Zasady terapii bólu w stomatologii

Drabina analgetyczna

• Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany przez WHO w 1986r. schemat stosowania leków przeciwbółowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego.

• W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu.

I stopień

analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający)

Do analgetyków nieopioidowych zalicza się:

• Paracetamol

• NLPZ

II stopień

słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający)

Do słabych opioidów zalicza się:

Tramadol

Kodeinę

Dihydrokodeinę

III stopień

silny opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe)(+ ewentualnie lek wspomagający)

Do silnych opioidów znajdujących zastosowanie w leczeniu bólu przewlekłego zaliczamy:

Morfinę (w leczeniu znajduje zastosowanie forma doustna i do podawania podskórnego)

Fentanyl w postaci systemu transdermalnego (przezskórnego) w postaci plastrów.

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA POWIKŁAŃ PO NLPZ

Ocenia się, że 20% wszystkich działań niepożądanych związanych jest ze stosowaniem NLPZ

NLPZ podział (ze względu na budowę chemiczną)

• kwasy karboksylowe → pochodne kwasu salicylowego

- kwas acetylosalicylowy i jego estry

- salicylan choliny

- amid kwasu salicylowego

- diflunisal

• pochodne kwasu octowego→ pochodne kwasu fenylooctowego

diklofenak

aklofenak

fenklofenak

• pochodne kwasu octowego→ pochodne alifatyczne i heterocykliczne

indometacyna

acematacyna – prolek indometacyny

sulindak – prolek indometacyny

tolmetyna

• pochodne kwasu propionowego

- ibuprofen

- naproksen

- flurbiprofen

- ketoprofen

- kwas tiaprofenowy

• pochodne kwasu antranilowego

- kwas flufenamowy

- kwas niflumowy

- kwas mefenamowy

- kwas naklofenamowy

• kwasy enolowe → pochodne pirazolu

- fenylbutazon

- oksyfenylbutazon

- azapropazon

- aminofenazon

- metamizol

• kwasy enolowe → pochodne benzotiazyny (oksykamy)

- piroksykam

- meloksykam

- sudoksykam

- izoksykam

• pochodne naftyloketonów

nabumeton

• koksyby → celekoksyb

Mechanizm działania NLPZ

Fosfolipidy → Kwas arachidonowy

↓ COX (cyklooksygenaza)

Endonadtlenki

↙ ↓ ↘

Tromboksan A2 Prostacyklina Prostaglandy E2, F2, D2

Efekty biologiczne metabolitów kwasu arachidonowego związane z działaniem COX

Tromboksan A2 – zakrzepica, skurcz naczyń

Prostacyklina – rozszerzenie naczyń , hiperalgezja

Prostaglandyny E2, F2, D2 – rozszerzenie naczyń, hiperlagezja

Metabolizm kwasu arachidonowego drogą lipooksygenazy

Kwas arachidonowy

↓lipooksygenaza

5-HPETE (kwas hydroksyeikozatetraenowy)

↓

Leukotrieny A4, B4, C4, D4

Leukotrieny - autokrynne lub parakrynne eikozanoidy powstające z kwasu arachidonowego w wyniku działania enzymu lipooksygenazy

Efekty biologiczne metabolitów kwasu arachidonowego związane z działaniem lipooksygenazy

LTB₄ - reguluje funkcje granulocytów obojętnochłonnych i kwasochłonnych

LTC₄ - powolne kurczenie mięśni gładkich dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, zwiększanie przepuszczalności naczyń włosowatych (co sprzyja powstawaniu obrzęków zapalnych)

LTD₄ - powolne kurczenie mięśni gładkich dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, zwiększanie przepuszczalności naczyń włosowatych (co sprzyja powstawaniu obrzęków zapalnych)

LTE₄ - pobudzają skurcz oskrzeli i jelit

Izoenzymy COX– COX1

enzym fizjologiczny - produkcja związków odpowiedzialnych za:

1. utrzymanie homeostazy krążenia, w tym zapewnienie prawidłowego przepływu krwi w nerkach

2. cytoprotekcję komórek błony śluzowej przewodu pokarmowego

   • prawidłowy przepływ podśluzówkowy

   • Prawidłowe wydzielania śluzu

Izoenzymy COX – COX 2

Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona

Enzym indukowalny w miejscu procesu zapalnego – produkcja związków odpowiedzialnych za podtrzymywanie procesu zapalnego

Izoenzymy COX – COX 3

Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona, lokalizacja OUN, hamowany przez paracetamol, ibuprofen, diklofenak

Enzym fizjologiczny, zlokalizowany między innymi w OUN. Jego rola u człowieka nie została jednoznacznie wyjaśniona. Wielu autorów sugeruje, że zahamowanie aktywności COX-3 w OUN odpowiada za przeciwbólowe i przeciwgorączkowe działanie acetaminofenu, jak i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Obserwacje u zwierząt doświadczalnych nie zostały potwierdzone u ludzi. Wykazano, że u ludzi mRNA dla COX-3 odpowiada za produkcję białek o zupełnie innej strukturze aminokwasowej niż COX-1i COX-2. Białka te nie wykazują aktywności typowej dla COX i wydaje się mało prawdopodobne, że odgrywają one istotną rolę w kontroli temperatury i bólu.

Podział NLPZ ze względu na siłę działania na poszczególne izoenzymy COX

COX1 selektywne

kwas acetylosalicylowy w małych dawkach

COX nieselektywne

ibuprofen, naproksen, indometacyna

 

COX2 selektywne

diklofenak, nabumeton, meloksykam, nimesulid

COX2 wysoce selektywne

celekoksyb

Działania niepożądane NLPZ

1. działanie niepożądane ze strony przewodu pokarmowego

2. działanie nefrotoksyczne

3. działanie hepatotoksyczne

4. działanie „kardiotoksyczne”

5. działanie neurotoksyczne

6. działanie mielotoksyczne

7. uczulenia

NLPZ - działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego

Problem ten dotyczy wszystkich pacjentów przyjmujących NLPZ w dawkach terapeutycznych, w tym również osób stosujących małe dawki kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego.

Cechy owrzodzenia przewodu pokarmowego związanego ze stosowaniem NLPZ

1. owrzodzenie żołądka

2. wiek powyżej 65 roku życia

3. często brak typowych objawów klinicznych

Czynniki ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w czasie terapii NLPZ

1. Wiek powyżej 65 roku życia

2. Choroba wrzodowa w wywiadzie

3. Przebyte powikłania choroby wrzodowej

4. Określone preparaty NLPZ

5. Duże dawki NLPZ

6. Stosowanie kilku preparatów NLPZ jednocześnie

7. Równoczesne stosowanie glikokortykosteroidów w dawce przekraczającej (w przeliczeni na prednison) 10 mg

8. Infekcja Helicobacter pylori

9. Brak wiedzy pacjentów o zagrożeniach związanych z przewlekłą terapią NLPZ

NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktyka

1. syntetyczne analogi prostaglandyn - misoprostol

2. inhibitory pompy protonowej

NLPZ – działanie nefrotoksyczne

• Powikłanie „późne” - w przypadku stosowania dawek terapeutycznych występuje po wielu latach stosowania NLPZ

• charakterystyczny objaw – martwica brodawek nerkowych występuje rzadko

• najczęstszym objawem nefrotoksycznego działania NLPZ są białkomocz i leukocyturia (po wykluczeniu innych przyczyn, np. zakażenie)

NLPZ – działanie hepatotoksyczne

Paracetamol - metabolit fenacetyny

Ryzyko uszkodzenia wątroby zwiększa się po przekroczeniu dobowej dawki 10 gram, a u osób pijących alkohol po przekroczeniu dobowej dawki 4 gramy

Kwas acetylosalicylowy

Stosowany u dzieci poniżej 18 roku życia stwarza ryzyko wystąpienia zespołu Rey’a – stłuszczenie wątroby przebiegające z encefalopatią

NLPZ – astma aspirynowa

Triada aspirynowa:

1. Uczulenie na kwas acetylosalicylowy

2. Objawy astmy oskrzelowej

3. Polipy nosa

Mechanizm - zwiększenie stężenia lekotrienów

NLPZ – działanie „kardiotoksyczne”

Działanie to dotyczy kokcybów:

- zwiększenie częstości występowania zawałów mięśnia sercowego

1. Rofekokcyb (wycofany)

2. Waldekokcyb (wycofany)

3. Celekokcyb

NLPZ - interakcje

• acenokumarol, warfaryna

interakcja farmakokinetyczna

• tiklopidyna, klopidogrel

interakcja farmakodynamiczna

• pochodne sulfonylomocznika (preparaty silnie wiążące się z białkami surowicy)

Interakcja famakokinetyczna → efekt – wzrost działania hipoglikemizujacego

• leki hipotensyjne - interakcja farmakodynamiczna

1. Inhibitory konwertazy angiotensyny

2. Tiazydy i diuretyki pętlowe

3. beta-blokery

4. Alfa-blokery

Efekt – osłabienie siły działania hipotensyjnego

• Leki przeciwpadaczkowe - interakcja farmakokinetyczna

1. Fenytoina

2. Kwas walproinowy

Efekt – wzrost stężenia leków przeciwpadaczkowych

Interakcja dotyczy przede wszystkim salicylanów i pochodnych pirazolonu

• Lit

Efekt – zwiększenie stężenia litu