Stany Zagrożenia Życia 08.03.2011

Temat: Wstrząs toksyczny.

Wstrząs toksyczny jest postacią wstrząsu spowodowaną głównie przez toksyne

1. gronkowca złocistego

2. enterotoksyna „B”

3. paciorkowiec typ „A”

Toksyny te bardzo silnie pobudzają limfocyty „T” do wytwarzania CYTOKININ. Do niedawna uważano ze wstrząs toksyczny występuje wyłącznie u kobiet z przyczyn ginekologicznych lub u stosujących tampony dopochwowe.

Inne przyczyny które mogą spowodować zakażenie i kolonizacje Gronkowcami lub Paciorkowcem.

• Zabiegi chirurgiczne na jamie brzusznej, szczególnie na jelitach

• Zapalenia układu moczowego

• Zapalenia zatok przynosowych

• Zakażenia skóry w tym czyraki

• Mnogie ukąszenia owadów

• Okres połogu (okres po urodzeniu dziecka) u kobiet

• Mechaniczne dopochwowe środki antykoncepcyjne

Wszystko ww. może być przyczyną wstrząsu toksycznego.

Objawy wstrząsu toksycznego:

• Ból głowy

• Ból mięśni

• Wymioty

• Biegunka

• Temp ciała powyżej 39*C

• Wykwity skórne zarówno festonowate jak i wybroczyny

• Złuszczanie się naskórk

Obraz kliniczny. Wiodącymi objawami wstrząsu toksycznego są bóle głowy ^-i mięśni, wymioty i biegunki, podwyższona temperatura ciała > 39°C, wykwity \\ Pv skórne złuszczające się, spadek ciśnienia tętniczego oraz, w przypadkach - f zaawansowanych, objawy niewydolności wielonarządowej (serca, wątroby, nerek, o.u.n.), ARDS i DIC.

Kryteria rozpoznania gronkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego podane są w tabeli 4-1, a zespołu paciorkowcowego—w tabeli 4-II. Paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego jest stanem cięższym niż zespół wywołany toksyną TSS1.

Tabela 4-1. Kryteria rozpoznania gronkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego (wg

Strausbaugh L. J.: Zespół wstrząsu toksycznego. Medycyna po dyplomie 1994, 3, 171-176)

Kryteria główne (wszystkie cztery muszą być spełnione)
Gorączka: temperatura ciała ^ 38,9°C
nlamkowa erytrodermia

i hipoksemii, bez niewydolności serca lub dowoaow ruzaumcgu pi£jcm*atm płynu z włośniczek, objawiającego się uogólnionymi obrzękami albo wysię­kiem ophicnowym lub otrzewnowym i bipoalbuminemią

5.Uogólniona wysypka typu rumieniowo-plamkowego z możliwością złusz-

czania

6. Martwica tkanek miękkich, w tym martwicze zapalenie powięzi lub mięśni
albo zgorzel

* U chorego spemiającego kryteria IA i II(A i B) rozpoznanie można uznać za pewne, U chorego spełniającego kryteria IB i II(A i B) rozpoznanie uznaje się za prawdopodobne,

jeżeli nie ustalono innej przyczyny choroby.

Rozpoznanie wstrząsu toksycznego należy rozważyć u każdego ciężko chorego z gorączką i niedo&śmemem, z objawami niewydolności wielonarządo-wej (stany splątania, gwałtownie rozwijające się zmiany w tkankach miękkich, ostra niewydolność nerek i wątroby) i erytrodermią, ale również u chorych bez wysypia skórnej lub z erytrodermią nietypową.

W rozpoznania różnicowym należy uwzględnić chorobę Kawasaki (zespół śtazówkowo-skórno-węzłowy), płonicę, zakażenia meningokokowe, gorączkę

plamistą Gór Skalistych, leptospirozę, odrę, zespół Stevensa-Johnsona i układo­wy toczeń trzewny. Nasilone objawy brzuszne mogą sugerować zatrucie pokarmowe lub zapalenie wyrostka robaczkowego. Często choroba może budzić podejrzenie wystąpienia rabdomiolizy, ostrej hemolizy lub odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Leczenie:
Ze względu na piorunujący przebieg wstrząsu toksycznego leczenie należy rozpocząć natychmiast i musi być ono bardzo intensywne. Po zapew­nieniu prawidłowej wentylacji płuc należy rozpocząć leczenie hipowolemii. Musi ono być jeszcze intensywniejsze niż we wstrząsie sep tycznym. Należy w miarę możliwości ustalić źródła wtargnięcia toksyn do ustroju i je likwidować (usuwanie tamponów pochwowych, chirurgiczne opracowanie zakażonych ran). Ze względu na możliwość wtargnięcia drobnoustrojów do krwi wskazane jest stosowanie osłony antybiotykowej (penicyliny półsyntetycznej, antybiotyki cefalosporynowe, wankomycyna). Leczenie powikłań wstrząsu (A REKS, DIC, ostra niewydolność nerek) nie odbiega od podanego w podrozdziale 4.3 („Wstrząs septyczny").