…………………….……, dnia ………………………..

(pieczęć organu)

Na podstawie art. 31 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. „Prawo geodezyjne i kartograficzne” (Dz. U. Nr 30 poz. 163 z późniejszymi zmianami)

Upoważniam

Geodetę uprawnionego …………………………………………………………….………… nr uprawnień zawodowych …………………………… do przeprowadzenia czynności ustalenia przebiegu granic, przy rozgraniczeniu nieruchomości wszczętym postanowieniem nr ………………………………………. z dnia …………………………….. pomiędzy nieruchomością stanowiącą własność …………………………. ……………………………………….., zapisaną w KW ………………………. i oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr ………………… …………………………………………………………………………………, a nieruchomością sąsiednią stanowiącą własność …………………………………………………………………, oznaczoną jako działka nr …………………. i zapisaną w KW nr …………………. .