Mirela Pala
Kierunek: pielęgniarstwo III rok
Wydział Opieki Zdrowotnej w Katowicach
PROCES PIELĘGNOWANIA
Pielęgniarstwo położniczo – ginekologiczne
Ruda Śląska, 26 października 2011
Wywiad zebrany dnia 20 października 2011 z pacjentką w Szpitalu Wojewódzkim w Tychach.
Dane administracyjne położnicy:
Imię i nazwisko pacjentki: Patrycja ……
Adres zamieszkania: Tychy
Wiek : 28 Lat
Wykształcenie: wyższe
Zawód wykonywany: menadżer banku, nie pracuje od początku ciąży
Data przyjęcia do szpitala: 16 października 2011
Przyczyna zgłoszenia się do szpitala: zawroty głowy, zaburzenia równowagi, bóle głowy
Tryb przyjęcia do szpitala: nagły
Rozpoznanie lekarskie:
C III P I 37 Hbd; Hypoplasia fructus; przyp. meningitis cerebrospinalis purulenta
Wywiad rodzinno środowiskowy:
Przebyte choroby: różyczka, ospa
Choroby aktualnie istniejące: brak
Przebyte operacje: brak
Choroby przewlekłe występujące w rodzinie: brak
Nawyki i upodobania: brak diety, 8-9 godzin snu, brak nałogów
Warunki mieszkaniowe: dobre
Warunki materialne: dobre
Wywiad ginekologiczno położniczy:
Pierwsze krwawienie miesięczne: 13/14 lat
Charakter krwawienia: obfite
Regularne
Krwawienie trwa 4-5 dni, występuje, co 28dni
Bolesność podczas krwawienia umiarkowana
Inne dolegliwości w przebiegu cyklu: brak
Ilość przebytych ciąż i porodów: C III P I
Przebieg poprzednich ciąż: 2 poronienia samoistne w 15 tygodniu ciąży
Przebieg poprzednich porodów: brak
Data ostatniego porodu: brak
Czy były poronienia: tak wystąpiły 2 poronienia samoistne w 15 tygodniu ciąży, problemy z donoszeniem ciąży niewiadomej przyczyny
Inne problemy położnicze: brak
Przebieg obecnej ciąży:
Data ostatniej miesiączki: 28 stycznia 2011
Termin porodu: 7 listopada 2011
Data zgłoszenia się do lekarza po raz pierwszy po zaistnieniu ciąży: 22 marca 2011
Ilość wizyt: 15
Data ostatniej wizyty: 6 października 2011
Stan zdrowia podczas obecnej ciąży: hospitalizowana we wrześniu z powodu niskiej wagi dziecka
Leki zażywane podczas ciąży: Dufaston, Mg, Fe, witaminy
Przebieg porodu:
Kiedy rozpoczęły się skurcze porodowe: brak
Kiedy pękł pęcherz płodowy: przebity 19.10.2011 godz. 8.44, wody płodowe czyste, w dużej ilości
Kiedy nastąpił poród: poród operacyjny (cesarskie cięcie) 19 października 2011, godz. 8.45, ze wskazań neurologicznych
Wygląd popłodu: kompletny, 15x23 cm, 530g, pępowina 53cm, przyczepienie środkowe, błony płodowe prawidłowe
Stan noworodka: płeć męska, 2520g, 49cm, donoszony, Apgar 7/8/8, cucony, podany tlen, pierwszy oddech - 0,6min, pierwszy krzyk - 0,6min, barki 30/33cm, głowa 33cm
Obserwacja w dniu bieżącym:
1 doba po porodzie
Stan ogólny: dobry, RR- 120/70; temperatura 36,8oC ,tętno 77u/min; zabarwienie powłok skórnych prawidłowe, oddechy 17/min.
Stan położniczy: gruczoły piersiowe tkliwe, brak laktacji, dno macicy 2 palce pod pępkiem, rana pooperacyjna czysta, sucha, mocz o prawidłowym zabarwieniu
Stan psychiczny położnicy: płaczliwa, rozkojarzona, martwi się o dziecko, nie pozwala na wizyty, ani telefony ze strony rodziny (poza mężem), nie poinformowała nikogo o przypuszczeniach jej choroby ( zap. opon mózgowo-rdzeniowych)
Dieta: lekkostrawna
Objawy subiektywne i obiektywne: bóle brzucha
Wykonane badania: brak badań w dniu zbierania wywiadu
Zlecone leki: brak, płyny 1000ml 0,9%NaCl
| Problem pielęgnacyjny | Cel opieki | Planowane działania | Realizacja działań | Ocena |
|---|---|---|---|---|
| Ból rany pooperacyjnej | Złagodzenie bólu | - ocena stopnia bólu rany pooperacyjnej - badanie przedmiotowe brzucha - zmiana pozycji - zapewnienie ciszy i spokoju - w razie konieczności podanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza - podczas zmiany opatrunku zwrócenie uwagi na zachowanie położnicy - poinformowanie lekarza o nieustępujących dolegliwościach bólowych - kontrola oddawania moczu |
- badamy tkliwość brzucha, sprawdzamy, czy brzuch jest twardy, miękki, jaki kolor mają powłoki skórne wokół rany - układamy położnicę w pozycji półwysokiej z lekko zgiętymi nogami, dzięki czemu zmniejszamy napięcie powłok brzusznych, - zamykamy drzwi by zredukować hałas; dopilnowujemy, aby podczas odwiedzin przy położnicy była tylko jedna osoba - podajemy leki według ustalonych przez lekarza godzin lub doraźnie - podczas zmiany opatrunku staramy się wykonywać czynności delikatnie zwracając uwagę na reakcje położnicy - sprawdzamy kolor i ilość oddawanego moczu |
Ból rany pooperacyjnej zmniejsza się po podaniu leków, ale mimo podania leków narasta w godzinach wieczornych -> należy zgłosić lekarzowi, aby zwiększył dawkę leków przeciwbólowych w godzinach wieczornych |
| Niepokój o zdrowie dziecka i własne, | Poprawa samopoczucia | - rozmowa z położnicą - odpowiadanie na pytania dotyczące chorób (odpowiadamy ogólnie nie informujemy pacjentki o stanie zdrowia dziecka i jej własnego) - wyjaśnienie istoty chorób istniejących w sposób prosty zrozumiały dla położnicy - umożliwienie kontaktu z lekarzami (pediatrą, neurologiem, okulistą) - umożliwienie rozmowy z mężem |
- rozmawiamy z pacjentką kilka razy w ciągu dyżuru, staramy się ją wysłuchać, doradzić, uczymy jej cierpliwości - udzielamy informacji na temat chorób, o które pacjentka nas zapyta - wyjaśniamy powód i objawy chorób występujących w sposób przystępny dla położnicy, jeśli czegoś nie rozumie, staramy się wyjaśnić to jeszcze raz - umożliwiamy rozmowy z mężem np. telefonicznie |
Położnica bardzo niespokojna, rozkojarzona, zaniepokojona, kontakt ogólny z pacjentką dobry, ale bardzo ciężki |
| Niechęć do rozmów z bliskimi | Zachęcenie do rozmowy z rodziną | - wyjaśnienie, że rodzina chce jak najlepiej dla położnicy, - edukacja rodziny w kierunku porozumiewania się z niechętna do rozmów pacjentką - umożliwienie konsultacji z psychologiem |
- rozmawiamy z położnicą i dowiadujemy się z jakiego powodu nie chce rozmawiać z bliskimi - staramy się wyjaśnić sytuację rodzinie i pomóc im zrozumieć dlaczego położnica nie ma ochoty na rozmowy, uczymy cierpliwości , uspakajamy rodzinę - umawiamy psychologa na rozmowę z położnicą, wysłuchujemy wskazówek psychologa, co do postępowania z położnicą |
Dalsza niechęć do rozmów z rodziną, wyraża zgodę tylko na rozmowy z mężem, nie informując go o swoim stanie zdrowia |
| Możliwość wystąpienia depresji poporodowej | Zapobieganie depresji | - rozmowa z pacjentką na tematy ją nurtujące - umówienie psychologa na wizytę - rozmowa z rodziną |
- często rozmawiamy z położnicą - umawiamy kilka wizyt psychologa - edukujemy męża, jak zajmować się żoną oraz dzieckiem |