Przebarwienia i odbarwienia

  • Bliznowacenie

Terapia fotodynamiczna (PDT)

• Podanie substancji fotouczulającej + selektywne naświetlanie zmian światłem widzialnym

• Reakcje fotochemiczne w PDT

  • Fotoaktywacja wewnątrzkomórkowa fotouczulaczy

  • Fluorescencja (lampa Wooda)

  • Efekt fotodynamiczny

• Interakcje wzbudzonej cząstki leku z innymi cząstkami

• Reakcja fotooksydacyjna typu I – tworzenie wolnych rodników i nadtlenków

• Reakcja fotooksydacyjna typu II – tworzenie tlenu singletowego

• Mechanizm

  • Bezpośrednie działanie letalne na komórkę

  • Uszkodzenie naczyń

  • Stan zapalny

  • Wzmożenie odpowiedzi immunologicznej – obniżenie ryzyka przerzutów

• Mechanizm działania na poziomie komórkowym

  • Uszkodzenie struktur błonowych i mitochondriów

  • Mało znaczące uszkodzenie DNA – brak działania kancero- i mutagennego

  • Wzbudzenie apoptozy lub nekrozy

  • Efekt immunologiczny – działanie na białka błonowe

• Fotouczulacze

  • Hematoporfiryny i pochodne

  • Kwas deltaaminolewulinowy i jego ester metylowy

  • Porfiny i ftalocjaniny

  • Pochodne chlorowcowe

  • Teksafiryny

  • Porficeny

  • Inne

• Źródła światła

  • Konwencjonalne – świetlówki, lampy łukowe, diody

  • Laser

• Wskazania dermatoonkologiczne

  • Zmiany przedrakowe

  • Raki

  • Mięsak Kaposiego

  • Ziarniniak grzybiasty

  • Przerzuty do skóry

• ALA-PDT w raku podstawnokomórkowym

  • Wynik leczenia ściśle powiązany z wielkością guza i stopniem penetracji światła oraz zdolności absorpcji fotouczulacza

  • Postać powierzchowna – 80-100%, skuteczność porównywalna do krioterapii, mniej objawów ubocznych, szybsze gojenie, lepsze efekty kosmetyczne

  • Postać guzkowo-wrzodziejąca – 10-70%, niepolecana w monoterapii, większa skuteczność po wcześniejszym wyłyżeczkowaniu zmian

• ALA-PDT w raku kolczystokomórkowym

  • Mało skuteczna w monoterapii

  • Brak możliwości kontroli histologicznej

  • Ograniczona penetracja do tkanek

• Próby stosowania w nienowotworowych zmianach skórnych

  • Łuszczyca – miejscowa i ogólna ALA-PDT

  • Brodawki zwykłe, kłykciny kończyste, epidermodysplasia verruciformis

  • Trądzik pospolity – objawy uboczne (zapalenie mieszków, przebarwienia)

  • Twardzina ograniczona

  • Hirsutyzm

• Objawy uboczne miejscowe

  • Ból, pieczenie, świąd przy naświetlaniu

  • Rumień, lekki obrzęk

  • Odczyn pęcherzowy, owrzodzenie

  • Przedłużone gojenie

  • Przebarwienie, odbarwienie

• Zalety

  • Możliwość jednoczesnej diagnostyki fotodynamicznej

  • Nieinwazyjna, ambulatoryjna

  • Selektywność w stosunku do zmian chorobowych

  • Szybkie gojenie

  • Dobre efekty kosmetyczne

  • Jednoczesne leczenie wielu zmian

  • Możliwość leczenia przy przeciwwskazaniach do innych metod

  • Powtarzalność

• Wady – wysoki koszt, na razie na etapie badań klinicznych