Od autora:

Zważając na fakt, że mam wiedzę studenta drugiego roku, nie czuję się na siłach by podjąć szerokie rozważania na temat mechanizmów stabilizujących stawy krzyżowo – biodrowe i stawy biodrowe. Niemniej jednak uważam, że jest to ciekawe zagadnienie w sam raz do pracy magisterskiej, po przeczytaniu ogromu mądrych książek…Jest to tak zwany „temat rzeka” i omówię go dość pobieżnie.

Wiele objawów patologicznych podczas chodu związanych jest ściśle z niestabilnością miednicy lub zaburzeniem funkcji stawu biodrowego.

1. Staw krzyżowo – biodrowy

Model stabilizacji stawów krzyżowo - biodrowych uwzględnia istnienie dwóch powiązanych ze sobą, uzupełniających się wzajemnie mechanizmów umożliwiających zachowanie stabilności wspomnianych stawów: zamknięcia strukturalnego oraz zamknięcia siłowego.

• Ryglowanie strukturalne (samoistne) - realizowane jest dzięki nieregularnemu ukształtowaniu powierzchni stawów krzyżowo-biodrowych oraz ich specyficznemu ustawieniu w przestrzeni, które uniemożliwia przemieszczanie się centralnego elementu ku dołowi.

• Ryglowanie siłowe (wymuszone) - biorą w nim udział liczne więzadła oraz mięśnie tworzące charakterystyczne mięśniowo-powięziowe taśmy stabilizacyjne. Centralny element układu pozostanie stabilny jedynie gdy zadziałają siły poprzeczne zwiększając tarcie. Jest do tego potrzebny nakład energii.

W wyniku współdziałania tych obydwu mechanizmów w obrębie miednicy uzyskuje się tzw. efekt autoryglowania stawów krzyżowo-biodrowych.

Poprzez anatomiczne uwarunkowania budowy stawu, w pozycji wyprostnej na staw działają siła ścinająca, zorientowana równolegle do powierzchni stawu i zorientowana prostopadle siła kompresyjna.

• Siła kompresyjna powoduje, zwiększenie zawartości stawu i zmniejszenie jego ruchomości, co zabezpiecza go skutecznie przed podwichnięciem – zwiększenie obciążenia powoduje zwiększenie stabilności. W zrównoważeniu siły ścinającej istotną rolę odgrywa budowa powierzchni stawowej (może być ona płaska lub pofałdowana) oraz struktura chrząstki wyścielającej jamę stawu (gładka lub szorstka).

• Siły poprzeczne powodują przesunięcie elementów kostnych względem siebie, aż do momentu zadziałania oporu struktur ograniczających staw biernie (więzadeł) lub czynnie (mięśni).

Do najważniejszych z nich należą taśma powierzchowna tylna, taśma funkcjonalna tylna, układ boczny oraz taśma funkcjonalna przednia.

Napięcie taśmy funkcjonalnej tylnej wywołuje zwiększenie kompresji stawu krzyżowo-biodrowych.. Jej aktywność odgrywa dużą rolę podczas ruchów skrętnych np. podczas chodu i ruchów skrętnych.

Układ boczny utworzony jest z mięśnia pośladkowego średniego i małego oraz mięśni przywodzicieli uda po stronie przeciwnej. Pomimo braku bezpośredniego oddziaływania na ryglowanie wymuszone stawu krzyżowo biodrowego to odgrywają one dużą rolę w działaniu miednicy w trakcie stania i chodzenia. Automatycznie blokowany w wypadku niestabilności stawów.

By zapobiec hipermobilności, staw krzyżowo-biodrowy posiada silny układ mięśniowo – powięziowo – więzadłowy. Mechanizm zamknięcia strukturalnego optymalizuje funkcjonalność działania mechanizmu zamknięcia siłowego. Siły ścinające działające na staw są równoważone przez duże grupy mięśniowe, które wytwarzają siły prostopadłe do powierzchni stawu, przez co zwiększają kompresję i tarcie. To zapewnia skuteczność zamknięcia siłowego.

1. Staw biodrowy – budowa i biomechanika

Stawy biodrowy jest jednym z największych stawów u człowieka. Ten wieloosiowy staw jest stawem kulistym. Główkę stawową tworzy głowa kości udowej stanowiąca 2/3 wycinka kuli. Panewka stawowa jest utworzona przez kość miedniczną i jest otoczona obrąbkiem stawowym, który znacznie ją pogłębia. Chrząstka stawowa tworzy powierzchnię księżycowatą leżącą przy brzegu panewki, otwartą ku dołowi i przodowi. Środek panewki jest bardziej zagłębiony, wobec czego między końcami powierzchni księżycowatej powstaje wcięcie przez które przechodzi więzadło poprzeczne panewki. W dnie panewki biednie więzadło głowy kości udowej i wnika w miejscu dołka głowy kości udowej.

Torebka stawu biodrowego jest gruba i bardzo mocna. Przyczepia się na kości miednicznej do brzegu panewki, na zewnątrz od obrąbka stawowego. Na kości udowej przyczep torebki leży z przodu na krętarzu większym i kresie międzykrętarzowej. Od tyłu około 1.5 cm od grzebienia międzykrętarzowego. Obejmuje większą część szyjki kości udowej. Torebka wzmacniana jest przez silne więzadła, które dodatkowo hamują nadmierne ruchy kończyny. Dzięki nim znacznie odciążone są mięśnie.

Biodro jest wieloosiowym, najbardziej ruchomym stawem kończyny dolnej, którego stopień ruchomości wynosi 3. Zapewnia ruchy w trzech zasadniczych płaszczyznach: strzałkowej, poprzecznej i czołowej. Budowa stawu biodrowego wraz z rozbudowanym i skomplikowanym aparatem więzadłowo – mięśniowym umożliwia człowiekowi wykonywanie płynnych i precyzyjnych funkcji lokomocyjnych.

Prawidłowe ukształtowanie stawu biodrowego jest podstawowym warunkiem jego niezaburzonego funkcjonowania. Odchylenie w budowie np. w przypadku biodra szpotawego i koślawego, dysplazja lub zwichnięcie zmieniają znacząco biomechanikę stawu. Pojawiające się niefizjologiczne obciążenia wynikają z kompensacji, ale prowadzą w szybkim tempie do zmian zwyrodnieniowych.

BUDOWA STAWU BIODROWEGO

	1. Kość miedniczna 2. Więzadło kulszowo-udowe 3. Więzadło biodrowo-udowe 4. Kość udowa

	1. Głowa kości udowej 2. Obrąbek panewkowy 3. Panewka 4. Więzadło głowy kości udowej 5. Włókna warstwy okrężnej 6. Szyjka kości udowej

MIĘŚNIE DZIAŁAJĄCE NA STAW BIODROWY I ICH CZYNNOŚĆ

Na staw biodrowy działają jednocześnie dwie grupy sił, zewnętrzne i wewnętrzne. Do sił zewnętrznych zaliczamy przede wszystkim siły grawitacji na ciało, a do sił wewnętrznych siły wywołane pasmami mięśni regulujących pracę stawu.

• Mięsień biodrowo lędźwiowy – zgina staw biodrowy, rotuje udo na zewnątrz i przywodzi je

• Mięsień krawiecki – zgina staw biodrowy i kolanowy

• Mięsień czworogłowy uda – zgina staw biodrowy i prostuje kolanowy

• Mięsień grzebieniowy, smukły, przywodziciel długi., przywodziciel krótki, przywodziciel wielki – przywodzą udo

• Mięsień zasłaniacz zewnętrzny – obraca udo na zewnątrz i przywodzi je Mięsień pośladkowy wielki – prostuje udo w stawie biodrowym i rotuje na zewnątrz

• Mięsień pośladkowy średni, pośladkowy mały, naprężacz powięzi szerokiej – odwodzą udo w stawie biodrowym

• Mięsień czworoboczny uda, bliźniaczy górny, bliźniaczy dolny, zasłąniacz wewnętrzny, gruszkowaty – obracają udo na zewnątrz

• Mięsień przywodziciel wielki – przywodzi i zgina udo w stawie biodrowym

• Mięsień półbłoniasty, półścięgnisty, głowa długa m. dwugłowego uda – prostują staw biodrowy i zginają kolanowy

Jeżeli u danego człowieka układ mięśniowo – powięziowo – więzadłowy jest wydolny i oraz ukształtowanie powierzchni stawowych i położenie osi stawu biodrowego jest prawidłowe, to człowiek ten może chodzić w sposób fizjologiczny i ergonomiczny. Jeżeli jest inaczej i pojawiają się zaburzenia w którymkolwiek z układów – czy to w strukturach kostnych stawu, czy na przebiegu jednej z taśm powięziowo – mięśniowych, to ludzki organizm „przestawia się” tworząc kompensacje tak, by umożliwić „byle jakie, byleby było” przemieszczanie się.

CHÓD „KACZKOWATY”

W trakcie chodu można zaobserwować chwianie się na boki oraz kołysanie w biodrach. Ten rodzaj chodu występuje u osób z niestabilnością miednicy, która pojawia się w przypadku dystrofii mięśniowych, miastenii, a także w innych miopatiach, przy zaburzeniach funkcji mięśnia pośladkowego średniego, w niewydolności lub zaniku odwodzicieli w skutek ich porażenia, w szpotawości biodra lub w przypadku obustronnej dysplazji stawu biodrowego lub zwichnięciu stawów biodrowych.

U osób, które reprezentują ten rodzaj chodu można zauważyć dodatni obustronny lub jednostronny objaw Trendelenburga oraz objaw Duschenn’a.

Objaw Trendelenburga

Podczas stania na jednej nodze, miednica opada na stronę nogi uniesionej, gdy nogą podporową jest noga „chora”. Bardzo często w literaturze pojawia się błędne stwierdzenie, że wynika to z niedostatecznej siły mięśnia pośladkowego średniego, który odpowiada za stabilność miednicy. Oczywiście po części jest to prawda, bo prawidłowa praca tego mięśnia jest konieczna do stabilizacji. Jednak nie jest on w stanie w pojedynkę spełnić tej funkcji. Pomaga mu cała taśma mięśniowa, zwana taśmą skośną, która na swoim przebiegu zawiera m.in. mięśnie: naprężacz powięzi szerokiej, pośladkowy średni, pośladkowy mały, najszerszy grzbietu, piersiowy większy, piersiowy większy i m. skośne brzucha.

Opadnięcie miednicy na stronę nogi uniesionej nie świadczy o osłabieniu siły mięśnia pośladkowego średniego tylko o zaburzeniu jego działania, z powodu np. przesunięcia osi stawu w wyniku dysplazji, zwichnięcia stawu biodrowego lub powstałego zaburzenia na gdzieś w przebiegu całej taśmy np. dysfunkcji w obrębie obręczy kończyny górnej.

Zarówno w staniu na jednej nodze jak i w chodzie można opisać taśmę statyczną i dynamiczną. Jeżeli występuje dodatni objaw Trendelenburga to widać wyraźnie, że zaburzenie występuje w taśmie statycznej. W chodzie kaczkowatym miednica nie jest czynnie ustabilizowana i w momencie pojedynczego podporu pojawia się charakterystyczne opadanie miednicy – kołysanie bioder.

Objaw Duschenn’a

To kompensacja, którą wymyślił sobie ludzki organizm odpowiadając na objaw Trendelenburga. Występuje zgięcie boczne kręgosłupa podczas stania na jednej nodze w kierunku nogi podporowej, po to by przesunąć środek ciężkości ciała tak, by padał na środek płaszczyzny podparcia mimo opadnięcia miednicy.

CHÓD „BRODZĄCY”

Chód brodzący nazywany jest również kogucim lub bocianim. Występuje w przypadku uszkodzenia nerwu strzałkowego, polineuropatii i skrócenia ścięgna Achillesa, co skutkuje opadaniem stopy. Spośród nerwów obwodowych nerw strzałkowy najczęściej ulega uszkodzeniu wywołując porażenie mięśni prostowników stopy i palców. Wskutek niedowładu tych mięśni chory nie może oprzeć się na piętach, niemożliwe jest prawidłowe przyłożenie pięty do podłoża, przetoczenie stopy i odbicie. Stopa zwisa w ułożeniu końsko szpotawym.

W wyniku takiego położenia noga staje się zbyt długa i chory jest zmuszony unosić nogę wyżej, aby uniknąć zaczepiania palcami o nierówności podłoża. Uniesienie to umożliwia zgięcie w stawie biodrowym i stawie kolanowym. Przyłożenie stopy końskiej do podłoża odbywa się poprzez palce, a następnie następuje charakterystyczne klapnięcie, kolano nogi porażonej znajduje się w przeproście.

Podczas chodu niektóre mięśnie nie są w stanie spełniać swoich fizjologicznych funkcji, gdyż zajęte są kompensowaniem powstałego zaburzenia. Następstwem porażenia nerwu strzałkowego jest niedowład zginaczy grzbietowych stopy, przykurcz mięśnia biodrowo lędźwiowego i krawieckiego – mięśni, które zginają udo w stawie biodrowym, a także przykurcz mięśni zginaczy podeszwowych stopy – m. trójgłowy łydki, m. podeszwowy, m. piszczelowy tylny, m. zginacz długi palucha i palców oraz przykurcz ścięgna Achillesa.

Osoba z porażeniem nerwu strzałkowego obciąża nadmiernie nogę nieporażoną, co przyczynia się po powstawania zmian zwyrodnieniowych w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, stawów biodrowych, kolanowych i skokowo-goleniowych.