Załącznik nr 10

.........................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA
W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWOWAWCZEGO

Oświadczam, że w terminie od ...................... do ...................... został mi udzielony urlop wychowawczy przez .................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………….

(nazwa i adres pracodawcy)

w związku z opieką nad …………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko dziecka)

oraz, że bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawałam/pozostawałem w stosunku pracy w okresie ............ - miesięcznym.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

......................................... ......................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)