Trucizna i odtrutki.
Na podstawie określonych działań już za czasów odległej historii tworzono leki. Dla osób które za wszelką cenę chciały pozbyć się swoich wrogów tworzone były Trucizny, eliksiry oraz różnego rodzaju leki które miały pomagać lub uzdrawiać.
Trucizna jest substancja organiczna lub nieorganiczna, która po dostaniu się do organizmu, w stosunkowo niewielkiej dawce, powoduje niekorzystne zaburzenia w jego funkcjonowaniu, inne niekorzystne zmiany w organizmie lub śmierć. Może to być ciało stałe, ciecz lub gaz. Trucizny mogą działać gwałtownie lub gromadzić się w organizmie, powodując zatrucia przewlekłe.
Stopień toksyczności substancji jest określany na podstawie dawki letalnej (najczęściej stosuje się wartość LD50), czyli ilości która powoduje śmierć organizmu.
Stwierdzenie czy dana substancja stanowi, czy nie stanowi trucizny, jest trudne, bowiem niemal dla każdego związku chemicznego można określić dawkę, która będzie śmiertelna. Nawet spożywanie wody w zbyt dużych ilościach, zwłaszcza deszczówki lub wody destylowanej, może prowadzić do hiponatremii. Z drugiej strony, niektóre trucizny w odpowiednich dawkach mają efekt leczniczy, co było wykorzystywane już od czasów starożytnych.
Działanie substancji trującej polega na reakcji związków chemicznych w niej zawartych, lub ich metabolitów z enzymami katalizującymi niezbędne dla życia organizmu procesy lub na blokowaniu działania receptorów, prowadzących do zaburzeń pracy różnych układów uniemożliwiających prawidłowe funkcjonowanie organizmu, np. upośledzenie czynności układu nerwowego lub mięśniowego prowadzącego do niewydolności oddechowej i śmierci.
W przemyśle stosuje się często określenie „trucizny katalizatora” – związku chemicznego oddziałującego chemicznie lub fizycznie na katalizator w sposób powodujący zablokowanie jego działania lub nieodwracalne zniszczenie.
Do częściej spotykanych trucizn należą:
|
|---|
Niektóre z nich są metodami wyrafinowanymi, pozwalającymi wykryć nawet śladowe ilości trucizny. Nowoczesne laboratorium jest w stanie w krótkim czasie zidentyfikować nawet kilkaset lub kilka tysięcy najważniejszych trucizn.
Niezwykle ważna jest ścisła współpraca lekarzy i pracowników laboratoriów. Dzięki niej można wybrać najbardziej precyzyjną metodę identyfikacyjną w bardzo konkretnym zatruciu. Oczywiście lekarz musi mieć konieczną do takiej ścisłej współpracy wiedzę i doświadczenie.
Ostre zatrucie można czasem rozpoznać ex post - po skutecznym zastosowaniu określonej odtrutki specyficznej dla domniemanej substancji trującej. W przypadku, gdy osoba jest przypuszczalnie zatruta środkami depresyjnie oddziałującymi na ośrodkowy układ nerwowy i gdy nie ma możliwości wykonania badania laboratoryjnego, potwierdzającego podejrzenie zatrucia tymi środkami, warto zastosować taką odtrutkę, nawet jeśli podejrzenie zatrucia nie jest zbyt pewne, jeśli jest oparte na skąpych przesłankach.
Stwierdzenie, czy istotnie doszło do przypadkowego zatrucia substancją chemiczną u dorosłej trzeźwej osoby nie nastręcza większych trudności ani kłopotów, o ile znana jest nazwa tej substancji. Jeśli na firmowym opakowaniu nie ma znaków ani napisów ostrzegawczych, prawdopodobnie ta substancja nie jest toksyczna. Żeby upewnić się, czy istotnie ma się do czynienia z trucizną - warto porozumieć się z najbliższym ośrodkiem ostrych zatruć, w którym są gromadzone obszerne bazy danych z opisami większości substancji, które mogą być toksyczne. Zdarza się jednak, że nazwa substancji nie jest znana, wtedy konieczne jest zebranie bardzo dokładnych wywiadów (czasem jest to prawdziwie detektywistyczne dochodzenie), przeprowadzenie szczegółowego badania przedmiotowego oraz wykonanie rozmaitych badań laboratoryjnych, w tym toksykologicznych identyfikujących obecność trucizny w ustroju (we krwi, w moczu, w popłuczynach żołądka) lub/i analiz wykazujących morfologiczne i biochemiczne skutki jej działania.
Znacznie trudniej rozpoznać ostre zatrucie u małego dziecka, szczególnie wówczas, gdy dziecko w chwili zatrucia było poza kontrolą rodziców lub opiekunów. Nie ma wówczas żadnych obiektywnych danych, na których można byłoby się oprzeć podczas stawiania wstępnej diagnozy.
Poważne kłopoty diagnostyczne pojawiają się w przypadku, gdy ostre zatrucie imituje inną chorobę, a osoba zatruta nie bardzo jest zorientowana co do rzeczywistej możliwości jej kontaktu z substancją trującą. Szczególnie dotyczy to małych dzieci, które niedostatecznie pilnowane miały dostęp do leków. Objawy zatrucia środkami psychotropowymi przypadkowo zażytymi przez dziecko najczęściej sugerują choroby ośrodkowego układu nerwowego (szczególnie neuroinfekcje). Dopiero szeroko zakrojona diagnostyka daje szanse postawienia trafnego rozpoznania.
Badanie osoby zatrutej
W badaniu osoby zatrutej najważniejsza jest wstępna ocena czynności kluczowych narządów i układów. Szczególnie istotna jest ocena stanu psychicznego i nerwowego. Wpływ substancji toksycznych na ośrodkowy układ nerwowy bywa zróżnicowany, zależy od rodzaju trucizny, jej dawki, podatności osoby zatrutej na jej działanie. Chory może mieć zaburzenia świadomości od niewielkiej senności, niewielkich zaburzeń orientacji - po głęboką śpiączkę z brakiem jakiejkolwiek reakcji na ból. Zaburzenia świadomości są najczęstszym i najsilniej wyrażonym objawem zatrucia lekami psychotropowymi, szczególnie - uspokajająco-nasennymi.
Zdarzają się też inne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, Pobudzenie, agresja, halucynacje (wzrokowe i słuchowe), a także zespoły urojeniowe bywają objawami ostrego zatrucia, a nie endogennej choroby psychicznej. Pacjent może mieć zawroty głowy, zaburzenia równowagi i bełkotliwą mowę, mogą wystąpić zaburzenia motoryki ruchów przypominające chorobę Parkinsona lub pląsawicę.
Oprócz oceny stanu neurologicznego (zawsze należy przeprowadzić podstawowe badanie neurologiczne, m.in. w celu wykluczenia organicznego uszkodzenia mózgu, np. udaru), konieczne jest określenie częstości pracy serca, sprawdzenie jej rytmiczności. Trzeba szybko zmierzyć ciśnienie tętnicze, ustalić, jaka jest częstość oddechów; istotna jest temperatura ciała. Na układ krążenia maja bezpośredni wpływ leki "nasercowe", antyarytmiczne, obniżajace cisnienie tetnicze, ale także leki psychotropowe (szczególnie przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne).
Ważne jest badanie źrenic: czy są równe, czy nadmiernie zwężone, albo - przeciwnie - poszerzone. Zwężenie źrenic może sugerować zatrucie narkotykami opiatowymi. Zdarza się też czasem w ciężko przebiegających zatruciach lekami nasennymi, albo w zatruciach związkami fosforoorganicznymi. Poszerzenie źrenic jest częstym objawem zatrucia rozmaitymi środkami wpływającymi na ośrodkowy układ nerwowy (atropina i pochodne, niektóre leki psychotropowe, środki antyhistaminowe).
Konieczne jest zbadanie powłok, skóry (na przykład u osób uzależnionych od narkotyków można dostrzec liczne ślady po wkłuciach igieł, często ropiejące), śluzówek jamy ustnej i gardła.. Liczne nacięcia na skórze, lub blizny po nacięciach, tzw "sznyty", są często spotykane u narkomanów. Sinica śluzówek i skóry może nasunąć podejrzenie zatrucia środkami methemoglobinotwórczymi. Nadżerki, płytkie owrzodzenia sluzówek, czesto krwawiące, mogą sugerować wypicie substancji żrącej.
W badaniu toksykologicznym istotne znaczenie ma ustalenie rodzaju zapachu powietrza wydychanego przez osobę zatrutą. Bardzo charakterystyczny zapach dają nie tylko alkohole (notabene nie sposób odróżnić zapachu alkoholu metylowego od zapachu alkoholu etylowego).
W ostrych zatruciach istotnym badaniem dodatkowym jest elektrokardiogram (ekg), pozwalający ocenić wpływ toksyny na serce, szczególnie na jego układ bodźco-przewodzący. Nie ma jednak typowych zapisów ekg dla określonego zatrucia (z wyjątkiem zatrucia glikozydami naparstnicy, w tym znanym lekiem - digoksyną). Nie jest to badanie swoiste, bowiem na rytm i sprawność przewodzenia bodźca elektrycznego w sercu mają wpływ rozmaite leki nasercowe, np. betablokery, takie jak propranolol, metoprolol i inne, blokery kanału wapniowego, jak werapamil, wymienione już glikozydy naparstnicy, jak digoksyna, niektóre leki psychotropowe, zwłaszcza proarytmiczne (sprzyjające arytmii) leki przeciwdepresyjne z grupy antydepresantów trójcyklicznych, takich jak amitryptylina, imipramina, czy doksepina, wreszcie niektóre insektycydy fosforo-organiczne. Zatrucia wszystkimi tymi lekami i substancjami mogą spowodować wystąpienie niebezpiecznych zaburzeń rytmicznej pracy serca (m.in. częstoskurczu komorowego, a nawet - migotania komór) oraz zwolnień pracy serca (bradykardii) i bloków serca, w tym bloków II i III stopnia, niekiedy wymagających zastosowania stymulacji wewnątrzkomorowej serca.
W diagnostyce ostrych zatruć przydatne bywają zdjęcia rentgenowskie. Konieczne są w przypadku wziewnych zatruć substancjami drażniącymi, które w ciągu 24 godzin od ekspozycji mogą spowodować wystąpienie toksycznego obrzęku płuc. W niektórych ciężko przebiegających zatruciach, u osób nieprzytomnych może dojść do przedostania się wymiocin do dróg oddechowych i w konsekwencji - do wystąpienia ciężko przebiegającego zachłystowego zapalenia płuc. Zdjęcie rentgenowskie płuc ma w takich razach dużą wagę diagnostyczną, jest dość czułe i swoiste. Połknięcie substancji wykrywalnych przez promienie rentgenowskie (sole wapnia, metale ciężkie, niektóre leki) powinno być wskazaniem do wykonania potwierdzającego zatrucie zdjęcia żołądka i dwunastnicy.
Ostatecznym krokiem w diagnozie ostrego zatrucia jest laboratoryjne potwierdzenie obecności trucizny (substancji chemicznej, leku lub ich metabolitów) w płynach ustrojowych: w popłuczynach żołądkowych, we krwi i w moczu. Do tych badań stosuje się coraz bardziej precyzyjne metody analizy zarówno jakościowej, jak i ilościowej. Coraz więcej oznaczeń dokonuje się za pomocą łatwych w użyciu i szybko dostarczających wynik testów paskowych.
Laboratoryjne badanie toksykologiczne ma ogromne znaczenie w sytuacji, gdy wywiady i badanie przedmiotowe nie dają żadnej szansy postawienia ostatecznego rozpoznania. Szczególne duże znaczenie mają oznaczenia toksykologiczne wykonywane u osób nieprzytomnych lub odmawiających podania jakiejkolwiek informacji na temat domniemanego zatrucia, zwłaszcza przebiegającego z nietypowymi objawami lub - co jest częstsze - skąpoobjawowo. Zdarza się także, że wstępne objawy ostrego zatrucia substancją chemiczną sugerują ostrą chorobę organiczną. Wtedy proste i tanie badania laboratoryjne potwierdzające lub wykluczające zatrucie jest niezwykle cenne.
Niestety, nie zawsze można wykryć toksyczną substancję we krwi, czy w moczu. Nie zawsze takie oznaczenia są w ogóle konieczne.
Leczenie
Przed rozpoczęciem leczenia ostrego zatrucia konieczne jest jak najszybsze wyznaczenie priorytetów w podejmowaniu działań ratunkowych. Ostre zatrucia przebiegają bardzo różnie, jedne lżej, inne ciężej, w każdym razie najważniejsza jest precyzyjna ocena stanu ogólnego chorego. Idzie o to, by szybko i dokładnie rozpoznać najpoważniejsze zaburzenia czynności ustroju, związane z upośledzeniem funkcjonowania takich narządów i układów, jak ośrodkowy i autonomiczny układ nerwowy, układ krążenia, wątroba i nerki - i leczyć je od razu skutecznie, niezaleznie od tego, w jakim miejscu i w jakiej sytuacji jest osoba zatruta (w domu, w pracy, na ulicy, wreszcie - w szpitalu). To leczenie nosi nazwę leczenia podtrzymującego. Jest ono wielokierunkowe z zastosowaniem wszystkich dostępnych technik i metod używanych w intensywnej terapii, w szpitalu wspierane rozmaitymi badaniami analitycznymi sprawdzającymi jego skuteczność.
Pacjent, u którego podejrzewa się poważne zatrucie, nawet jeśli jest poczatkowo w dobrym stanie, powinien jednak znaleźć się pod obserwacją lekarską, najlepiej w Izbie Przyjęć najbliższego szpitala, mieć jak najszybciej założony dostęp do żył, być monitorowanym w zakresie podstawowych parametrów życiowych. Kluczowe znaczenie ma 24 godzinna obserwacja, ponieważ jest to okres czasu, kiedy powinny ujawnić się wszystkie, w tym najcięższe, charakterystyczne objawy dla zatrucia.
Częśc osób, które miały kontakt z "podejrzaną" substancją chemiczną, lekiem, preparatem, owocem nieznanej rośliny, może nie wymagać obserwacji szpitalnej, ani nawet wstępnego leczenia, jeśli tylko w krótkim czasie (do 1 godziny) zostało ponad wszelką wątpliwość ustalone, że jest ona praktycznie nietoksyczna . Decyzję o zaniechaniu obserwacji, a także o niepodejmowaniu szczegółowszej diagnostyki toksykologicznej oraz leczenia, nawet wstępnego, powinien podjąć lekarz mający doświadczenie w toksykologii klinicznej. Warto w każdej, nawet wydawałoby się najmniej wątpliwej sytuacji, zasięgnąć jego rady, najlepiej telefonicznie - łącząc się z regionalnym ośrodkiem ostrych zatruć.
Jeśli trucizna została już rozpoznana, należy koniecznie uzyskać odpowiedź na pytanie, jaka jest jej toksykokinetyka, którą określają takie parametry jak szybkość, stopień, zakres wchłaniania, czas osiągania szczytowego stężenia we krwi oraz jego wartość, dystrybucja tkankowa, metabolizm (miejsce, rodzaj i szybkość), wydalanie (drogi, szybkość, rodzaj substancji wydalanej). Znajomość parametrów toksykokinetyki pozwala zastosować właściwe metody leczenia swoistego.
Do usunięcia trucizny z przewodu pokarmowego można w szczególnych sytuacjach zastosować technikę endoskopową, albo/i - zabieg chirurgiczny. Te metody, zwłaszcza endoskopię, stosuje się do usuwania preparatów związków metali ciężkich (arsenu, żelaza, rtęci), zażytych w dawkach śmiertelnych, a także toksycznych ciał stałych, miedzy innymi bardzo niebezpiecznych baterii do drobnych elektronicznych urządzeń. Te baterie mają w składzie silne zasady. Ich wyciek może spowodować perforację jelita.
W niektórych zatruciach można zastosować metody przyspieszające eliminacje trucizny z ustroju. Jedna z nich jest łatwo dostępna i polega na wielokrotnym (co 2-4 godziny) podawaniu węgla aktywowanego w dawce 1 g/kg masy ciała. Za pomocą tej metody można skutecznie zwiększyć eliminację z ustroju bardzo wielu substancji, szczególnie leków, oczywiście tych, które węgiel skutecznie adsorbuje na swojej powierzchni.
Odtrutki
Bardzo ważnym sposobem leczenia niektórych ostrych zatruć jest podawanie specjalnych odtrutek.
Sa bardzo różne odtrutki i różne są mechanizmy ich oddziaływania na trucizny i na ustrój. Niektóre z nich działają strukturalnie antagonistycznie w stosunku do substancji toksycznej, np. wypierając ją z połączeń receptorowych (np. nalokson jest takim właśnie antagonistą dla heroiny czy morfiny, flumazenil - antagonistą receptorowym dla benzodiazepin - diazepamu, oksazepamu i innych); inne są antagonistami czynnościowymi, jak witamina K w zatruciu środkami przeciwzakrzepowymi, czy glukoza w zatruciu lekami hipoglikemizującymi. Inne odtrutki mają charakter "regenerujący", np. - odnawiający straty naturalnych, wytwarzanych przez ustrój substancji niezbędnych do neutralizacji trucizny (N-acetylocysteina w zatruciu paracetamolem). Kolejną grupę odtrutek stanowią substancje silnie wiążące trucizny. Przez na ogół dość trwałe związanie powodują, ze trucizny tracą możliwości oddziaływań narządowych (np. odtrutki używane w zatruciach metalami ciężkimi).
Należy pamiętać, że choć odtrutki zmniejszają siłę oddziaływania trucizny i na pewno wpływają na spadek śmiertelności w ostrych zatruciach, same mogą być niebezpieczne ze względu na potencjalną toksyczność. Powinny więc być stosowane przez lekarzy z dużym doświadczeniem toksykologicznym.
Działania prewencyjne w zasadzie dotyczyć mogą jedynie zatruć przypadkowych, ale są bezwględnie konieczne - zważywszy, jak wiele osób całkiem przypadkiem staje się ofiarą ostrego zatrucia. Wydaje się, że szeroko pojęta profilaktyka zatruć jest coraz lepsza. Dorośli uzyskują coraz więcej informacji o możliwych toksycznych oddziaływaniach rozmaitych chemikaliów, z którymi na codzień mogą się zetknąć - w domu i w pracy. Bardzo dynamicznie rozwija się edukacja ekologiczna i toksyjologiczna.
W coraz szerszym zakresie firmy produkujące substancje potencjalnie toksyczne podejmują działania profilaktyczne. Wynika to z nakazów instytucji rządowych tworzących odpowiednie przepisy prawne i standardy. Pojemniki, w których przechowywane są niebezpieczne dla zdrowia substancje, mają coraz lepszą konstrukcję, chroniącą przed wypadkiem, a także odpowiednią trwałość i ułatwienia w posługiwaniu się nimi. To miedzy innymi zmniejsza liczbę przypadków przenoszenia (przelewania) substancji do innych "poręczniejszych" opakowań, z reguły pozostałych po artykułach spożywczych. Na opakowaniach różnych preparatów są umieszczone wyraźne, łatwo wpadające w oko znaki ostrzegawcze i dodatkowe opisy toksyczności poszczególnych składników. Niektóre bardzo toksyczne preparaty są specjalnie ostrzegawczo barwione i mają w swym składzie dodatki, które czynią je całkowicie nie nadającymi się do konsumpcji (np. do wielu płynnych środków chemicznych dodaje się bardzo gorzki bitreks). W niektórych preparatach dodawane są środki przeczyszczające lub wymiotne.
Leki są wydawane w opakowaniach coraz bardziej bezpiecznych z zamknięciami trudnymi do sforsowania przez małe dziecko. Coraz mniej jest leków dostępnych bez recept, a te, które są jeszcze obecne na rynku, sprzedawane są w niewielkiej liczbie w małych opakowaniach.
Większość działań prewencyjnych podejmowana powinna być przez osoby najbardziej zainteresowane profilaktyką, np. przez rodziców małych dzieci. Te działania są rozmaite, ale wcale nie trzeba wielkiego wysiłku (konieczna jest jednak wyobraźnia), by skutecznie zabezpieczyć dzieci przed rozmaitymi domowymi "wynalazkami". Leki powinny być trzymane w trudno dostępnych dla małego dziecka apteczkach, artykuły gospodarstwa domowego, zwłaszcza rozmaite środki czyszczące, rozpuszczalniki, farby, itp. powinny być w szafce pod kluczem.
W domach ogrzewanych piecami, z łazienkami z wodą ogrzewaną przez osobne gazowe piecyki, powinny być w miarę często czyszczone kanały wyprowadzające spaliny. Dobra wentylacja powinna być zapewniona w garażach.
Bardzo ważną rolę w szeroko rozumianej profilaktyce toksykologicznej powinny odgrywać regionalne ośrodki ostrych zatruć. Epidemiologia zatruć prowadzona przez te ośrodki powinna docierać do odpowiednich instytucji rządowych i być wykorzystywana do opracowywania ważnych rozwiązań i regulacji prawnych.