KARTA EWIDENCYJNA CZŁONKA OSP IWKOWA

1.Nazwisko i imię: ………………………………………………………….. …………………..………………...

^{(imię ojca i matki nazwisko panieńskie matki)}

2.Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………………………

3.Data wstąpienia do OSP: …………………………………………………………………………………………….

4.Adres zamieszkania: ……………………………………………………. ……………………………………

^{(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu) (e-mail, gadu-gadu)}

5.Seria i nr dowodu: ………………………………..…….. Nr Pesel : …………………………….…………

6.Nr telefonu stacj. \ kom.: ……….……………………………………………………………………………………

7.Wykształcenie: ……….………… zawód wyuczony:………………………… wykonywany: …………………….

8.Miejsce Pracy: …………………………………………………………………………………………………….....

^{(nazwa zakładu pracy ,kod pocztowy, adres )}

9.Przynależność do innych organizacji: …………………………………………………………………………….....

10.Przeszkolenie z zakresu pożarnictwa: …..………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….………………....

^{(rodzaj przeszkolenia - miejscowość – nr i data wydania świadectwa ukończenia szkolenia)}

A. ZA WYSŁUGĘ LAT	B. KORPORACYJNE
Znak	Data nadania
V
X
XV
XX
XXV
XXX
XXXV
40
45
50
55
60
65

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach statutowych w OSP i Związku OSP RP

……………………………………….

^{(data i podpis składającego ankiety)}