Wykład 9 26.11.2013

OTYŁOŚĆ

Nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie:

• Pierwotna – jeśli nie towarzyszą inne choroby;

• Wtórna – towarzyszą choroby:

• Chromosomowe (Z Downa, Pradera i Willego);

• Endokrynne (niedoczynność tarczycy, przysadki, czaszkogardlak, zespół Cushinga);

• Neurologiczne (uszkodzenie mózgu);

• Wpływ leków (sterydy p/padaczkowe);

Otyłość pierwotna:

• Poważny i kosztowny problem zdrowia publicznego;

• Duże koszty leczenia chorób spowodowanych otyłością;

Otyłość:

• Dorośli:

• BMI >25,1 nadwaga, >30 otyłość;

• Dzieci:

• BMI – siatki centylowe: nadwaga 90-97 pc, otyłość >97 pc

• Wskaźnik Cole’a: 110-120% nadwaga, >120% otyłość

Skala problemu:

• Otyłość i związane z nią zaburzenia stały się w ostatnich dekadą główną przyczyną wizyt w gabinetach lekarskich;

• W USA częstość otyłości w populacji dorosłych wynosi 65%, a w populacji pediatrycznej w latach 1970-2000 uległa potrojeniu i wynosi 15% w grupie dzieci od 6 do 19 lat;

Otyłość u dzieci obecnie:

• Dane ogólno światowe:

• Nadwaga – 10% dzieci 5-17 lat;

• Otyłość – 3% dzieci 5-17 lat;

• Europa 20% nadwaga;

• USA 30% nadwaga;

• Polska, Białystok (dzieci 7-9 letnich z wybranych losowo szkół – 1304 badanych):

• Otyłość 5,4%;

• Nadwaga 11,4%;

Nadwaga i otyłość u dzieci:

• Kraje rozwijające się – dobry status socjoekonomiczny;

• Kraje rozwinięte – niski status socjoekonomiczny;

Otyłość = nadmiar energii w stosunku do potrzeb.

Następstwa zdrowotne otyłości:

• Obniżenie wydolności fizycznej;

• Choroby układu ruchu;

• Wcześniejsze dojrzewanie;

• Bezdech senny;

• Zespół metaboliczny: cukrzyca, dyslipidemia;

• Choroby sercowo-naczyniowe;

• Poczucie dyskryminacji – następstwa psychiczne;

Regulacja energetyczna organizmu:

• Czynniki genetyczne;

• Czynniki środowiskowe

Rola czynnika genetycznego – dowody:

• Otyłość rodziców i dzieci – nie jest dowodem na genetyczne podłoże (nawyki żywieniowe, tryb życia);

• Obserwacja dzieci adoptowanych i ich biologicznych oraz przybranych rodziców:

• Korelacja pomiędzy adoptowanymi dziećmi i ich biologicznymi rodzeństwem i rodzicami;

• Nadwaga u przybranych rodziców nie miała wpływu na nadwagę u przysposobionych dzieci;

• Badania nad monozygotycznymi bliźniętami wychowanymi w różnych środowiskach;

Bezpośrednie dowody na rolę czynników genetycznych w patogenezie otyłości:

• 1994r. – identyfikacja u myszy genu ob. I jego produktu – leptyny;

• Określenie receptora leptyny;

• Badania nad mutacjami genu leptyny (LEP) – dziedziczenie autosomalne recesywne. Leczenie – suplementacja leptyny;

• W populacji z olbrzymią otyłością i hiperfagią występującą od dzieciństwa – mutacje genu receptora leptyny (LEPR) występuje u ok. 3%;

• Otyłość związana z mutacją genu 4 receptora melanokortyny (MC4R). Częstość 2,4-5% w populacji z olbrzymią otyłością, dziedziczenie autosomalne, dominujące. Otyłość i hiperfagia. Leczenie ???

• Delegacja MC3R – otyłość bez hiperfagii;

Czynniki środowiskowe:

• Nawyki żywieniowe;

• Aktywność fizyczna;

• Tryb życia;

Leczenie otyłości:

• Ograniczenie przyjmowania kalorii – leczenie dietetyczne;

• Zwiększenie wydatku energetycznego – aktywność fizyczna;

• Terapia behawioralna – z zaangażowaniem rodziny. Motywacja !!!!!

• Leczenie farmakologiczne – u dzieci kontrowersyjne;

Zespół metaboliczny – definicja

• Po raz pierwszy o zespole metabolicznym mówił Raven w 1998 roku;

• Inne określenia: zespół X, zespół Ravena, zespół oporności na insulinę, zespół dysmetaboliczny;

Zespół objaw klinicznych, metabolicznych i antropometrycznych, które u osób predysponowanych prowadzą do chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2.

Zespół zaburzeń metabolicznych i hemodynamicznych, obejmujących:

• Otyłość trzewną (kryteria antropometryczne);

• Zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej (kryteria oceniające gospodarkę węglowodanową i tłuszczową);

• Nadciśnienie tętnicze (kryteria hemodynamiczne);

Ogólnoświatowa epidemia otyłości:

Od roku 1980, zaobserwowano populacyjny wzrost wartości wskaźnika masy ciała (BMI) oraz częstość otyłości u dzici i młodzieży.

Większość z dostępnych definicji opiera się na kryteriach obowiązujących u dorosłych, pomimo iż problem otyłości dotyczy też dzieci.

Spowodowane jest to trudnością w doborze kryteriów dla populacji pediatrycznej:

• Koniecznością odniesienia wartości kryteriów zespołu metabolicznego do norm wiekowych;

• Odrębnościami homeostazy i gospodarki hormonalnej w wieku rozwojowym, takimi jak np. fizjologiczna insulino oporność w okresie dojrzewania;

Częstość zespołu metabolicznego:

• 22% dorosłych i 2-9% nastolatków w USA spełnia kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego;

• W Polsce częstość zespołu metabolicznego u dorosłych wynosiła w 2001r 20,6% dla mężczyzn i 17,4% dla kobiet. W porównaniu z rokiem 1988 (jedynie 13 lat!) częstość ta wzrosła 2-krotnie dla mężczyzn i ponad 3-krotnie dla kobiet i była również związana ze wzrostem częstości otyłości;

• Wraz ze wzrostem częstości otyłość wzrosła również częstość związanych z nią zaburzeń:

• Wzrost częstości cukrzycy typu 2 u dzieci;

• Wzrost częstości insulioporności;

• Wzrost częstości zaburzeń lipidowych – a przez to wzrost ryzyka rozwoju miażdżycy u dzieci i nastolatków;

Ryzyko choroby sercowo-naczyniowej

• Najbardziej adekwatne parametry ryzyka sercowo-naczyniowego i rozwoju choroby sercowo-naczyniowej w wieku dorosłym:

• Nadciśnienie tętnicze;

• Nadwaga i otyłość (szczególnie trzewna) – jako jedno z kryteriów uwzględnia się dlatego marker otyłości centralnej – obwód talii;

• Zaburzenia gospodarki węglowodanowej pojawiają się u dzieci stosunkowo późno;

Otyłość centralna a zaburzenia lipidowe

W wielu badaniach zarówno u dorosłych jak i u dzieci ze zwiększonym obwodem talii obserwowane były wyższe stężenia cholesterolu, frakcji LDL i lipoproteiny oraz niskie stężenia frakcji HDL.

Zaburzenia metaboliczne i hemodynamiczne typowe dla zm są również obserwowane w grupie osób z prawidłową masą ciała (prawidłowe BMI), ale z zaburzeniami dystrybucji tkanki tłuszczowej i względnym nadmiarem tkanki tłuszczowej w stosunku do tkanki mięśniowej (adiposity – odtłuszczenie – ryzyko sercowo-naczyniowe jest takie samo jak u otyłych! – badania w grupie młodych mężczyzn).

Daniels i wsp. badając dzieci wykazali, że tłuszcz trzewny jest silniejszym czynnikiem prognostycznym ryzyka sercowo-naczyniowego, niż całkowita ilość tkanki tłuszczowej.

Otyłość trzewna kojarzy się z zaburzeniami lipidowymi, nadciśnieniem tętniczym także u dzieci i młodzieży z prawidłową masą ciała, ale z zaburzeniami dystrybucji tkanki tłuszczowej.

Ze względu na zależna od wieku zaburzenia rozwojowe, definicja zm wg IDF określona została dla trzech grup wiekowych:

• 6-9 lat;

• 10-15 lat;

• Powyżej 16 lat;

• Dzieci poniżej 6 roku życia zostały wykluczone, ze względu na brak dostatecznej ilości badań w tej grupie wiekowej;

Rozpoznanie zespołu metabolicznego nie powinno być jednak stawiane poniżej 10 roku życia, ale dzieci otyłe w tym wieku muszą być nadal obserwowane jeśli w wywiadzie rodzinnym istnieją czynnika ryzyka:

• Zespół metaboliczny;

• Dyslipidemia;

• Cukrzyca typu 2;

• Nadciśnienie tętnicze pierwotne;

• Choroby układu sercowo-naczyniowego;

• Otyłość;

Zespół metaboliczny u dzieci

• > 10 roku życia, zespół metaboliczny powinien być rozpoznany, jeśli występuje:

• Otyłość brzuszna;

• Dwa lub więcej kryteria uwzględniające: hiperglikemię, hipertriglicerydemię, obniżony HDL-cholesterol, nadciśnienie tętnicze;

• > 16 roku życia wg definicji dla dorosłych;

Definicja zespołu metabolicznego wg IDF 2007 r

Wiek	Otyłość/obwód talii	Trójglicerydy	HDL-cholesterol	RR	Glikemia na czczo
6-10 r. ż.	≥ 90c	Nie	Można	Rozpoznać	Zespół metaboliczny
10-16 r. ż.	≥ 90c lub obwód talii	≥ 150 mg%	< 40 mg%	Skurczowe ≥ 130 mmHg; Rozkurczowe ≥ 85 mmHg	≥ 100 mg% lub cukrzyca typu 2
>16 r. ż.	≥ 94 cm m ≥ 80 cm k	≥ 150 mg%, lub leczenie z powodu wysokiego TG	< 40 mg% m < 50 mg% k	Skurczowe ≥ 130 mmHg; Rozkurczowe ≥ 85 mmHg lub leczenie	≥ 100 mg% lub cukrzyca typu 2

Uwaga

Zespół metaboliczny nie powinien być traktowany jako odrębna jednostka chorobowa, a terapia rozpoczęta dopiero po dokładnym spełnieniu jego kryteriów – bowiem opóźni to leczenie chorych z zaburzeniami metabolicznymi czy hemodynamicznymi, które jeszcze nie spełniają kryteriów zespołu metabolicznego.

Zalecenia prewencji i leczenia zespołu metabolicznego u dzieci i młodzieży:

• Zalecenia dietetyczne;

• Aktywność fizyczna – indywidualny schemat:

• > 1 godziny/dzień aktywność;

• < 2 godziny/dzień TV, komputer itp.;

• Ciśnienie tętnicze:

• Redukcja masy ciała 1-2 kg/miesiąc (dieta, ćwiczenia);

• Leczenie farmakologiczne (> 95c)

• Poziom TG w surowicy:

• 150-400 mg% - ograniczenie cukrów prostych i tłuszczów nasyconych;

• 150-1000 mg% - j.w. + redukcja masy ciała, a >10 r. ż. leczenie farmakologiczne;

• Glikemia w surowicy:

• Dieta, aktywność fizyczna;

• Leczenie farmakologiczne cukrzycy

Prewencja otyłości i rozwoju zespołu metabolicznego:

• W okresie niemowlęcym promocja karmienia piersią;

• 3-4 roku życia utrzymanie przyrostu masa ciała ok. 1 kg/2 cm wzrostu (przyrost 1.8 kg/ 2 cm – nadwaga w szkole podstawowej, Williams 2004)

• Zwiększone spożycie owoców i warzyw (5 porcji dziennie);

• Zwiększenie spożycia błonnika pochodzącego z produktów zbożowych;

• > 2 roku życia zamiana mlecznych produktów pełnotłustych na np. 1,5%;

• Przygotowanie i jedzenie posiłków w domu;

• ↑ aktywność fizyczna (1 godz./dzień), ↓ np. oglądanie telewizji (< 2 godz./dzień);

• Okres szkolny i młodzież:

• Redukcja oglądania TV/DVD, czasu spędzonego przed komputerem;

• Zajęcia wychowania fizycznego w szkole i koła sportowe;

• Propozycja wprowadzenia zakazu emisji reklam jedzenia skierowanych do dzieci < 8 roku życia (American Psychological Association 2005);

Leczenie = stopniowa redukcja masy ciała o 5-10%/rok aż do osiągnięcia masy prawidłowej do wieku.

Prewencja otyłości i rozwoju zespołu metabolicznego – zalecenia dietetyczne:

• Leczenie otyłości u dzieci jest trudne, ale możliwe!

• Szczególnie trudne u dzieci szkolnych – są samodzielne (dojadanie, nieprzestrzeganie zasad);

• Nawet niewielkie zmniejszenie masy ciała:

• Poprawi sprawności ruchową;

• Poczucie sukcesu! – mobilizacja!

• Zebrać wywiad dotyczący:

• Sposobu żywienia;

• Aktywności fizycznej;

• Trybu życia;

Niemowlęta:

• Promocja karmienia piersią;

• Nie przekarmiać!

Dzieci 2-7 lat

Do 7 roku życia modyfikacja sposobu żywienia (nie stosujemy diety ubogo energetycznej!).

Dzienne spożycie energii na poziomie zapotrzebowania dla wieku:

• Eliminacja słodyczy i ograniczenie podaży tłuszczu w diecie – ujemny bilans energetyczny;

• Zwiększenie udziału błonnika w diecie (zmniejszenie gęstości kalorycznej uczucie sytości) – pieczywo razowe, kasze gruboziarniste:

• Zwiększone spożycie owoców i warzyw (5 porcji dziennie);

• > 2 roku życia zmiana mlecznych produktów pełnotłustych na np. 15%;

• Przygotowanie i jedzenie posiłków w domu;

Leczenie dietetyczne w otyłości i zespole metabolicznym u dzieci szkolnych:

• Dieta ubogoenergetyczna (1200-1400 kcal) – po decyzji lekarza;

• Stopniowe wprowadzenie (1-2 tyg):

• 2000 kcal, 1800, 1600, 1400, 1200 kcal;

• Białko 15-20% - pełnowartościowe białko zwierzęce w 3-4 posiłkach w ciągu dnia;

• Ilość energii z tłuszczu – 30% dobowego zapotrzebowania:

• < 10% kcal z tłuszczów nasyconych;

• < 300 mg cholesterolu/dobę;

• Spożycie błonnika (0,5g/kg, wiek x 2 + 5g);

• 5 porcji warzyw i owoców;

• 3 porcje mleka i jego przetworów;

• 6 porcji pełnoziarnistych produktów zbożowych;

• Ograniczenie soli (< 6g/dobę);

Zalecane spożycie energii i podstawowych składników pokarmowych wg Weker H., Rudzkiej-Kantoch

Składniki	Jednostki	7-9lat	10-12 lat dz	10-12 lat ch	13-15 lat dz	13-15 lat ch
Wartość kaloryczna	Kcal	1200	1300	1300	1400	1400
Białko	g	60	70	70	75	75
Tłuszcz	g	40	45	45	45	45
Węglowodany	g	150	160	160	170	170
Wapń	mg	800	1200	1200	1200	1200

Sposób przygotowania posiłków:

• Gotowanie w wodzie i na parze;

• Duszenie bez tłuszczu;

• Pieczenie w pergaminie lub folii;

• Opiekanie na grillu;

Ważne zasady

1. Regularne posiłki 4-5x „jedz powoli”;

2. Bez podjadania między posiłkami;

3. Bez tłustych i wysokalorycznych posiłków;

4. Warzyw, owoców, mleko (chude), błonnik;

5. Wysiłek fizyczny;

6. Łagodna, ale stała redukcja masy ciała;

7. Tzw. diety „cud”, inne jednostronne – niezbilansowane lub „modne” diety sezonowe zabronione dla dzieci; mogą prowadzić do zaburzeń metabolicznych i psychicznych;

Dieta niskowęglowodanowa

• < 40% energii dostarczonej przez węglowodany;

• Ale! – ważna interpretacja:

• Określenie diety może nie oddawać w niczym jej charakteru. I tak, na przykład, dieta składająca się z mniej niż 100g węglowodanów, której 50-60% energii pochodzi z tłuszczu, mniej niż 30% pochodzi z węglowodanów, 20-30% pochodzi z białka zawiera 1300 kcal i określona jest jako „dieta niskowęglowodanowa”;

• Taką samą nazwą opatruje się dietę składającą się z mniej niż 60g węglowodanów, w której 55-65% energii pochodzi z tłuszczu, 25-35% z białka i 10% z węglowodanów i zawiera 2400 kcal;

• Z tego powodu zawsze należy dietę stosowaną w otyłości odnieść do zawartości energetycznej;

Dieta niskotłuszczowa

• > 55% energii dostarczonej przez węglowodany;

• Zamiana tłuszczów nasyconych na węglowodany w diecie niskotłuszczowej wywołuje spadek stężenia cholesterolu całkowitego, spadek LDL-cholesterolu, ale także spadek stężenia HDL-cholesterolu i wzrost stężenia trójglicerydów;

Dieta śródziemnomorska

• Zastosowanie w prewencji i leczeniu otyłości także u dzieci i młodzieży;

• Modelowa dieta w prewencji chorób naczyniowych;

• Działanie ochronne:

• Poprawa kontroli masy ciała;

• Poprawa profilu lipidów;

• Działanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe;

Dieta śródziemnomorska - korzyść

• Duża zawartość warzyw, owoców, ryb, orzechów, miodu;

• Ważny składnik – oliwa z oliwek oraz inne oleje roślinne;

• Malo mięsa i produktów mlecznych;

• Niski indeks glikemiczny;

• Mniejsza gęstość energetyczna diety śródziemnomorskiej niż diety zachodnioeuropejskiej i amerykańskiej;

Gęstość energetyczna (ED) pokarmów

• Gęstość energetyczna produktów wynosi od 0 do 37 kJ/g produktu;

• Woda. Tłuszcz i błonnik pokarmowy moją znaczny wpływ na ED pożywienia;

• Dieta bogato błonnikowe mają mniejszą ED niż diety wysokotłuszczowe, ponieważ błonnik zwiększa masę diety, zatem „rozcieńcza” gęstość energii zawartej w innych pokarmach;

• Jeśli ludzie spożywają stałą masę pożywienia a nie stałą ilość energii, wprowadzenie do diety większej ilości błonnika pokarmowego powoduje zmniejszenie pobierania pokarmu i zmniejsza wartość energetyczną diety;

• Błonnik powoduje uczucie sytości – jego dodatek poprawia tolerancję diet niskotłuszczowych (dieta niskokaloryczna i niskotłuszczowa = permanentne uczucie głodu, bo tłuszcz docierający do jelita cienkiego stymuluje mechanizmy sytości, a tu jest go za mało);

Badanie Direct 2008

Porównanie 3 rodzajów diet:

• Niskotłuszczowej z ograniczeniem kalorii /-3,3 kg

• Śródziemnomorskiej z ograniczeniem kalorii / -4,6 kg

• Niskowęglowodanowe normo kalorycznej / -5,5 kg

Korzystne efekty metaboliczne 2 ostatnich.

Najważniejsze – przestrzeganie diety.

Podsumowanie

Dieta normo kaloryczna zbilansowana, oparta o produkty węglowodanowe o niskim indeksie glikemicznym oraz tłuszcze roślinne z dużym udziałem kwasu oleinowego i oleju rybiego, jest korzystna w leczeniu nadwagi i otyłości.

Zalecane:

• Zdrowe żywienie (zboża, owoce, warzywa, ryby);

• Porcje mniejsze a częściej;

• Mała gęstość energetyczna potraw i napojów;

• Nie podjadać między posiłkami;

• Nie objadać się;

• Nie jeść wieczorami i w nocy;

• Jeść śniadania;

• Być aktywnym fizycznie (codziennie min 30 min);

Żywienie w hiperlipidemiach u dzieci

Hiperlipidemie pierwotne

• Genetyczne uwarunkowane zaburzenia transportu i przemiany lipidów → prowadzą do miażdżycy i wzrostu ryzyka choroby niedokrwiennej serca, również u dzieci;

Funkcje lipidów:

• Cholesterol:

• Substrat do syntezy hormonów steroidowych, kwasów żółciowych, witaminy D3;

• Składnik błon komórkowych;

• Trójglicerydy – źródło energii;

• Lipoproteiny VLDL → lipoproteiny LDL

• Nadmiar po utlenieniu wchodzi w skład blaszek miażdżycowych;

• Lipoproteiny HDL:

• Przeciwdziałają miażdżycy

Źródła lipidów:

• Dieta 30%;

• Synteza wątrobowa 50%;

• Synteza jelitowa 15%;

• Synteza skórna 5%;

Podział hiperlipidemii pierwotnych:

• Hipercholesterolemia;

• Hipertrójglicerydemia;

• Hiperlipidemia mieszana;

Hipercholesterolemia

• Dziedziczenie autosomalne dominujące;

• Objawy: wiek wystąpienia w zależności od postaci:

• Ksantomata ścięgien dłoni i stóp, zmiany guzowate kolan, łokci, pośladków, choroba niedokrwienna serca;

• Defekt receptora LDL:

• Postać homozygotyczna:

• Choroba niedokrwienna ok. 20 roku życia u 40% (receptorowo-detektyw 1:1000 0000)

• Choroba niedokrwienna ok. 10 roku życia u 60% (receprorowonegatywna) przebieg ciężki;

• Postać heterozygotyczna 1:500

• Choroba niedokrwienna ok. 30 roku życia u 5%

• Rodzinny defekt Apo B-100

Hipertrójglicerydemia

• Dziedziczenie autosomalne recesywne;

• Częstość występowania 1:100 000;

• Defekt lipazy lipoproteinowej;

• Objawy: TG > 1000mg% - mogą nawet u noworodków:

• Żółtaczka na tułowiu, pośladkach, udach;

• Nawracające zapalenie trzustki;

• Powiększenie wątroby i śledziony;

Dyslipidemie wtórne

Czynniki środowiskowe mające wpływ na dyslipidemię:

• Niewłaściwa dieta;

• Otyłość;

• Brak aktywności fizycznej w dzieciństwie;

Ważne!

Wczesne zapobieganie – u dzieci i młodzieży = prewencja miażdżycy i chorób sercowo-naczyniowych.

Normy:

• Stężenie lipidów w surowicy u dzieci jest zależne od wieku, płci i stopnia dojrzałości płciowej;

• Poziom lipidów i lipoprotein w 2 roku życia ma wartość jak u dorosłych;

• W okresie dojrzewania stężenie cholesterolu fizjologicznie obniża się;

• Wyższy poziom cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu, HDL-cholesterolu obserwuje się u dziewcząt niż u chłopców;

• Interpretacja wyników konieczna jest w odniesieniu do siatek centylowych;

Wartość lipidów i lipoprotein w surowicy

Wartość	Cholesterol	LDL – cholesterol	trójglicerydy
Pożądane	< 200 mg%	< 135 mg%	< 200 mg%
Graniczne	200 – 250 mg%	135-175 mg%	200 – 400 mg%
Wysokie	>250 mg%	>175 mg%	>400 mg%

Postępowanie – podstawa:

• Dieta;

• Regularna aktywność fizyczna;

U dzieci < 2 roku życia nie stosuje się ograniczeń dietetycznych!

Dieta:

• Skuteczna w obniżeniu stężenie LDL-cholesterolu jest redukcja spożycia nasyconych kwasów nienasyconych i nienasyconych kwasów tłuszczowych trans (< 1% ogólnej liczby kalorii);

• Wykluczenie z diety soków, słodzonych napojów zawierających cukry proste;

• Wykluczenie soli;

Kaloryczność:

• Zgodna z zapotrzebowaniem do wieku i płci;

• Kontrola masy ciała – prewencja otyłości;

• Spadek masy ciała powoduje: spadek TG, wzrost HDL;

• Ograniczenie tłuszczu = zwiększenie białka i węglowodanów aby zapewnić odpowiednią kaloryczność;

Białko:

• Na stanowić 15-20% energii w diecie niskotłuszczowej;

• Białka zwierzęce: metionina → homocysteina → miażdżyca

• Korzystne: białko roślinne (strączkowe) + białko z mleka;

Tłuszcze:

• < 30% energii (1g tłuszczu = 9 kcal);

• Kwasy tłuszczowe nasycone < 10% (< 7%)

• Jednonienasycone 10% (10-15%)

• Wielonienasycone (omega 3 i 6) 10% (8-9%)

• Niekorzystne: tłuszcze zwierzęce, margaryny twarde;

• Korzystne: kwasy tłuszczowe wielonienasycone;

Kwasy tłuszczowe nienasycone:

• Podatne na utlenianie, zwłaszcza w wysokich temperaturach;

• Nie smażyć – lepiej dodawać do potraw na surowo: ew. smażyć krótko i tylko 1 raz na tym samym oleju;

• Jednonienasycone kwasy tłuszczowe - bardziej odporne na utlenianie niż wielonienasycone;

Kwasy tłuszczowe omega-6

• Kwas linolowy:

• Olej kokosowy;

• Olej słonecznikowy;

• Olej kukurydziany;

• Olej sojowy;

Kwasy tłuszczowe omega-3

• Kwas alfa-linolenowy:

• Olej lniany;

• Olej rzepakowy;

• Ryby morskie;

Kwasy tłuszczowe jednonienasycone:

• Kwas oleinowy:

• Oliwa z oliwek;

• Olej rzepakowy;

• Olej arachidowy;

Dzieci do 3 roku życia – masło?

Dzieci starsze – stopniowo margaryny, ale wysokiej jakości = mało izomerów trans.

Promować jedzenie ryb 2-3x w tygodniu.

Węglowodany

• 50-60% energii w diecie;

• Węglowodany złożone: zboża, nasiona strączkowe, warzywa, owoce;

• Błonnik rozpuszczalny (pektyny i gumy): otręby, płatki owsiane, fasola, owoce;

Błonnik

• Rozpuszczalny błonnik obniża stężenie LDL-cholesterolu. Błonnik wiąże się z cholesterolem z kwasów żółciowych i usuwa cholesterol z krążeniem jelitowo-wątrobowego;

• Błonnik jest bezpieczny, nie powoduje poważnych objawów niepożądanych – pamiętać o pojeniu;

Stanole i sterole roślinne

• Są obecne się w sokach, margarynach, jogurtach;

• Obniżają wchłanianie cholesterolu z przewodu pokarmowego, u dorosłych redukują cholesterol w surowicy o około 5-10%;

• Uwaga! Zmniejszają również wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – pamiętać o suplementacji;

Grupa ryzyka = badać profil lipidowy > 2 roku życia ale przed 10 roku życia

• Rodzinne obciążenie przedwczesnymi chorobami sercowo-naczyniowymi lub podwyższonym poziomem cholesterolu;

• Dzieci mające inne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca;

Dzieci z grup ryzyka

• Ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych (<7% ogólnej liczby kalorii) oraz cholesterolu do 200 mg/dobę;

• Dzieci z rodzinnym obciążeniem dyslipidemią oraz wysokimi wyjściowymi poziomami LDL-cholesterolu, bez efektu po stosowaniu diety wymagają farmakologicznego – takie leczenie dopiero > 8n roku życia;

Postępowanie w hipercholesterolemii wg American Academy of Pediatrics (AAP) 2008 r.

• Badania przesiewowe;

• Wskazania:

• Rodzinny wywiad przedwczesnych zachorowań (mężczyźni ≤ 55 roku życia, kobiety ≤ roku życia) na choroby sercowo-naczyniowe lub wysokich poziomów cholesterolu;

• Wywiad rodzinny nieznany;

• Obecne inne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych takie jak: otyłość, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu lub cukrzyca;

• Zasady:

• Profil lipidów na czczo;

• Badanie przesiewowe należy przeprowadzać od 2 roku życia, ale nie później niż 10 roku życia;

• Jeśli wyniki pozostają w granicach normy kolejne badanie należy przeprowadzić po 3-5 latach;

• Interpretacja:

• Należy używać siatek centylowych norm lipidów odpowiednich dla wieku i płci;

• Modyfikacja stylu życia;

• Leczenie dietetyczne:

• Obniżona zawartość tłuszczów w mieszankach mlecznych – od 1 roku życia u dzieci z nadwagą lub otyłością lub z rodzinnym wywiadem w kierunku otyłości, zaburzeń lipidowych lub chorób sercowo-naczyniowych;

• Niskotłuszczowe produkty mleczne – u wszystkich dzieci powyżej 2 roku życia;

• Zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych < 7% podaży kalorycznej kwasów trans <1% spożycia cholesterolu < 200 mg/dobę;

• Spożycie błonnika (wiek dziecka + 5 g/dobę maksymalnie 20 g/dobę);

• Aktywność fizyczna – zalecana na każdym etapie leczenia wraz z dietą, szczególnie u pacjentów z towarzyszącym wzrostem stężenia tri glicerydów i spadkiem HDL-cholesterolu;