Współczesne poglądy dotyczące niespecyficznych bólów krzyża

Współczesne poglądy dotyczące niespecyficznych bólów krzyża

Wanda Stryła, Adam M. Pogorzała, Piotr Żurawski

Katedra i Klinika Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Streszczenie

Niespecyficzne bóle krzyża (NSLBP- non-specific low back pain) według najnowszych doniesień z piśmiennictwa stanowią aż 85% pacjentów skarżących się na bóle w części lędźwiowej kręgosłupa. W przedstawionej pracy podano zasady diagnostyki i aktualnego leczenia w niespecyficznych bólach krzyża. Niespecyficzne bóle krzyża są najczęściej pochodzenia mięśniowo-więzadłowego i psychogennego. Leczenie powinno być rozpoczęte po przeprowadzeniu dokładnych badań diagnostycznych, które nie zawsze są łatwe. Sposób leczenia należy odpowiednio dostosować do stanu pacjenta i do danych wynikających z diagnostyki. W leczeniu usprawniającym podstawę stanowi kinezyterapia, leczenie manualne, techniki mięśniowo-powięziowe, relaksacja postizometryczna, i niektóre zabiegi fizykalne. Duża część pacjentów z rozpoznaniem niespecyficznych bólów krzyża pozytywnie reaguje na powyższe sposoby leczenia. Należy zwrócić uwagę na wsparcie psychologiczne pacjenta, współpracę i edukację dotyczącą trybu życia.

Wprowadzenie

Problem bólów krzyża musi być rozpatrywany jako wieloczynnikowy. Zrozumienie przyczyn bólów krzyża jest kluczem do właściwego postępowania, ponieważ bóle krzyża są często trudne do leczenia. Lepsze zrozumienie przyczyn tego problemu jest konieczne dla osiągnięcia dobrych wyników terapii. Według danych z piśmiennictwa bóle krzyża można podzielić na dwie podstawowe grupy [2]:

  1. Specyficzne bóle krzyża

  2. Niespecyficzne bóle krzyża

Do grupy specyficznych bólów krzyża należy zaliczyć:

Cel pracy

Celem przedstawionej pracy jest omówienie aktualnego modelu postępowania terapeutycznego w niespecyficznych bólach krzyża z uwzględnieniem aktualnych doniesień z piśmiennictwa światowego. Praca jest oparta na przeglądzie piśmiennictwa i doświadczeniach własnych.

Omówienie

Większość osób cierpi z powodu tzw. niespecyficznych bólów krzyża gdzie definitywna przyczyna jest trudna do ustalenia. Niespecyficzne bóle krzyża często stwarzają problemy diagnostyczne. Dolegliwości bólowe towarzyszące pochodzą z mięśni i powięzi, więzadeł, z powierzchni stawów międzykręgowych. W niektórych przypadkach są to bóle pochodzenia nerwowego i psychogennego.

Niespecyficzne bóle krzyża pochodzenia mięśniowo-powięziowego mogą być spowodowane prostym urazem, często powtarzanym. Kolejną przyczynę stanowią ruchy zgięciowe, wyprostne i skrętne w części lędźwiowej kręgosłupa powodujące przeciążenie mięśni i ból. Inną przyczynę bólów pochodzenia mięśniowego stanowi utrzymywanie tułowia w nieprawidłowej utrwalonej pozycji w której mięśnie są obkurczone i przeciążone. W tej sytuacji zwiększa się ilość kwasu mlekowego który jest produktem przemiany materii. Podwyższona ilość tego kwasu przyczynia się do podrażnienia mięśni i nasilenia występowania dolegliwość bólowych. Inne przyczyny związane z przeciążeniem mięśni spowodowane są zwiększoną masą ciała, nieprawidłowym sposobem zginania kręgosłupa i nieprawidłowymi technikami podnoszenia ciężarów. Liczni autorzy wskazują na czynnik ryzyka który odgrywa znaczącą rolę w występowaniu niespecyficznych bólów krzyża pochodzenia mięśniowego [4]. Jest nim wykonywanie licznych powtarzanych ruchów zgięciowych kręgosłupa. Ruchy te powodują rozciągniecie przeciążonych mięśni przykręgosłupowych. Należy również zwrócić uwagę na nieprawidłowo dobrane ćwiczenia które mogą również nasilać dolegliwości bólowe. Kolejną przyczyną bólów pochodzenia mięśniowego jest utrzymywanie złej postawy ciała ponieważ mięśnie wykonują dodatkowa pracę dla podparcia kręgosłupa i przy nieprawidłowej postawie są zmęczone i przeciążone.

Następna przyczyna występowania niespecyficznych bólów krzyża związana jest z urazami więzadeł. Mogą to być urazy o różnym stopniu nasilenia od lekkich do ciężkich. Przyczyny urazów więzadłowych są spowodowane upadkami, wypadkami i nagłymi nieskoordynowanymi ruchami. Uraz więzadeł w następstwie nagłego ruchu jest spowodowany tym że mięśnie mają zbyt mało czasu na reakcję zapobiegająca jego wystąpieniu. Urazy więzadeł można podzielić na:

Kolejna przyczyna dolegliwości bólowych w postaci niespecyficznych bólów krzyża wiąże się z dysfunkcjami psychogennymi, do których najczęściej należy stres psychiczny. Stres, niecierpliwość, depresja są często powiązane z bólami krzyża. Stres przyczynia się do skurczu mięśni, powodując zmniejszenie przepływu krwi w tkankach, co prowadzi do niedokrwienia i bólu. Stres hormonalny również może podwyższać próg odczuwania bólu [16].

Istnieje wiele technik rozluźnienia i uwolnienia pacjenta od stresu. Techniki te polegają na stosowaniu ćwiczeń rozluźniających i relaksacyjnych na przykład relaksacji postizometrycznej.

Dla wielu osób z niespecyficznymi zespołami bólowymi części lędźwiowej opanowanie stresu jest jedną z bardziej efektywnych dróg redukcji bólu.

Postępowanie w urazach mięśni i więzadeł kręgosłupa powinno być rozwiązane poprzez odpowiednio dobrane leczenie, które powinno być skuteczne w przeciągu od 2 tygodni do 2 miesięcy. Postępowanie terapeutyczne polega na stosowaniu leków przeciwzapalnych i rozluźniających mięśnie i okładów schładzających. Do schładzania używa się lodu lub żeli, przez 15-20 minut co 4 godziny przez pierwsze 2-3 dni od wystąpienia dolegliwości bólowych. Okłady nie należy stosować bezpośrednio na skórę lecz pierwszą warstwę powinien stanowić ręcznik bawełniany. Zimno przyczynia się do redukcji bólu i stanu zapalnego. Okłady ciepłe zaleca się stosować po wygaśnięciu okresu ostrego przez 15-20 minut kilkakrotnie w ciągu dnia. Najczęściej stosuje się okłady z fango, parafiny, nagrzewanie lampą sollux. Ciepło zwiększa przepływ krwi i rozluźnia mięśnie i zmniejsza ból. Niektórzy autorzy zalecają odpowiednie nawodnienie pacjenta (wody mineralne), celem wypłukania produktów przemiany materii głównie kwasu mlekowego, które akumulują się w podrażnionych mięśniach [3].

Pozostałe sposoby leczenia polegają na odbarczeniu uszkodzonych mięśni przez leżenie. Leżenie zaleca się tylko w fazie ostrej przez bardzo krótki okres. Do kolejnych metod leczenia należą techniki rozluźnienia mięśni, ćwiczenia rozciągające i rozluźniające, ćwiczenia w wodzie. Ważna jest edukacja pacjenta dotycząca utrzymywania i przywrócenia poprawnej postawy ciała.

Leczenie niespecyficznych bólów krzyża powinno być komplementarne i obejmować zabiegi z których główną rolę spełnia kinezyterapia. Pozostałe zabiegi fizykalne, które mogą być stosowane obejmują zabiegi elektroterapeutyczne, hydroterapię, akupunkturę, techniki manualne i pozycjonowanie w celu zapewnienia pozycji bez bólu. W niektórych przypadkach powyższe leczenie łączy się z leczeniem farmakologicznym [13].

Z danych piśmiennictwa wynika że powyżej 90% pacjentów z niespecyficznymi bólami krzyża poprawia się w okresie pierwszego miesiąca od ich wystąpienia. Prognozy dla niespecyficznych bólów krzyża są w większości przypadków pozytywne [3, 16].

Dolegliwości bólowe części lędźwiowej kręgosłupa są najczęstszą przyczyną wizyt u lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz rodzinny powinien przekazać pacjenta do specjalistycznej poradni. Celem zespołu leczącego tę grupę pacjentów jest dobranie właściwego sposobu leczenia i edukacji. Kliniczna ocena polegająca na ustaleniu celów postępowania w oparciu o klasyfikację diagnostyczną i zakwalifikowanie każdego chorego do odpowiedniej grupy według objawów i oznak. Zespół leczący powinien klasyfikować tych chorych według kategorii patoanatomicznych. W ostatnich 10 latach w postępowaniu fizjoterapeutycznym dotyczącym pacjentów z niespecyficznymi bólami krzyża zwraca się uwagę na podłoże biopsychosocjalne, które jest reakcją na fakt niesprawności związanej z bólem krzyża [8, 10].

Dyskusja

Niespecyficzne bóle krzyża stanowią poważny problem zdrowotny obejmujący 85 % dorosłej populacji i wywołują duże koszty społeczne. Doniesienia z różnych ośrodków międzynarodowych dotyczące postępowania terapeutycznego w bólach krzyża polecają początkową ocenę dla ułatwienia procesu różnicowania pomiędzy patologią specyficzną kręgową, bólem korzeniowym i prostym lub niespecyficznym bólem krzyża. Problemem leczenia jest utrzymywanie się objawów u pacjenta poprzez okresy ostre podostre i przewlekłe. Prognoza dla ostrych niespecyficznych bólów krzyża jest względnie korzystna. Znaczący procent osób cierpiących z tego powodu wymaga opieki medycznej, ale wielu chorych uzyskuje szybką poprawę i remisję bólu, a w większości czas leczenia nie jest długi. W małej grupie pacjentów z ostrym bólem, problem często rozwiązuje się samoistnie. Z tej grupy pacjentów tylko około 10% korzysta z odpowiedniego leczenia usprawniającego.

Nowe systematyczne doniesienia w piśmiennictwie światowym dotyczące znanych stosowanych metod leczenia, wykazują podobne wyniki terapii, porównując grupę nieleczonych lub pozornie leczonych [2, 4, 20]. Informują o niewielkich korzyściach, jeżeli porówna się programy usprawniania z innymi formami leczenia włączają opieką podstawową.

Ostatnie prace dotyczące klinicznego znaczenia i wyników w leczeniu NSLBP poddają w wątpliwość perspektywę skuteczności stosowanych metod leczenia. Keller który porównał interwencje zachowacze z grupą kontrolną nie leczoną wysnuł takie wnioski [7].

Niektórzy autorzy uważają że akupunktura, ćwiczenia i fizykoterapia daje krótkotrwałe uwolnienie od bólu. Małe efekty były obserwowane podczas stosowania manualnej terapii i stymulacji elektrycznej. Długoterminowe rezultaty badań w większości były tylko prezentowane dla oceny ćwiczeń które były stosowane i które są niezbędne dla prawidłowego postępowania terapeutycznego w NSLBP. Van Tulder i współpracownicy [19] ocenili efekt ćwiczeń opracowanych dla leczenie niespecyficznych bólów krzyża wykazując ważne klinicznie różnice w końcowej ocenie. Spośród 37 analizowanych pacjentów tylko 7 wykazało kliniczną poprawę tych zmian po zastosowaniu ćwiczeń dla niespecyficznych bólów krzyża, które były określoną interwencją. Zastosowanie modelu leczenia składającego się z wielu efektywnych interwencji, w ocenie końcowej dotyczącej poprawy funkcji, w porównaniu z grupą osób nieleczonych, wykazało, że tylko 1 % z analizowanej grupy uzyskał znaczącą poprawę funkcji. 29 % leczonych wykazywało poprawę objawiającą się zniesieniem bólu w porównaniu z aktywnym leczeniem. Pozostali pacjenci nie wykazywali remisji bólu i poprawy funkcjonalnej [20].

Przedstawione powyżej zaskakujące wyniki obserwacji klinicznych mogą być interpretowane w dwojaki sposób. Po pierwsze jest możliwe że proces prowadzenia klinicznej próby zawodzi w ustalaniu klinicznych zestawów ćwiczeń, i nie pozwala na uzyskanie dobrych wyników w okresie stosowania leczenia w NSLBP i dlatego wykazuje ograniczoną wartość poznawczą. Następna interpretacja zwykle brana pod uwagę przez klinicystów którzy uważają że wyniki prób klinicznych są uwarunkowane niedostateczną dawką leczenia i niewłaściwym doborem pacjentów. Prawdopodobnie wyjaśnienie odnosi się do różnorodności objawów chorobowych. Wielu autorów uważa że bóle krzyża spowodowane są przez różne czynniki wyzwalające te objawy [8, 9]. To argumentuje że efekty leczenia są rozmyte przez stosowanie różnorodnych metod leczenia w zależności od potrzeb. Konsekwencją tego twierdzenia jest podział na podgrupy pacjentów z bólami krzyża, z których każda ma inny specyficzny mechanizm oddziaływania na interwencję terapeutyczną. To stwierdzenie wydaje się być prawidłowym jeżeli może być zastosowane poprawnie dla danego pacjenta. Z przeciwstawnej interpretacji wynika że próby kliniczne są poprawne w postaci kinezyterapii i innych metod. Bieżące doświadczenia praktyczne oferują nieduże korzyści i powinny zawierać priorytety nowych i nowelizowanych modeli usprawniania dla pacjentów z NSLBP. Szczególnie dla potrzeb leczniczych klinicyści powinni opracować nowy ujednolicony program postępowania w przypadku niespecyficznych bólów krzyża [20]. Po pierwsze należałoby ustalić paradygmat podgrup potencjalnie sztywno angażujący się na tę propozycję i uważa się że analiza będzie przeprowadzona właściwie dla tych podgrup. Pogrupowanie pacjentów z NSLBP jest jednym ze sposobów wyjaśnienia ich przyczyn. Dla badaczy i klinicystów pogrupowanie nie zawsze jest jasne i łatwe. Czasem może być ono odniesione do klinicznych podgrup, innym razem określenie jest użyte dla wskazania grup z przyczynami etiologicznymi lub mechanicznymi. Pogrupowanie prawdopodobnie będzie stanowić najlepsze perspektywiczne rozwiązane. Oba spojrzenia są widziane w leczeniu metodą McKenzie, które było pomyślane jako podgrupa mechaniczna, podczas gdy klasyfikacja jest podzielona na podgrupy w zależności od rozłożenie i reprezentacji klinicznych objawów w podgrupach przy tym pojedynczym mechanicznym ujęciu [5, 12]. Podobnie jak O’Sullivan NSLBP miały podobny podział w odniesieniu do podgrup klinicznych [11]. Cele leczenia lub inne interwencje były uzależnione od klasyfikacji subklinicznej. Mechaniczna podgrupa zawsze będzie różna i wymaga indywidualnego podejścia. Istotne jest rozważyć czy ten różny mechanizm jest przyczyną zaburzeń. Statystyczne problemy i oceny tych podgrup były intensywnie oceniane w piśmiennictwie, ale podgrupy mechaniczne były rzadziej oceniane. Szczególnie jest możliwe że forma stwierdzenia i wyjaśnienia przyczyny bólów krzyża jest zupełnie inna niż aktualne przedstawiane. Nie można stawiać propozycji leczenia bez zastosowania tego podziału na podgrupy przy próbie wyjaśnienia przyczyn. Bóle krzyża często mają psychosocjalne podłoże. Tak samo jak bóle krzyża ta charakterystyka składa się na zrozumienie kompleksowości i pomocy indywidualnej w leczeniu i określeniu jak najlepszego leczenia. Dla przykładu pacjenci z Parkinsonem mogą być pogrupowani poprzez częstość klinicznych podgrup uzależnionych od rodzaju objawów dysfunkcji. Różne mechanizmy mogą wyjaśnić pogrupowanie, ale równocześnie jest możliwe wyjaśnienie tego przy pomocy metod diagnostycznych.. Bardzo często stosuje się różnorodne interwencje i jest możliwe identyfikować niektóre oceny w których efekty są demonstrowane w podgrupach pacjentów z bólami krzyża i które potencjalnie mogą wyjaśnić ich objawy. Jest wiele różnorodnych alternatywnych sposobów wyjaśnienia które są wiarygodne. Po pierwsze statystyczna ocena nie koniecznie oddziaływuje na wiarygodność w skuteczność leczenia ale odchylenia w statystyce wpływają na randomizacje błędu połączoną z dużą liczbą przypadków. W podobny sposób można ocenić różnorodność odpowiedzi na leczenie poprzez wykazanie efektów w ocenach przez różnych badaczy.

Wcześniej prostym stosowanym argumentem dla przeprowadzenia podziału mechanicznego na podgrupy jest występowanie rozległego bólu krzyża u pacjentów którzy zostali zakwalifikowani do tej kategorii. NSLBP jest szeroką kategorią reprezentująca rozległą różnorodność. Mały procent pacjentów prawdopodobnie mniej niż 10% dotyczy przewlekłego zespołu bólowego. Cześć badaczy wnioskuje że liczba przyczyn NCLBP może być wyjaśniona przez mechanizm inny niż zastosowany dla tych podgrup..

Biomechaniczne aspekty bólów krzyża były szeroko badane i zakres wpływów mechanicznych był skierowany mniej na zadania funkcjonalne a bardziej na asymetrię i różnorodność wykonania ruchu. Mięśnie aktywowane są w nieprawidłowy sposób koordynacji- w sposób statyczny i dynamiczny który rekrutuje się wcześniej i utrzymuje dłużej i przez to wyzwala wzmożone napięcie mięśni. Ruchy które są nagłe zarówno obciążone jak i nieobciążone wywołują zaburzenia równowagi mięśniowej, w ten sposób dochodzi do opóźnienia czasu reakcji na różnorodne zadania ruchowe. Zła stabilność i kontrola jest rozważana jako wpływająca na obciążenie kręgosłupa lędźwiowego i utrzymanie postawy ciała. Przy leczeniu zwraca się uwagę na normalizacje zadań motorycznych opartych na obwodowych fizykalnych nieprawidłowościach, które nie są przyczyną ale wynikiem pochodzącym z wyższych centrów reprezentacji. Przyczyny tego zjawiska wynikają z dysfunkcji korowej, a leczenie jest skierowane na biomechaniczne przyczyny. Podparciem dla tego punktu widzenia może być liczba obserwacji. To ukazuje małe skojarzenie pomiędzy aspektem bólów krzyża w odniesieniu do przedstawień fizycznych. Programy stabilizacji treningu lędźwiowego adresowane z perspektywy biomechanicznej i innej aktywności i bierne interwencje w bólach krzyża demonstrują ograniczoną kliniczną skuteczność.

Psychologiczne czynniki są ważną częścią wynikająca z doświadczeń w leczeniu bólów krzyża. Zawierają narastająca różnorodność wśród pacjentów z bólami krzyża i są identyfikowane jako ważna bariera do rozwiązania. Dużą rolę odgrywa psycholog w rozwoju i leczeniu tego problemu. Pincus i współpracownicy [14, 15] podają naznaczenie stresu i depresji jako integralnych czynników psychologicznych które powinny być rozważone. Pacjenci depresyjni powinni być odpowiednio leczeni w zależności od poziomu depresji. Czynniki psychologiczne także odnoszą się w sposób znaczący do różnorodności kondycji NSLBP. Skuteczność w psychologicznym postępowaniu zazwyczaj nie daje oczekiwanych efektów. Psychologiczne postępowanie koncentruje się tylko na wspomożeniu leczenia. Wydaje się nie być ono bardziej efektywnym niż aktywne interwencje i zapewnienie odpowiedniego podejścia do leczenia. Zmiany w mózgu obserwowane w NSLBP mogą pomoc wyjaśnić ta sytuację [6, 17].

Model narastającego lęku jest obserwowany w mechanizmie utrzymywania się niespecyficznych bólów krzyża jako odpowiedz konfrontacji ze środowiskiem i niepokojem. Konfrontacja jest obserwowana raczej jako zła adaptacja z silną słonością do rozwoju w przebieg chroniczny i często skojarzona z bólem przewijającym się lękiem i początkowo powodującym niepokój. Model narastającego lęku jest często obserwowany jako główne wyzwanie w rozwoju jego unikania i innych możliwości. Jedną z nich rozważona dla genezy przekonania jest zmiana w reprezentacji korowej kręgosłupa i ustalenie że lęk może być powodowany przez nieoczekiwane sporadyczne sensacje pochodzące z ciała. może występować niezgodność sensoryczno-motoryczna. Nasilanie się lęku może także być obserwowane jako odpowiedź na przestarzały schemat ciała. Te zmiany mogą tez powodować reprezentację korową mięśni grzbietu w których występuje nieoczekiwany ból.

Jest możliwe że występowanie NSLBP może wyzwalać katastroficzne emocjonalne niezaangażowanie z powodu nie ustępowania bólu i daje takie objawy jak omówiono powyżej. Wyraźnie powoduje występowanie dolegliwości aktywnych bólowych.

Podsumowując pacjenci którzy mają ból krzyża który nie jest bólem wywołanym nieprawidłowościami mechanicznymi jakkolwiek leczenie jest skierowane na przywrócenie poprawy mechaniki kręgosłupa lędźwiowego i ma znikomy wynik na zmiany i ich mechanizm w części lędźwiowej. Pacjenci demonstrują problemy psychologiczne które powinny być rozwiązane.

Oceny zastosowanych interwencji terapeutycznych są nieefektywne i sugerują efekty placebo. Z przeglądu ocen zwykle stosowanych zachowawczych metod leczenia wynika że poziom efektywności jest niezwykle mały. Przeciwstawnie zróżnicowane metody leczenia których wyniki są oceniane zazwyczaj zawierają ćwiczenia, akupunkturę, edukację i inne interwencje działające na funkcje korowe. Jest to droga która może działać w podobny sposób. Perspektywicznie można tez wyjaśnić niezadowalający efekt obserwowany z zachowawczego leczenia. Możliwość interwencji jest stale rozważana i obecnie jest skoncentrowana na ośrodkowym sterowaniu. Ćwiczenia stosowane działają jako poprawiające i normalizujące korową reprezentację ale raczej są umiejscowione dla przedstawienia częściowego typowego modelu biomechanicznego. Proponuje się aktualnie wiele innowacyjnych strategii dla trenowania korowej funkcji w występowaniu długo utrzymujący się problemów bólowych. Aktywacja z funkcjonalnym MRI może dawać korzystny wynik w leczeniu chronicznego bólu. Postępy w nieinwazyjnej magnetycznej stymulacji przezczaszkowej skierowanej na stymulację także oferują możliwości terapeutyczne.[1]. Zmiana prezentowana w tym modelu dla naukowców i klinicystów jest ukierunkowana na zaburzonych funkcjach. Jest małe poparcie naukowe na bieżące leczenie NSLBP. Wiele metod leczenia bazuje na tym że jedna forma jest lepsza w stosunku do drugiej [20]. Podział na podgrupy jest zwykle odpowiedzią perspektywiczną i nie jest stanowczo poparty przez wiarygodne obserwacje. Jest on ważny w stosunku do badań dotyczących leczenia które jest nieefektywne ponieważ było źle ukierunkowane. Trening mózgu w innych warunkach charakteryzuje mechanizm neurogenny w powstaniu NSLBP. Należy zwrócić uwagę na zapewnienie dalszego rozwoju klinicznych strategii i nowych kierunków badań klinicznych, które będą przydatne w postępowaniu podczas leczenia niespecyficznych bólów krzyża.

Istnieją umiarkowane dowody sugerujące że ćwiczenia w ramach „szkół pleców” („back school”) przyczyniają się do redukcji bólu, poprawy funkcji i pozwalają na powrót do pracy w możliwie krótkim okresie. Ćwiczenia w ramach „szkół pleców” mogą być uzupełnione manipulacjami, terapią mieśniowo-powięziową, edukacją, ale niektórzy autorzy uważają że jest to efekt placebo szczególnie w przypadkach gdy bóle mają charakter nawracający i przewlekły [5, 18]. Uważa się że należy w przyszłych opracowaniach metod ćwiczeń poprawić układy ćwiczeń, metodykę i jakość.

Wnioski:

  1. W leczeniu zespołów bólowych części lędźwiowej spowodowanych przeciążeniem mięśni i naderwaniem więzadeł zaleca się terapię z wykorzystaniem odpowiednio dobranych ćwiczeń i środków fizykalnych.

  2. Ważna jest edukacja pacjenta dotycząca profilaktyki bólów krzyża.

  3. Należy rozważyć opracowanie nowych modeli ćwiczeń które powinny być ocenione w ramach badań wieloośrodkowych.

  4. Należy rozważyć ustalenie paradygmatu podgrup niespecyficznych bólów krzyża.

  5. W usprawnianiu należy uwzględnić aspekt psychologiczny który powinien być profesjonalnie rozwiązany.

  6. Ustalając program usprawniania dla pacjenta należy kierować się zasadą indywidualizacji i holistycznego podejścia do złożoności problemu.

Piśmiennictwo:

  1. Antal A, Nitsche M, Paulus W: Non-invasive transcranial stimulation of the brain in patients with pain. Klinische Neurophysiologie 2004, 35:241-244.

  2. Chou R, Huffman LH: Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/ American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007; 147(7): 505-514.

  3. Chou R, Huffman LH: Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/ American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007, 147(7): 492-504.

  4. Chou R, Qaseem A, et al.: Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007, 147(7): 478-491.

  5. Hayden JA, Van Tulder MW, Malmivaara AV, Koes BW: Meta-analysis: Exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Int Med 2005, 142:765-775.

  6. Keefe F, Nicholas M, Vlaeyen J: Psychological Assessment and Management of Pain. In Pain 2005 – An Updated Review. Edited by: Justins D. IASP Press; 2005.

  7. Keller A, Hayden J, Bombardier C, van Tulder M: Effect sizes of non-surgical treatments of non-specific low-back pain. Eur Spine J 2007, 16:11:1776-88.

  8. Maigne R, Nieves WL: Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin. Informa Healthcare 2005.

  9. Main CJ, Spanswick CC: Pain Management: an interdisciplinary approach. Edinbugh: Churchill Livingstone; 2000.

  10. Main CJ, Watson PJ: Psychological aspects of pain. Manual Therapy 1999, 4:203-215.

  11. O'Sullivan PB: Lumbar segmental 'instability': Clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy 2000, 5:2-12.

  12. Petersen T, Kryger P, Ekdahl C, Olsen S, Jacobsen S: The effect of McKenzie therapy as compared with that of intensiva strengthening training for the treatment of patients with subacute or chronic low back pain. A randomized controlled trawl. Spine 2002, 27: 1702-1709.

  13. Petersen T, Thorsen H, Manniche C, Ekdahl C: Classification of nonspecific low back pain. A review of the literature on classification systems relevant to physiotherapy. Physical Therapy Reviews 1999, 4: 265-281.

  14. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP: A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002, 27:5:E109-120.

  15. Pincus T, Vogel S, Burton AK, Santos R, Field AP: Fear avoidance and prognosis in back pain: A systematic review and synthesis of current evidence. Arthritis Rheum 2006, 54:12:3999-4010.

  16. Smeers RJ, Vlaeyen JW., Hidding A, et al.: Chronic low back pain: physical training, graded activity with problem solving training, or both? The one-year post-treatment results of randomized controlled trawl. Pain 2008, 134(3): 263-276.

  17. Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WW, et al.: Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1): CD001703.

  18. Van Den Hoogen HJM, Koes BW, Van Eijk JTM, Bouter LM, Deville' W: On the course of low back pain in general practice: A one year follow up study. Annals of the Rheumatic Diseases 1998, 57:13-19.

  19. van Tulder MW, Koes B, Malmivaara A: Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur Spine J 2006, 15: Suppl 1:S64-81.

  20. Wand BM, O'Connell NE: Chronic non-specific low back pain – sub-groups or a single mechanism? BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:11


Wyszukiwarka