Leczenie zawału mięśnia sercowego. Postępowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia oraz wybranych zaburzeniach rytmu. Farmakoterapia choroby wieńcowej oraz nadciśnienia tętniczego. Leczenie niewydolności krążenia i zatorowości płucnej.

1. Leczenie zawału mięśnia sercowego.

• Zawał mięśnia sercowego

STEMI :

- zamknięcie naczynia wieńcowego

- martwica mięśnia sercowego

- uwolnienie swoistych markerów uszkodzenia komórek miokardium (Tn, CK-MB)

- w EKG przetrwałe uniesienie odcinka ST

• Rozpoznanie

- ból stenokardialny

- uniesienie odcinka ST w EKG

- podwyższone stężenie Tn lub CK-MB

Faza przedszpitalna

• NTG

Przeciwwskazania:

- RR < 90 mmHg

- zawał prawej komory

- 24 godz. od przyjęcia syldenafilu albo do 48 godz. od przyjęcia tadalafilu

• ASA

• Prasugrel, Tikagrelol, Klopidogrel

• HNF

• Leczenie p/bólowe: morfina w dawkach frakcjonowanych 2-5 mg co 15-20 min

Faza szpitalna

• Tlen 2-4 l/min

• Nitrogliceryna (nierutynowo) gdy ciśnienie tętnicze jest istotnie podwyższone

• Leczenie p/bólowe (np. morfina 2-5 mg co 15-20 min)

• β-adrenolityki: zaleca się stosowanie od pierwszej doby i dożywotnią kontynuacją (jeśli nie ma p/wskazań)

• Statyny

• ACE-I : zaleca się stosowanie od pierwszej doby

Wybór metody leczenia

Do 3 godzin od wystąpienia bólu leczenie fibrynolityczne i PCI przynoszą podobne efekty.

Po 3 godzinach przewagę uzyskuje PCI.

Leki fibrynolityczne – przeciwwskazania bezwzględne

• Przebyty udar krwotoczny mózgu lub udar o nieznanej etiologii w przeszłości

• Udar niedokrwienny mózgu ………………………………………..

• Uszkodzenie OUN lub nowotwór

• Ciężki uraz/zabieg chirurgicznych/uraz głowy ……………………….

• Krwawienie z przewodu pokarmowego ………………………………

• Skaza krwotoczna

• Tętniak rozwarstwiający aorty

Leki fibrynolityczne -przeciwwskazania względne

• Przebyty TIA w ciągu ostatnich 6 miesięcy

• Doustna terapia lekiem p/zakrzepowym

• Ciąża lub 1 tydzień po porodzie

• Nakłucie naczynia niepoddające się uciskowi

• Traumatyzująca reanimacja

• Oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >180 mmHg)

• Zaawansowane choroby wątroby

• infekcyjne zapalenie wsierdzia

• Aktywny wrzód trawienny

Kontynuacja terapii po reperfuzji

• ASA

• Prasugrel, Tikagrelol, Klopidogrel

• β-adrenolityki - dożywotnio , gdy nie ma przeciwwskazań

• ACE-I/ARB – niezależnie od ciśnienia tętniczego i objawów niewydolności serca

• Statyna

• Szczepienie p/grypie

NSTEMI

• Leczenie wstępne

• Tlen donosowo 4-8 l/min

• ASA

• Prasugrel, Tikagrelol, Klopidogrel

• β-adrenolityki, jeśli nie ma cech niewydolności serca, bradykardii, hipotonii

• Morfina – (2-5 mg i.v. lub p.o.) w zależności od nasilenia bólu

Leczenie przeciwzakrzepowe

• HNF :

• Jeśli funkcja nerek jest prawidłowa:

• Enoksaparyna

• Dalteparyna

• Fondaparynuks

• Biwalirudyna

• HNF

II. Postępowanie w NZK oraz w wybranych zaburzeniach rytmu.

• Nagłe zatrzymanie krążenia
  (NZK)

ustanie czynności skurczowej serca nagłe ustanie czynności układu krążenia zatrzymanie oddechu ustanie funkcji układu nerwowego

• Obraz kliniczny

Utrata przytomności

Brak tętna na dużych tętnicach (szyjnych, biodrowych)

Patologiczny oddech , bezdech

Odwracalne przyczyny NZK

• Hipoksja

• Kwasica

• Hipowolemia

• Hiper- / hipokaliemia

• Hipokalcemia

• Hipotermia / hipertermia

• Odma prężna

• Tamponada serca

• Zator tętnicy płucnej

• OZW

• Przedawkowanie leków lub zatrucie

3. Leczenie wybranych zaburzeń rytmu

• Migotanie komór

- Defibrylacja

- Farmakoterapia:

• Częstoskurcz komorowy

Jako pierwsze działanie zalecane jest wykonanie kardiowersji elektrycznej.

Lidokaina

Sotalol

Amiodaron

Prokainamid

Ajmalina

Lekami zalecanymi przez ACC/AHA/ESC są prokainamid i ajmalina. Nie są one dostępne w Polsce, dlatego też u nas lekiem pierwszego rzutu jest lidokaina.

• Torsade de pointes
  (polimorficzny VT)

- Suplementacja potasu i magnezu

- Magnez podajemy nawet wówczas gdy jest stężenie w normie.

- β-adrenolityki

- Wlew izoprenaliny

• Migotanie przedsionków (FA)

EKG:

- brak załamka P

- rytm przedsionków 400-700/min

- niemiarowość

- gdy HR<60/min blok zaawansowany

- gdy HR<60/min + rytm miarowy blok całkowity

Początkowe leczenie AF:

Leczenie AF z szybką akcją komór

- β-adrenolityk w dawkach frakcjonowanch:

Metoprolol i.v.

lub

Metoprolol p.o.

ewentualnie :

Esmolol i.v.

- wspomagająco : digoksyna 0,1-0,25 mg i.v.

1. Gdy brak skuteczności , a EF > 40% i RR >120/80 mmHg :

WERAPAMIL i.v.

2. Gdy brak skuteczności, a EF < 40% i RR < 120/80 mmHg :

AMIODARON i.v.

Kardiowersja elektryczna

• 200 J – 360 J – 360 J (impuls synchronizowany z załamkiem R)

• TEE – wykluczenie skrzepliny

• Leki przeciwkrzepliwe

Kardiowersja farmakologiczna u chorych z EF> 40% i RR>120/80 mmHg

• Propafenon 1-2 mg/kg i.v. w dwóch lub w jednej dawce przez 5-10 min , ew. p.o. 300 mg , dawkę można powtórzyć

Lub

• Antazolina i.v. w dawkach frakcjonowanych 100-400 mg

Ewentualnie:

• Werapamil 2,5 mg i.v. co 5-10 min

• Flekainid i.v. 2 mg / kg do max dawki 150 mg w 30 min

Kardiowersja farmakologiczna u chorych z EF< 40% i RR<120/80 mmHg

Amiodaron

Profilaktyka AF:

• Leczenie przeciwkrzepliwe u pacjentów z AF

Skala CHA₂DS₂ Vasc.

1. Bez czynników ryzyka:

2. Jeden czynnik umiarkowanego ryzyka :

3. Jeden czynnik wysokiego ryzyka: (udar, TIA, wiek, incydent zatorowy, stenoza mitralna, sztuczna zastawka):

• Ogólne zasady leczenia częstoskurczy nadkomorowych

• Masaż zatoki szyjnej , próba Valsalvy

• Kardiowersja elektryczna małą energią (do 50 J)

• Częstoskurcz z szerokimi QRS: amiodaron lub β-adrenolityki

• Częstoskurcz przedsionkowy: adenozyna (ewentualnie: β-blokery, werapamil, flekainid, propafenon lub amiodaron)

• Trzepotanie przedsionków:

  • Kardiowersja 25-50 J

  • Flekainid, propafenon,, sotalol, amiodaron

Dawkowanie leków:

• Adenozyna:

• Werapamil:

• Metoprolol:

• Esmolol:

• Amiodaron:

• Propafenon:

• Flekainid:

Leczenie WPW:

• Kardiowersja co najmniej 200 J

• Amiodaron

• Flekainid

• Propafenon

PRZECIWWSKAZANE:

1.

2.

3.

4.

5.

Leczenie bradykardii:

• Elektroda do czasowej stymulacji,

• Stymulacja przezskórna

• Implantacja rozrusznika

• Atropina

• Orciprenalinum

3. Farmakologia choroby wieńcowej oraz nadciśnienia tętniczego.

• Stabilna choroba wieńcowa

• Leki przeciwpłytkowe:

• ASA

• Klopidogrel

• Tiklopidyna

Działanie niepożądane tiklopidyny:

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

• osutka skórna

• NEUTROPENIA (!)

• zakrzepowa plamic małopłytkowa

• żółtaczka cholestatyczna

• wzrost enzymów wątrobowych

• Przeciwwskazania do ASA:

-

-

-

• Przeciwwskazania do β-adrenolityków:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Bezwzględne przeciwwskazanie do azotanów stanowią:

-

-

-

-

-

• Blokery kanałów wapniowych:

Wskazania:

-

-

Przeciwwskazania:

- Niewydolność serca

- Bradykardia i zaburzenia przewodnictwa a-v (dotyczy werapamilu i diltiazemu)

Inne leki stosowane w stabilnej chorobie wieńcowej:

• IWABRADYNA –

• MOLSYDOMINA –

• NIKORANDIL –

3. Nadciśnienie tętnicze:

Diuretyki tiazydowe + ARB

Diuretyki tiazydowe + antagoniści kanałów wapniowych

Diuretyki tiazydowe + ACE-I

ACE-I + ARB

β-blokery + antagoniści kanałów wapniowych

3. Leczenie niewydolności krążenia

1. ACE-I

Zalecane u wszystkich pacjentów z objawową niewydolnością krążenia i EF ≤ 40 %

• Leczenie ACE-I:

- poprawia funkcjonowanie LV

- poprawia stan zdrowia pacjentów

- zmniejsza częstość hospitalizacji z powodu

dekompensacji niewydolności krążenia

- zwiększa przeżywalność

2) ARB

• Zalecane u pacjentów z niewydolnością krążenia i EF ≤ 40%, u których:

  • Występują objawy niewydolności krążenia pomimo optymalnego leczenia ACE-I oraz β-adrenolitykiem

  • Występuje brak tolerancji na ACE-I

• Nie stosować z antagonistą aldosteronu

• Leczenie ARB:

- Poprawia funkcjonowanie LV

- Poprawia stan kliniczny pacjenta

- Zmniejsza liczbę hospitalizacji wynikających z dekompensacji niewydolności

krążenia

- zmniejsza ryzyko niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych

3. β -adrenolityki

Powinny być użyte u wszystkich pacjentów z objawową niewydolnością krążenia i EF ≤ 40%.

1. Poprawiają funkcję LV

2. Poprawiają stan kliniczny pacjentów

3. Zmniejszają hospitalizacje z powodu dekompensacji niewydolności krążenia

4. Zwiększają przeżywalność

3. Antagoniści aldosteronu

Wskazania:

-

-

-

Antagoniści aldosteronu:

1. zmniejszają hospitalizację z powodu dekompensacji niewydolności krążenia

2. zwiększają przeżywalność pacjentów, jeśli są dołączone do istniejącej farmakoterapii

3. Diuretyki

• Zalecane u osób z klinicznymi objawami niewydolności krążenia

• Uwalniają pacjentów od objawów niewydolności zarówno prawo- i lewokomorowej

• Aktywują układ RAA i powinny być stosowane w połączeniu z ACE-I / ARB

3. Zalecenia stosowania leków:

ACE-I:

ARB:

β-adrenolityki:

Antagoniści aldosteronu:

Diuretyki:

3. Dawki leków zalecane przez ESC:

4. Praktyczne aspekty stosowania leków:

- Hipokaliemia/hipomagnezemia:

- Hiponatremia:

- Hiperurykemia:

- Hypowolemia/odwodnienie:

- Oporoność na diuretyki/niewystarczająca reakcja na dotychczasowe leczenie:

- Niewydolność nerek:

VII. Zatorowość płucna

1) Leczenie:

- Wsparcie hemodynamiczne i oddechowe

- Leczenie trombolityczne

- Chirurgiczna embolektomia płucna

- Przezskórna embolektomia i fragmentacja z użyciem cewnika

- Wstępne leczenie przeciwkrzepliwe

Wsparcie hemodynamiczne:

- Niewielka podaż płynów może pomóc zwiększyć indeks sercowy u chorych z PE, niskim indeksem sercowym oraz prawidłowym ciśnieniem krwi.

- Izoproterenol działanie inotropowe i wazodylatacyjne w łożysku płucnym, ale nad tym korzystnym efektem przeważa obwodowe rozszerzenie naczyń hipotonia zmniejszona perfuzja RV i niedokrwienie

- Norepinefryna

- Dobutamina i/lub dopamina

- Epinefryna

- Lewosimendan

Wsparcie oddechowe:

- ograniczyć zużycie tlenu, przeciwdziałając gorączce i pobudzeniu chorego, oraz stosując wentylację mechaniczną w przypadkach nadmiernego wysiłku oddechowego

- gdy wymagana jest wentylacja mechaniczna, zadbać o ograniczenie jej niekorzystnych efektów hemodynamicznych (dodatnie ciśnienie w klatce piersiowej redukuje powrót żylny i nasila niewydolność RV u chorych z PE ostrożnie stosować dodatnie ciśnienie końcowowydechowe)

Leczenie trombolityczne:

Leczenie przeciwkrzepliwe:

Leczenie długoterminowe: