Metoda PNF szansą na poprawę jakości życia

Metoda PNF szansą na poprawę jakości życia  pacjentów po usunięciu guza móżdżku.

„Spośród wszystkich chorób nowotworowych chyba największy strach budzą guzy mózgu. Tymczasem pojawia się coraz więcej pomysłów, które pozwalają skutecznie zaatakować także te spośród nich, które do niedawna wymykały się wszelkiej kontroli.”

Należy jednak pamiętać, że strach ten nie jest wywołany tylko i wyłącznie sytuacją samego nowotwora, a konsekwencjami jakie mogą spotkać kogoś kto musi z nim walczyć.

Przekonał się o tym 31-letni pacjent, który przeszedł operację guza umiejscowionego w okolicy komory IV oraz robaka móżdżku. Od pewnego czasu chory skarżył się na zawroty głowy, zaburzenia równowagi, napadowo pojawiające się wymioty. To jednak nie spowodowało przerwania aktywności życiowej. Wymioty we wczesnym rozpoznaniu utożsamiano bardziej z chorobą wrzodową, a bóle głowy i zawroty za objaw przemęczenia.

Jednak nasilanie się objawów skłoniło rodzinę do podjęcia bardziej zdecydowanych kroków. Poproszono o wykonanie tomografii komputerowej, a jej wynik skłonił lekarza do wykonania również badania rezonansu magnetycznego. Oba badania wykazały obecność guza IV komory i robaka móżdżku. Guz o wymiarach 46x29x25mm wypełniał komorę czwartą                         i przemieszczał się w kierunku wodociągu Sylwiusza. Stwierdzono aktywne wodogłowie jednak trudno było określić punkt wyjścia zmiany. Obraz ten był typowy dla medulloblastomy czyli guza móżdżku, który jest charakterystyczny dla wieku rozwojowego rzadko jednak spotykany u młodzieży i osób dorosłych.

Pacjent został hospitalizowany w klinice neurochirurgii. W czasie przyjęcia  był przytomny, w logicznym kontakcie słownym. Badanie neurologiczne wykazało dodatnią próbę Romberga, chód chwiejny na poszerzonej podstawie, a na dnie oka widoczny był obrzęk tarczy nn. II. Chory został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego. Wykonano subtotalne usunięcie guza robaka móżdżku. Pozostawiono jednak  część guza, która naciekała dno komory IV. Dopiero w czasie operacji stwierdzono, że nowotwór wychodził z prawej półkuli móżdżku i robaka móżdżku, naciekając równocześnie prawą część  dna komory czwartej. Po usunięciu guza uzyskano odbarczenie komory czwartej i drożność w przepływie płynu mózgowo rdzeniowego przez wodociąg Sylwiusza.

Po operacji wystąpił u pacjenta niedowład nerwu IV (bloczkowy) i VI (Odwodzący) oraz obwodowy niedowład nerwu VII (twarzowy) i IX (językowo-gardłowy) po stronie prawej. Stwierdzono również zespół móżdżkowy. Pacjent przez pewien okres czasu był nieprzytomny. Z powodu utrzymującego się obrzęku pnia mózgu wykonano drenaż zewnętrzny komór mózgowych. W trakcie hospitalizacji stan chorego ulegał stopniowej poprawie.  

Ze względu na fakt, że  guz został usunięty tylko subtotalnie chorego przeniesiono do Centrum Onkologii gdzie podjęto radykalne leczenie napromienianiem mózgowia i rdzenia kręgowego. Pacjent radioterapię zniósł dobrze. W trakcie wypisu był w logicznym kontakcie słownym, mowa skandowana, powolna. Niedosłuch prawostronny. Utrzymywał się niedowład nn. VI i VII – obwodowy, po prawej stronie. Poziomy oczopląs do obu boków. Niewielkiego stopnia niedowład piramidowy prawych kończyn, ataksja i adiadochokineza 4 kończyn bardziej wyrażona  po stronie prawej. Chód na poszerzonej postawie z pomocą dwóch osób. Wydolny krążeniowo i oddechowo.    

W chwili przyjęcia na rehabilitację pacjent potrafił przewracać się w łóżku, z dużą asekuracją  przechodził do pozycji siedzącej. Pozycja siedząca wspomagana przez podpór kończynami górnymi. Obniżone napięcie mięśniowe po stronie prawej. Brak możliwości samodzielnego przejścia do pozycji stojącej. Całkowita niemożność utrzymania samodzielnie równowagi w pozycji stojącej. W czasie wykonywania próby chodu duża dysmetria w kończynach dolnych, drżenie całego ciała. Głowa ustawiona asymetrycznie, skręcona  w stronę lewą. Chód możliwy na małych dystansach, parę kroków, ze względu na drżenie i zmęczenie w obrębie kończyn dolnych. W pozycji stojącej pacjent budował bardzo duże napięcie w obrębie górnego tułowia, co przemawiało za uszkodzeniem w obrębie robaka móżdżku. Brak automatycznej kontroli mięśni tułowia zarówno w płaszczyźnie strzałkowej jak i czołowej. Asymetria w mięśniach twarzy. Obniżenie prawego kącika ust  Problemy z ubieraniem, jedzeniem i piciem ze względu na dysmetrię w kończynach górnych, bardziej w prawej. Problemy ze wzrokiem, podwójne widzenie i oczopląs. Jak już wcześniej wspomniano niedosłuch na prawe ucho. Prawidłowa kontrola zwieraczy. Pacjent całkowicie zależny od osób drugich.

Do pozytywnych aspektów należy zaliczyć, brak przykurczów mięśniowych oraz ograniczeń ruchów w stawach zarówno kończyn dolnych jak i górnych.

Po sześciu miesiącach od radioterapii wykonano kontrolne badanie tomografii komputerowej, które wykazało brak cech wznowy w loży po usunięciu guza. Nie stwierdzono również zmian ogniskowych w mózgowiu.

Pomimo wielu starań lekarskich, dobrze wykonanej operacji jak również prawidłowo przeprowadzonej radioterapii jakość życia opisywanego pacjenta uległa diametralnej zmianie. Stan fizyczny i sprawność ruchowa, stan psychiczny, sytuacja społeczna i warunki ekonomiczne oraz doznania somatyczne uległy w ciągu paru dni znacznemu pogorszeniu. Ciągła obawa, że nastąpi wznowa, całkowite uzależnienie od drugiego człowieka, brak możliwości przemieszczania się, niemożność powrotu do aktywnego życia zawodowego  to konsekwencje jakie może przynieść operacja guza mózgu.  

Podobnie jak lekarze zadają sobie pytanie o dalszy przebieg kliniczny guza tak fizjoterapeuci zadają sobie pytanie na ile są w stanie pomóc  pacjentowi w poprawie jego jakości życia. Bardzo niewdzięczna jest funkcja lekarza neurochirurga, który pomimo przeprowadzenia tak skomplikowanej operacji oraz uratowania życia powoduje, że człowiek staje się niepełnosprawny. Ale podobnie niewdzięczną funkcję mają fizjoterapeuci i opiekunowie, na których spoczywa ciężar tej niepełnosprawności oraz fakt długiego procesu leczenia czasem do końca życia pacjenta.

Dwa miesiące po przeprowadzonej operacji, opisanego powyżej pacjenta, zostałem poproszony o konsultację i  zaopiekowanie się chorym pod kontem rehabilitacyjnym. Od kilku lat pracuję z pacjentami neurologicznymi, uczę studentów rehabilitacji w neurologii oraz wykładam neurofizjologię. Z podobnym przypadkiem pacjenta spotkałem się jednak po raz pierwszy. Podjąłem się tej współpracy ze względu na chęć zdobycia nowych doświadczeń, jednak już po paru dniach zorientowałem się, że doświadczenia moje przerodzą się w ciężki, żmudny i długotrwały proces rehabilitacyjny.

Po zbadaniu i przeanalizowaniu mojego pacjenta przyszła pora na zaplanowanie terapii. Mogłem zaproponować leczenie ambulatoryjne lub leczenie szpitalne na oddziale rehabilitacji. Miałem jednak świadomość, że czas jaki może pacjent spędzić w tych dwóch miejscach jest zbyt krótki  by mógł w zdecydowany sposób pomóc w poprawie jego jakości życia. Zdawałem sobie również sprawę z faktu, że  potrzebuje on czegoś więcej niż ćwiczenia bierne lub czynne na materacu czy choćby nawet  ćwiczenia na podwieszkach.  Jednym słowem pacjent wymagał indywidualnej pracy z fizjoterapeutą, który będzie potrafił nauczyć go utraconych aktywności życia codziennego, a przede wszystkim pomoże mu w utrzymaniu równowagi i nauczy go chodzić.

Takie możliwości pracy daje metoda PNF czyli stymulacja nerwowo-mięśniowa. Jako terapeuta tej metody od dwóch lat z dużym powodzeniem stosuję tą metodę  u pacjentów neurologicznych. Oddziaływania w tej metodzie są zgodne z czynnościami życia codziennego i są oparte na neurofizjologii. Analizując mojego pacjenta pod kątem  uszkodzeń w centralnym układzie nerwowym musiałem znaleźć takie oddziaływania, które pomogą mi skutecznie torować utracone funkcje, stymulować móżdżek nie tylko manualnie ale również wizualnie i werbalnie.

Jak  analizowałem mojego pacjenta i dlaczego wybrałem PNF.

Móżdżek jest bezpośrednio związany z koordynacją w czasie, czasem trwania i siłą ruchu ale jego uszkodzenie nie prowadzi do żadnych uszkodzeń funkcji intelektualnych czy emocjonalnych. To sprawia, że pacjent jest w pełni świadomy swojej niepełnosprawności. To może rodzić również pewne problemy w terapii. Dlatego też pozytywne nastawienie do pacjenta i jego problemów oraz ciągła motywacja to główne zadanie fizjoterapeuty. Terapeuta, który zaczyna pracę z tak trudnym przypadkiem musi wiedzieć, że bierze problem na wiele lat.  Pozostawienie pacjenta po dwóch miesiącach  z powodu braku postępu w rehabilitacji  może spowodować u niego załamanie psychiczne. Takie działania mogą tylko pogarszać jakość zycia, a nie przyczyniać się do jej poprawy. Filozofia metody PNF pokazuje w jaki sposób można rozwiązać te problemy. Po pierwsze fizjoterapeuta musi za każdym razem globalnie obserwować pacjenta oraz analizować razem z nim jego problemy funkcjonalne. Każda terapia powinna rozpoczynać się jakimś obrazowym testem ruchowym, którym będzie można wykazać postęp jaki osiągnęliśmy w danym dniu. Każde oddziaływania muszą być przemyślane, a pacjent powinien być poinformowany gdzie ruch, który wykonuje w chwili obecnej będzie mógł wykorzystać w życiu codziennym. 

Bardzo ważne jest by w czasie terapii, a najlepiej na samym jej początku zmobilizować rezerwy pacjenta. Pokazać mu gdzie jest mocny, co już potrafi zrobić. Należy pamiętać, że w przypadku problemów z równowagą  rezerwy pacjenta będą największe w pozycjach niskich np. leżenie na plecach czy boku, gorzej w pozycji siedzącej czy klęczącej. To jednak nie oznacza, że należy cały czas pracować tylko i wyłącznie w pozycji leżącej. Chcąc intensywnie oddziaływać na struktury móżdżku i uczyć mięśnie automatycznej kontroli równowagi należy w czasie każdej terapii często zmieniać pozycje wyjściowe. Najlepiej zacząć od pozycji niskich i stopniowo przechodzić poprzez siad, klęk do pozycji stojącej.

Bardzo istotne jest  również zaplanowanie różnych ćwiczeń, które pacjent może wykonywać sam w domu, opartych na wzorcach ruchowych, ruchach bilateralnych wykonywanych symetrycznie lub asymetrycznie w pozycja niskich. Każda terapia powinna kończyć się jednym konkretnym zadaniem domowym.

Nie możemy zapomnieć, że  kora mózgowa ma połączenia z móżdżkiem i przez te połączenia możemy stale stymulować móżdżek do działania. Móżdżek  odgrywa rolę w doborze i kolejności ruchowych czynności dowolnych, a także daje poprawkę dla ruchów dowolnych i mimowolnych co sprawia, że ruchy stają się płynne i precyzyjne. Dlatego też, ważnym elementem w terapii pacjenta z ataksją jest częsta zmiana pozycji wyjściowych, uwzględnienie globalnych czynności ruchowych, zmiana kolejności aktywności ruchowej oraz bardzo ważne jest uzyskanie odpowiedzi na każdy zadany bodziec.

Te wszystkie oddziaływania, które wymieniłem to filozofia metody PNF. Stosując te oddziaływania możemy już w niedługim czasie przekonać się, że praca w rehabilitacji neurologicznej nie jest nudna, a pacjent osiąga zamierzony cel. PNF daje możliwość modyfikacji pobudzeń, różnych kombinacji ruchu, w czasie każdej terapii mogą pojawiać się nowe elementy, które tak naprawdę prowadzą do tego samego celu. To sprawia, że chory nie jest znudzony i chętnie spotyka się z terapeutą. 

Móżdżek dzięki swoim wielokierunkowym połączeniom dostaje informacje z narządu przedsionkowego ucha środkowego (pozycja głowy, orientacja przestrzenna), z kory ruchowej (informacja o zamiarze ruchu dowolnego), z rdzenia kręgowego ( proprioreceptory mięśniowe i inne obwodowe). Tak więc aby dobrze pracować z pacjentem, który ma uszkodzenie w obrębie móżdżku musimy w czasie terapii dostarczać bodźców werbalnych, wizualnych i manualnych. Uszkodzony móżdżek wraz z robakiem to niemożność utrzymania równowagi i postawy pionowej dlatego też pacjent potrzebuje jak najwięcej  aproksymacji, dzięki, której stymulujemy mięśnie antygrawitacyjne, poprawiamy stabilizację, torujemy odruchy równoważne. Stretch jako impuls, który mobilizuje mięśnie do skurczu to również ważny element w terapii, biorąc pod uwagę rolę jaką odgrywa móżdżek w kontroli napięcia mięśniowego oraz w sile skurczów mięśniowych w czasie wykonywania ruchów dowolnych i mimowolnych. Również zastosowanie optymalnego oporu manualnego pozwala na torowanie napięcia mięśniowego i skurczu mięśni, jak również pozytywnie wpływa na poprawę kontroli motorycznej i poprawę czucia ruchu. Będzie to bardzo pomocne w walce z objawami dysmetrii, dekompozycji ruchu czy drżenia zamiarowego. Móżdżek dzięki swoim połączeniom między różnymi obszarami CNS pełni rolę „banku pamięciowego”, gdzie zapisywane są i wciąż uaktualniane informacje o wzorcach ruchowych. Dlatego też, bardzo zasadne jest wykonywanie ruchów z pacjentem stosując wzorce ruchowe o charakterze globalnym z wykorzystaniem elementu rotacji.  Jest to zgodne z fizjologicznym przebiegiem ruchu i jest prawidłowo odbierane przez cały układ kontroli ruchem. Pracując kończynami górnymi bądź dolnymi, wykorzystując wzorce ruchowe oraz stawiając manualny opór, poprzez irradiację oraz reinforcement  możemy wpływać na napięcie mięśniowe w innych obszarach ciała. Może to przynieść zamierzony efekt w czasie pracy nad utrzymaniem pionowej pozycji ciała  oraz chodem.

W czasie pracy z pacjentem u którego doszło do uszkodzenia móżdżku bardzo ważne jest aby te  wszystkie wymienione oddziaływania  sumowały się w czasie  terapii. Jest to również jedno z głównych założeń metody PNF.  Pamiętajmy, że móżdżek stale uaktualnia swój bank pamięciowy przez bieżące informacje ze wszystkich właściwie receptorów organizmu.

Metoda reedukacji nerwowo mięśniowej daje również możliwość wzmocnienia wszystkich wymienionych dotychczas oddziaływań przez zastosowanie technik. Dzięki rytmicznej inicjacji uczymy i odtwarzamy pacjentowi ruch prawidłowy przez prowadzenie np. wzorców ruchowych. Najpierw biernie, potem ruchem wspomaganym, następnie dając opór stymulujemy struktury móżdżkowe uzupełniając bądź odtwarzając bank pamięciowy.  Chcąc sprawdzić na ile nasze oddziaływania dotarły do struktur kontroli ruchem polecamy pacjentowi wykonać ruch samodzielnie. W czasie takich oddziaływań uczymy pacjenta automatyzacji ruchów, regulujemy napięcie mięśniowe, a co najważniejsze poprawiamy koordynację intra-intermięśniową. Regulujemy również tempo i rytm ruchu - elementy, które bardzo ulegają zaburzeniu w przypadku uszkodzenia móżdżku. Należy dodać, że rytmiczna inicjacja jest wspomagana cały czas werbalnie jak również wizualnie co daje możliwość bardzo globalnej stymulacji struktur móżdżkowych prawie ze wszystkich receptorów z których dostaje on informacje .

Stymulacja móżdżku przez pracę na układzie mięśniowym powinna odbywać się z wykorzystaniem zarówno grup agonistycznych jak i antagonistycznych. Gdy jedna grupa wykonuje ruch koncentryczny druga przejmuje funkcję pracy ekscentrycznego hamowania. Za to odpowiedzialne są półkule móżdżku, które w odpowiednim czasie włączają grupy mięśniowe tak aby ruch przed osiągnięciem zamierzonego celu był wykonany w sposób skoordynowany i płynny. Brak tej kontroli to objaw dysmetrii oraz drżenia zamiarowego.

W pracy nad tymi zaburzeniami bardzo pomocna jest technika kombinacji skurczów izotonicznych, która wykorzystuje w różnych fazach jednego ruchu pracę dynamiczną zarówno koncentryczną jak i ekscentryczną oraz izometryczną. Należy jednak podkreślić, że praca ta odbywa się tylko i wyłącznie na grupach agonistycznych. Inna sytuacja jest natomiast gdy wykorzystamy do pracy technikę - dynamiczna zwrotność ciągła. Tu będziemy mogli naprzemiennie stymulować pracę koncentryczną agonistów i antagonistów nie dając  międzyczasowego rozluźnienia.

Przechodząc do pozycji wysokich z pacjentem  u którego mamy problem z równowagą warto wcześniej zastosować technikę stabilizacji zwrotnej oraz  rytmicznej stabilizacji. Obie te techniki mają wpływ na poprawę stabilności i równowagi, a równocześnie będą wzmacniać pracujące grupy mięśniowe. Bardzo przydatne są obie techniki  gdy przechodzimy z pacjentem do pozycji siedzącej, klęczącej lub stania. Jak już wcześniej wspomniałem móżdżek wpływa na napięcie mięśniowe. W pozycji stojącej lub siedzącej pacjent zawsze będzie wykazywał cechy braku kontroli napięcia mięśniowego po tej samej stronie, po której uszkodzony jest móżdżek. Dlatego też, przed każdą inicjacją ruchu najpierw należy przygotować sobie tułów i kończyny oraz głowę w prawidłowym ułożeniu. Do tego bardzo pomocne są właśnie techniki stabilizacji pozycji ciała. Jeżeli zapomnimy o tym warunku pacjent będzie się utrwalał w nieprawidłowych wzorcach i tak one zostaną zapisane w banku pamięciowym móżdżku. Konsekwencją tego będzie duży chaos w chwili prób chodu czy utrzymania równowagi w pozycji stojącej.

Gdy zapytałem mojego pacjenta jakie jest jego największe marzenie odpowiedział chód. Nie było istotne czy przy pomocy kul, balkonika czy drugiej osoby. Oczywiście najlepiej byłoby chodzić samodzielnie. Jako terapeuta zdawałem sobie jednak sprawę, że warunkiem ekonomicznego chodu jest dostateczna siła mięśniowa, koordynacja ruchowa, zakresy ruchów w stawach kończyn i kręgosłupa, możliwość przenoszenia ciężaru ciała do przodu mobilizacja i stabilizacja z pokonaniem grawitacji. Praktycznie wszystkie te warunki w przypadku mojego pacjenta w mniejszym lub większym stopniu były zaburzone.  Jednak mając do dyspozycji taki warsztat pracy jaki daje metoda PNF byłem bezpieczny, że te działania po pewnym czasie mogą przynieść oczekiwane rezultaty. Dzięki umiejętności pracy tą metodą mogłem bardzo powoli i konsekwentnie budować wszystkie te czynności , które mają się przyczynić do utrzymania równowagi oraz chodu. Mogłem działać w taki sposób aby czynności życia codziennego stawały się coraz łatwiejsze, a jakość życia ulegała stopniowej poprawie. Myślę, że taka analiza neurofizjologiczna jest bardzo ważna ponieważ pomaga nam rehabilitantom w ustaleniu odpowiedniej kolejności oraz doborze technik, wzorców, stymulacji tak aby skutecznie leczyć.

Co osiągnąłem pracując metodą PNF 

W tym miejscu powinny pojawić się wykresy oraz tabele, które pokazywałyby wyraźny progres terapii oraz skuteczność zastosowanej terapii. Jednak tak się nie stanie. Myślę, że największym moim osiągnięciem jako terapeuty nie są liczby i wykresy ale fakt, że pacjent po roku ciężkiej pracy z wykorzystaniem wszystkich opisanych tu oddziaływań, które daje metoda PNF znacznie poprawił swoją jakość życia. Jest samodzielny we wszystkich czynnościach życia codziennego. Samodzielnie spożywa posiłki , sam się myje, załatwia potrzeby fizjologiczne. Jest w stanie utrzymać samodzielnie równowagę w pozycji stojącej przez długi okres czasu. Sam przejdzie do pozycji stojącej lub siedzącej. Jest w stanie sam zrobić parę kroków, które wywołują duże zmęczenie i lęk ale są wykonane w miarę stabilnie. Przy pomocy drugiej osoby, która idzie z boku i przytrzymuje za rękę jest w stanie pójść na spacer. Sam idzie o kulach, balkoniku niskim. Jednak te pomoce wymagają asekuracji drugiej osoby. W domu przy pomocy poręczy , które są zamontowane  w różnych miejscach w mieszkaniu, przemieszcza się  w pozycji stojącej. Jest w stanie pracować przy komputerze. Aktywnie włącza się do pracy, którą wykonywał wcześniej. Na razie jednak tylko przez telefon i internet. W domu nie potrzebuje obecności osób drugich. Z dnia na dzień rośnie jego motywacja, a podejmowane przez niego próby samodzielnego chodu powodują bardzo dużo pozytywnych emocji. Do pozytywnych aspektów zdrowienia należy zaliczyć również ustawienie się głowy w pozycji środkowej w czasie chodu. Również brak oczopląsu i ustępujące (choć powoli) podwójne widzenie. Zmniejszenie się drżenia zamiarowego oraz całkowite ustąpienie drżenia w obrębie kończyn dolnych pomimo dużego wysiłku. Znacznemu zmniejszeniu uległa dysmetria w obrębie kończyn dolnych i górnych. Pacjent potrafi kontrolować ustawienie tułowia w pozycji siedzącej i stojącej, co moim zdaniem skutecznie spowodowała terapia w pozycjach wysokich.

Jak wspomniałem już wcześniej po okresie pół roku od operacji wynik tomografii był bardzo korzystny dla mojego pacjenta. To jeszcze bardziej zmotywowało zarówno  jego jak  i mnie do jeszcze intensywniejszej pracy. Jakość życia tego człowieka, co sam potwierdza wielokrotnie, ulega stopniowej  poprawie. Nie mamy konkretnych danych liczbowych ale mamy odczucia i wizualny obraz stosowania metody PNF w przypadku tak trudnego pacjenta. Lekarze neurolodzy analizując miejsce operacji oraz jej rozległość nie dawali mojemu pacjentowi szans na powrót do aktywnego samodzielnego życia. Nie dawali szans na samodzielne stanie, czy chodzenie.  Dzieje się jednak inaczej. Rezultaty choć bardzo długotrwałe samego mnie zadziwiają. Bardzo często jednak zadaję sobie pytanie ile jeszcze trzeba pracy i kiedy osiągniemy stan, w którym nie będzie już dalej postępu. Wtedy to właśnie wspieram się takimi zdaniami: „Liczba możliwych połączeń w mózgu człowieka współczesnego jest właściwie nieskończona. Jest ona z pewnością większa niż liczba atomów, jakie przypuszczalnie istnieją w całym wszechświecie i nikt – gwarantuję – nie jest w stanie objąć myślą tego stwierdzenia.”  

           

Literatura

1. Goldberg G. (1999): „Co dzieje się po urazie mózgu”  Medycyna po dyplomie, vol 8/nr6

2. Gierb P. (1999): „Atak bezpośredni” Wiedza i Życie

3. Konturek S. (1998):  „Neurofizjologia” Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego

4. Lizak A. (1999): „Proprioceptive Neuromuscular Facilitation” Skrypt do kursu podstawowego

5. Smith A. (1989): „Umysł”  P.Z.W.L  Warszawa


Wyszukiwarka