Pedagogika dzieci z autyzmem i zespołami psychozopodobnymi

Joanna Kruk-Lasocka

Wprowadzenie

W pedagogice specjalnej nie w pełni uświadamiany jest fakt jak bardzo podobnie mogą się objawiać, szczególnie u małych dzieci, różne jednostki chorobowe czy syndromy zaburzeń. Dążąc do zapewnienia spójności wy­kładu, wybrano te zespoły, które we wczesnym okresie rozwoju dziecka są najbardziej do siebie podobne i z tego powodu najczęściej mylone.

W pracy terapeutycznej często można spotkać się z dziećmi, które mani­festują wybiórcze cechy autystyczne występujące w różnych zespołach za­burzeń. Tymczasem dzieci te na podstawie powierzchownych obserwacji diagnozowane są jako autystyczne.

Jeżeli chodzi o etiologię przedstawianych tu zaburzeń, jest ona różnorod­na, a także nie zawsze jasna. O ile przy autyzmie wczesnodziecięcym aktual­nie panuje wśród badaczy raczej zgodność, że jest on wrodzony i wiąże się z trwałym zaburzeniem układu nerwowego, to już przy zespole Aspergerà pojawiają się pewne rozbieżności. Jest prawdopodobne, że w przypadku autyzmu mamy do czynienia z uszkodzeniem, z patologicznymi zmianami w mózgu, które dają w efekcie głębokie zaburzenia rozwoju.

W zespole Aspergerà odnosi się wrażenie „istnienia innego systemu przyjmowania, przepracowywania sygnałów". Czy można mówić o uszko­dzeniu, czy o specyficznej organizacji pewnych struktur w mózgu (czy cho­dzi o twór siatkowaty, czy o płaty czołowe? czy w przypadku autyzmu uszkodzenie jest ewidentne, a w zespole Aspergerà zmiany są bardziej dys­kretne, mimo uszkodzenia tych samych obszarów?). Wiele pytań pojawia się, jeśli chodzi o schizofrenię czy zespoły Borderline. W jakim stopniu schi­zofrenia jest dziedziczna, a w jakim wiąże się z niekorzystnym oddziaływa­niem schizofrenicznej matki? Podobnie zespół deprywacyjny, w którym splot niekorzystnych czynników sprzyja nieprawidłowemu rozwojowi oso­bowości i trudno ustalić udział każdego z nich. Dzieci porzucone, niechcia- ne, maltretowane, to często dzieci z patologicznych środowisk, gdzie patolo­giczne czynniki, takie jak: alkoholizm rodziców, choroby weneryczne, wy­czerpanie i niedożywienie, mogły wpłynąć jeszcze przed urodzeniem się dziecka na nieprawidłowy rozwój mózgu.

Problematyka ta bliska jest pedagogowi specjalnemu z tego względu, że to właśnie on może po raz pierwszy zetknąć się z dziećmi manifestującymi omawiane zaburzenia w przedszkolu czy szkole. Należałoby zatem ustrzec go przed pochopnymi decyzjami dotyczącymi przyszłości dziecka.

Każda powierzchowna diagnoza może mieć dla dziecka skutki nie do na­prawienia, każde nieprawidłowe działanie pedagogiczne może spotęgować problemy, z powodu których dziecko i tak z trudem radzi sobie w otaczają­cej rzeczywistości.

1. Autyzm wczesnodziecięcy

Autyzm wczesnodziecięcy to zespół poważnych zaburzeń rozwojowych dziecka, manifestujących się do 30. miesiąca życia, związanych z wrodzonymi dysfunkcjami układu nerwowego.

Autyzm występuje częściej u chłopców niż u dziewczynek (w relacji 4:1) i ujawnia się u 15 na 10 000 dzieci. Około 70% dzieci autystycznych jest upo­śledzonych umysłowo. Wśród dzieci dotkniętych autyzmem istnieją duże różnice w manifestowaniu się zaburzeń (tabela 1).

Tabela 1. Grupy dzieci autystycznych na podstawie ich możliwości intelektualnych i nasilenia cech autystycznych*

Ogólna inteligencja

lekkie

Autystyczne zaburzenia

mocne

wysoka

osoby z zespołem Aspergera

inteligentni autyści

niska

osoby upośledzone umysłowo z cechami autystycznymi

upośledzeni umysłowo autyści

* Wszystkie tabele w tekście opracowano na podstawie: P. Innerhofer, Ch. Klicpera (1988), Die Welt des frühkindlichen Autismus. Reinhardt Verlag, München.

Po raz pierwszy autyzm jako specyficzny zespół zaburzeń (w odróżnie­niu od autyzmu jako jednego z objawów schizofrenii) został opisany przez L. Kannera w 1943 r. Kanner zwrócił uwagę na następujące objawy autysty­cznego zaburzenia: niezdolność do interakcji społecznych, stereotypowe, po­wtarzające się czynności, brak mowy lub mowa niekomunikatywna, dążenie do niezmienności otoczenia, brak wyobraźni, opóźnienie w rozwoju języka, mylenie zaimków, echolalia, łatwość mechanicznego zapamiętywania.

Od tego czasu podejmowano wiele badań w celu rozwiązania zagadki „deszczowych dzieci", „dzieci spod szklanego klosza", „dzieci zamienio­nych przez wróżki". Badania te, prowadzone przez przedstawicieli różnych dyscyplin naukowych i różnych szkół psychologicznych, zmierzały do zna­lezienia przyczyn autyzmu, patomechanizmów, modelu zaburzeń, charakte­rystyki objawów z próbami interpretacji i dynamiki zaburzeń, a przede wszystkim możliwości terapii.

Obecnie przyjmuje się triadę objawów zaburzeń autystycznych: zabu­rzenie międzyludzkich związków, zaburzenie komunikacji i fantazji, ograni­czony repertuar aktywności i zainteresowań.

1. Zaburzenie więzi międzyludzkich można scharakteryzować jako niewystarczającą świadomość egzystencji czy uczuć innych ludzi, brak lub zakłócony sposób poszukiwania komfortu w czasie złego samopoczucia, trudności naśladowania, zabaw z rówieśnikami, za­wierania przyjaźni, rozumienia konwencji w interakcjach społecz­nych.

2. Zaburzenie komunikacji i fantazji sprowadza się do: braku porozu­miewania się za pomocą języka werbalnego i pozawerbalnego (gesty, mimika, ekspresja wyrazu twarzy, wzrok), braku wyobraźni - trud­ności w odgrywaniu ról i zabaw na niby, zakłócenia treści formy wy­powiedzi oraz upośledzenia zdolności inicjowania lub podtrzymy­wania rozmowy.

3. Ograniczony repertuar aktywności i zainteresowań polega na manife­stowaniu się stereotypii ruchowych, na uporczywym zajmowaniu się tymi samymi przedmiotami czy sprawami, zawężeniu zainteresowań, wykazywaniu niepokoju przy nieznacznych zmianach w otoczeniu.

W świetle nowych koncepcji (hipotez), próbujących wyjaśnić patome-chanizm i model zaburzenia autystycznego, u podłoża autyzmu leży niedo­stateczny rozwój „teorii umysłu". Punktem wyjścia do rozwoju teorii umy­słu jest wspólna, dzielona z kimś uwaga. Gotowość do dzielenia uwagi daje się zauważyć między szóstym a trzynastym miesiącem życia dziecka. Ma ona doniosłe skutki dla społecznego, emocjonalnego i poznawczego rozwo­ju. Brak tej dyspozycji jest pierwszą, specyficzną dla autyzmu cechą, która daje się zauważyć u niemowlęcia. Niezdolność do dzielenia uwagi utrudnia dziecku wysyłanie do otoczenia sygnałów o różnych swoich potrzebach, utrudnia także oczekiwanie reakcji od innych na te sygnały. W konsekwencji bardzo wcześnie ujawniają się zaburzenia samoregulacji i stany napięcia.

Patologiczne zachowania dziecka, mające mu przywrócić homeostazę, np. krzyk (autoagresja) jako reakcja na narastający lęk z powodu odbioru chaotycznych bodźców, których dziecko nie rozumie, wywołują nieade­kwatne reakcje bliskich osób, wzmagając poczucie zagrożenia dziecka i nasi­lając jego patologiczne zachowania.

Z biegiem lat dziecko autystyczne, które nie wyrobiło sobie przekonań o stanie umysłu innych, tzn. o tym, że inni myślą, czują, że pokazują to także w komunikacji pozawerbalnej, nie jest w stanie zrozumieć również tego, że ludzie odgrywają pewne role, zachowują się na niby, posługują się metaforą, kpiną czy ironią. Wszystko to, co ma związek ze skomplikowanym światem ludzkich interakcji, pozostaje dla dziecka autystycznego niezrozumiałe. Fun­kcjonuje ono jak skrajny realista w świecie, gdzie pełno surrealistycznych niedomówień.

2. Zespół Aspergera

Dzieci, u których występuje zespół Aspergera, manifestują wiele zacho­wań bardzo podobnych do reakcji dziecka autystycznego. Toteż badacze stawiają pytanie, czy te dwa syndromy zaburzeń związane są z różnymi etiologicznie czynnikami, a w konsekwencji z różnymi psychologicznie sta­nami. Niektórzy wyrażają pogląd, że zespół Aspergera jest lżejszym warian­tem autyzmu Kannera i wówczas zalicza się dzieci z zespołem Aspergera do grupy autystów aktywnych, o dziwacznych społecznych interakcjach. Inni badacze stoją na stanowisku, że są to dwa różne zespoły zaburzeń.

Hans Asperger opisał zespół zaburzeń podobnych do autystycznych w 1944 roku. Dzieci, które charakteryzuje, od małego zachowują się jak dziwa­cy i najchętniej pozostają same. W szkole bronią się przed uczestnictwem w zajęciach i wspólnych zabawach czy też przed wypowiadaniem się. Wyka­zują mało zrozumienia dla reguł społecznych i nie mają intuicyjnej wiedzy o tym, co jest społecznie do przyjęcia. Brakuje im wyczucia, czego inni oczeku­ją i jak inni odczuwają. Nie wykazują respektu przed dorosłymi i nie mają wyczucia dystansu. Sztywności, stereotypowości działań towarzyszy napię­cie fizyczne, niezdarność ruchowa, oszczędna gestykulacja. Twarz pozba­wiona mimiki nie wyraża stanów emocjonalnych, spojrzenie skierowane w dal nadaje twarzy wyraz zamyślenia. Pomimo że dzieci te mają dobre możli­wości rozwinięcia mowy, to jednak komunikacja werbalna pozostawia wiele do życzenia. Intonacja głosowa jest dziwaczna, głos monotonny albo nad­miernie modulowany. Dzieci te mają tendencje, przez długi czas, do mylenia zaimków osobowych. Używają mowy metaforycznie. Tworzą nowe słowa, które tylko po części są celne, częściowo sprawiają wrażenie dziwacznych. Sposób używania mowy jest pedantyczny, przesadnie ścisły. Przede wszy­stkim uderza jednak treść wypowiedzi. Dzieci robią często dygresje odbie­gające od tematu. Na pytania udzielają odpowiedzi nieistotnych. Przedkła­dają kilka problemów, którymi się interesują, i z tych dziedzin mają dogłębną wiedzę. W trakcie rozmowy na te tematy fascynują się do tego sto­pnia, że nie zwracają uwagi na reakcje partnera czy upływ czasu.

Asperger wyeksponował kreatywność tych dzieci i ich oryginalność. Inni badacze jednak podkreślają sztywność i pedantyczność, połączoną z trudno­ściami myślenia abstrakcyjnego, i niezdolność uczenia się od innych. Dzieci z zespołem Aspergera charakteryzuje z jednej strony nieumiejętność manifesto­wania serdeczności i czułości wobec bliskich osób oraz pozostawanie obojęt­nym (poirytowanym, agresywnym) na czułość okazywaną przez innych, z dru­giej strony dzieci te są nadwrażliwe, postrzegają swoje słabości, obserwują się same i same stanowią dla siebie problem. W wieku dojrzewania nadwrażliwość prowadzi do skłonności depresyjnych czy nawet prób samobójczych, często do podejrzliwości wobec otoczenia czy wyobrażeń paranoidalnych.

W porównaniu do nie mówiącego, pełnego obsesji i rutynowych, nie-przystosowawczych reakcji dziecka autystycznego dziecko z zespołem Aspergera ma znacznie większe szanse na funkcjonowanie w społeczeń­stwie (tab. 2).

Asperger pisał, że dzieci te przy ich łatwości samodzielnego dociekania mogą zdobyć ciekawy zawód, zgodnie ze swoimi zainteresowaniami. Wy­daje się jednak, że jest to możliwe pod warunkiem dużej tolerancji i zrozu­mienia całego społeczeństwa. Osoby z zespołem Aspergera to często jedno­stronnie błyszczący dziwacy i ekscentrycy, naiwni, nie rozumiejący, że można kłamać, ufni nadwrażliwcy, źle poruszający się w świecie masek i przedstawień, nie potrafiący się bronić, a więc będący łatwym celem kpin, żartów i oszustw.

. Schizofrenia dziecięca

Termin schizofrenia został wprowadzony przez E.Bleurera w 1911r. Charakterystycznym dla tej grupy psychoz jest rozpad lub rozszczepienie osobowości. Częstotliwość występowania u dorosłych - ok.1%. Etiologia schizofrenii nie jest jasna. Można przypuszczać, że pewne właściwości gene­tyczne przy napotkaniu sprzyjających warunków (urazy psychiczne, niedo­statek opieki i miłości) wywołają rozwój choroby. Częstość zachorowań jest zdecydowanie większa w rodzinach, gdzie wystąpiła schizofrenia. U małych dzieci choroba pojawia się po okresie prawidłowego rozwoju. Badacze pod­kreślają, że forma i treść psychozy w dużym stopniu związane są z osobo­wością chorego. A więc im bardziej niezróżnicowana i niedojrzała struktura osobowości, tym bardziej prosty i monotonny obraz psychozy. Psychicznie wysoko rozwinięty i ponadprzeciętnie inteligentny schizofrenik ma do dys­pozycji bogaty potencjał, który się wyraża w systemie jego urojeń. Małe dziecko będące u progu rozwoju psychicznego nie jest w stanie produkować urojeń albo są one bardzo ubogie. Rozpad mowy nie może być u małego dziecka obserwowany, gdyż mową jeszcze nie dysponuje.

Podkreśla się, że w zasadzie skutki wszystkich szkodliwych czynników działających w pierwszym roku życia dziecka są obserwowane jako zatrzy­manie rozwoju połączone ze stanami niepokoju i pobudzenia albo z apatią i obojętnością. Toteż postawienie diagnozy o psychozie u niemowlęcia jest tym trudniejsze, im młodsze jest dziecko. Jednocześnie im wcześniej ujawni się choroba, tym gorsza jest prognoza.

U dzieci, u których schizofrenia rozpoczęła się między 1 i 3 rokiem życia, pojawiają się zwykle, obok opóźnienia umysłowego, reakcje negatywistyczne, stany wzburzenia ze stereotypowymi ruchami, autoagresja. Niektórzy autorzy zwracają uwagę, że pomimo znacznych podobieństw w manifestowaniu się schizofrenii i autyzmu we wczesnym okresie życia dziecka, czym innym zdaje się być izolacja dziecka autystycznego od izolacji schizofrenika. Dla wyrażenia tych trudnych do uchwycenia różnic można użyć następujących opisów: „re­akcje ruchowe dzieci schizofrenicznych nic nie sygnalizują, ich twarze wyglą­dają jak maski, spod których nie widać życia. Schizofrenik jest niedostępny, nie­osiągalny dla zdrowego człowieka. Dziecko autystyczne jest postrzegane jako wycofujące się, ale nie obce. Można zrozumieć skłonność wycofywania się dzie­cka autystycznego, nie da się zrozumieć obcości schizofrenika".

Proponuje się podział psychoz okresu dziecięcego na trzy grupy. Są to:

1. psychozy wczesnodziecięce (1-3 rok życia); może się tu pojawić syn­drom schizofreniczny, jakkolwiek ma to miejsce bardzo rzadko;

2. psychozy wieku przedszkolnego (4-6 rok życia); spotyka się tu wczesne formy dziecięcej schizofrenii;

3. psychozy wieku szkolnego (do 10 roku życia).

Według niektórych autorów, tylko 1% zachorowań na schizofrenię wy­stępuje przed 10. rokiem życia. Jeśli choroba pojawia się wcześniej, to najczę­ściej ma to miejsce w drugim okresie przekory i objawy są bardzo podobne do zachowań wszystkich dzieci w tym czasie, po czym następuje stopniowa utrata kontaktu z rodzicami, izolacja - stronienie od wspólnych zabaw z in­nymi dziećmi. Manifestują się stereotypie ruchowe, zachowania wrogie i agresywne. W następstwie obserwuje się wyraźne cofanie się w rozwoju, zubożenie myślenia, rozkojarzenia, zaburzenia mowy, bezsensowne wypo­wiedzi, echolalię, zdania wypowiadane są manierycznym, jednostajnym to­nem. Im starsze dziecko w momencie zachorowania, tym bardziej pomyślne rokowanie, przebieg łagodniejszy, choroba łatwiejsza do zdiagnozowania, bo w większym stopniu przypominająca schizofrenię dorosłych.

Najbardziej charakterystyczne objawy późnej schizofrenii u dzieci to: rozkojarzenie myślenia, myślenie symboliczne, rezonerstwo, autyzm (rozu­miany jako wycofanie się w swój własny świat), skłonność do rozmyślań na tematy filozoficzne, roztrząsanie oczywistych problemów, zubożenie życia uczuciowego, halucynacje, omamy słuchowe. Różnice między autyzmem wczesnodziecięcym a schizofrenią pokazuje tabela 3.

4. Zespoły Borderline

Zespoły zaburzeń typu Borderline można nazwać granicznymi, oscylu­ją one między nerwicą¹ a psychozą. U ich podłoża leżą niekorzystne wa­runki środowiskowe, nie zapewniające dziecku poczucia bezpieczeństwa i innych ważnych potrzeb psychicznych. Jednak właściwości wrodzone w postaci delikatnego układu nerwowego czy też osłabienie spowodowane procesem chorobowym mogą sprzyjać rozwinięciu się zaburzenia. Do ze­społów Borderline zalicza się między innymi psychozopodobne zespoły strachu (psychoza symbiotyczna). Występują one u niemowląt, dzieci przed­szkolnych, a nawet starszych. Dzieci takie nie tolerują nieobecności matki, nawet jeśli jest ona tylko psychiczna (matka jest obecna, ale nie poświęca dziecku uwagi). Dzieci nieustannie dążą do cielesnej bliskości, pieszczot, za­baw i rozmów. Każde subtelne odchylenie takiego rytualnego kontaktu wy­wołuje stan zagrożenia i wybuch strachu. W panicznych paroksyzmach stra­chu wzrasta tendenq'a do zachowań nierozważnych i irracjonalnych. Dzieci takie potrafią po rozstaniu z matką w przedszkolu godzinami lamentować czy krzyczeć. Wybiegają za matką z przedszkola, nie zważając na ruch ulicz­ny. Lękliwe dzieci tyranizują matkę i otoczenie, aby za wszelką cenę nie przerwać wyimaginowanej pępowiny z matką. Tę pasożytniczą symbiozę świadomie lub nieświadomie wspierają czasem same matki. Wysyłają one dziecku mimiczne, werbalne lub cielesne komunikaty, które sugerują, że wbrew demonstracyjnemu odrzuceniu sposobu manifestacji miłości przez dziecko, w gruncie rzeczy są uszczęśliwione. Takie zachowania matek spo­wodowane są różnymi przyczynami. Może to być wrogie nastawienie do dziecka, ukryte dzięki demonstracji miłości. Zdarza się, że matka manipulu­je, gra na uczuciach dziecka w celu uzyskania uczuć męża czy wzbudzenia jego zazdrości. Tak postępują matki, które same czują się niedostatecznie ko­chane. Bywa, że dziecko ma być pretekstem do społecznej lub seksualnej izolacji od partnera, stąd ostentacyjna manifestacja przesadnej więzi uczu­ciowej z dzieckiem.

Bez względu na to, jaka jest przyczyna opisanych zachowań psychozopo-dobnych, więź ma charakter patologiczny, powoduje zaburzenie identyfika­cji, rozwoju spójnego i harmonijnego obrazu siebie. Dziecko żyje w stanach lęku i niepewności, oscylując między częstymi zmianami nastrojów, narażo­ne na częste dezaprobaty ze strony otoczenia. Pojawiają się więc trudności w kontaktach międzyludzkich. Wszystko to sprzyja rozwojowi niestabilnej, niedojrzałej osobowości.

5. Zespół hospitalizacyjny i deprywacyjny

Zachowania dziecka, stanowiące reakcję na nagłe przerwanie kontaktu z matką, określane są jako zespół hospitalizacyjny. Natomiast zespół deprywacyjny to zaburzenia rozwoju psychoruchowego dzie­cka, związane z brakiem opieki i miłości wskutek utrzymującej się nie­obecności matki. Można więc przyjąć, że syndrom deprywacyjny stanowi konsekwencję hospitalizmu, tzn. jest związany z pobytem dziecka w szpitalu lub domu dziecka. Nie zawsze jednak tak bywa. Może się pojawić zespół deprywacyjny także wskutek chronicznego niedostatku macierzyń­skiej miłości, czułości, opieki. Wymienia się trzy fazy w przebiegu zespołu hospitalizacyjnego:

1. Faza protestu: pojawia się jako bezpośrednia reakcja na separację od matki. Trwa od godziny do jednego dnia. Dziecko oddzielone od matki ję­czy, płacze, krzyczy, nie chce jeść i spać, reaguje lękiem, wreszcie zaczyna manifestować sztywne zachowania, np. czepia się rozpaczliwie pielęgniarki albo, przeciwnie, odmawia każdego kontaktu, odrzuca serdeczność.

2. Faza rozpaczy: trwa ok. 6-9 dni. Dziecko powoli traci nadzieję, wy­czerpane psychicznie i zrozpaczone przyjmuje pasywne i infantylne (regre­sywne) sposoby zachowań: przejadanie się (rzadko), unikanie pożywienia, brak apetytu, moczenie się, zanieczyszczanie kałem, tiki. Staje się smutne, ci­che, pojękuje monotonnie, zamyka się, jest bierne albo odwrotnie - przeja­wia zachowania agresywne.

3. Faza wyparcia: pojawia się po dwóch tygodniach. W tej fazie można mówić o początkach zespołu deprywacyjnego. Dziecko wykazuje większe zainteresowanie otoczeniem, co jest błędnie interpretowane jako zaadapto­wanie się do nowych warunków czy „nabranie rozsądku". Dziecko znowu akceptuje pielęgniarkę, pożywienie, zabawki. Zaczyna jednak przejawiać mniej uchwytne nieprawidłowe zachowania. „Paple" bez dystansu z obcymi jak niemowlę, pojawia się społeczna nadbojaźliwość, a także lęk przed cie­mnością, bezsenność, psychiczna niezdolność do odpowiedzi na zbliżenie drugiej osoby. W tym czasie, określanym jako przedstadium zespołu depry­wacyjnego, nie ma jednak jeszcze trwałych zaburzeń w rozwoju dziecka. Je­śli po odwiedzinach matki w szpitalu płacze ono nieutulenie, więź z matką jeszcze istnieje. Jednak im dłużej dziecko pozostawione jest bez wsparcia i miłości, tym mniejsze prawdopodobieństwo, że uda mu się harmonijnie dalej rozwijać. Szczególnie niebezpieczny jest okres, gdy niemowlęta w chwili rozłączenia z matką są w wieku 6-8 miesięcy.

Wymienia się wczesne skutki zespołu deprywacyjnego i późniejsze zabu­rzenia rozwoju osobowości. Do wczesnych skutków zalicza się: małą od­porność na choroby, drastyczną regresję rozwoju, osłabienie aktywności, obniżony nastrój, smutek, lękliwość w kontaktach, stereotypie ruchowe, agresję, brak chęci do życia. Jednocześnie z trudem rozwijają się procesy identyfikacji. Kształtuje się niespójny obraz siebie, pojawiają się zachowania impulsywne, mała zdolność do kontroli emocji. Na tym podłożu rozwija się powoli osobowość niezdolna do kochania i okazywania uczuć, nawiązująca powierzchowne kontakty, nieprzystępna, podejrzliwa, niepewna, pozbawio­na sensu życia.

Rodzaj i intensywność zaburzeń, które mogą się pojawić u dziecka w efe­kcie braku opieki i miłości matczynej zależą od jego wieku, od czasu trwania separacji, od związku z matką przed rozłąką, od wrodzonych predyspozycji czy dysfunkcji mózgowych.

Zespół deprywacyjny może się rozwinąć u dzieci matek chronicznie psy­chotycznych, wskutek braku instynktu macierzyńskiego, a także u dzieci za­niedbywanych - w przypadku szczególnie patologicznych rodzin. Najła­twiej usunąć skutki zespołu deprywacyjnego w obszarze motoryki i rozwoju mowy. Natomiast deficyty intelektualne, braki rozwoju społeczno-uczucio-wego daje się wyrównać z trudem. Jest to najbardziej prawdopodobne, gdy dziecko znajdzie zastępczą rodzinę, w której zostanie stworzona atmosfera ciepła i miłości.

Zakończenie

W tej części podręcznika starano się przybliżyć różne zespoły zaburzeń, które pomimo odmiennej etiologii, innych patomechanizmów, często bardzo podobnie manifestują się u dziecka. Można się zresztą zastanawiać, czy ta etiologia jest rzeczywiście aż tak odmienna. Dziecko dysponuje od urodze­nia prostymi, funkcjonalnymi mózgowymi organami, z których najbardziej dojrzały jest obszar taktylno-kinestetyczny (najmniej obszar funkcji audy-tywnych). Zgodnie z genetycznym planem dla dalszego postępu rozwoju układu nerwowego niezmiernie ważne jest odbieranie sygnałów ze środowi­ska i ich organizowanie (procesy uczenia się). Jeśli te czynności z jakichś po­wodów są zakłócone lub zubożone, dalszy rozwój mózgu opóźnia się. Opóźnienie dojrzewania daje o sobie znać w postaci różnych zaburzeń w za­chowaniu dziecka. W świetle omówionych syndromów niezmiernie ważna jest wczesna diagnoza będąca punktem wyjścia do właściwie prowadzonej terapii.

Proces diagnostyczny jest trudny z wielu różnych przyczyn. Łatwo przy pewnej powierzchowności pomylić omawiane zespoły nie tylko pomiędzy sobą, ale także z zespołem hiperaktywności, minimalnego uszkodzenia mózgu, a nawet mutyzmem, upośledzeniem umysłowym czy afazją. Dlate­go niezmiernie ważna jest anamneza, obejmująca informacje o rodzinie (tak­że dalszej) dziecka, przebiegu ciąży, porodu (z uwzględnieniem wyników na skali Apgar). Pomocne są informacje o wczesnym okresie życia dziecka. Można je zebrać, korzystając np. z Diagnostycznej Listy Kontrolnej Rim-mlanda dla dzieci z zaburzeniami zachowania - FORMĘ 2, FORMĘ 3 (po­mocnej przy odróżnianiu autyzmu od schizofrenii), czy tak zwanych list cech ułatwiających wczesne rozpoznanie autyzmu dziecięcego (np. wg E. Kehrera). Drugim ważnym ogniwem procesu diagnostycznego jest wni­kliwa obserwacja dziecka w sytuacjach najbardziej zbliżonych do domo­wych, w znanym mu otoczeniu, gdzie czuje się bezpiecznie. Jednorazowy kontakt z dzieckiem w poradni i próby wyegzekwowania od niego odpo­wiedzi niewiele wnoszą, stwarzając jedynie niepotrzebne napięcia i dodat­kowe urazy u dziecka, które i tak czuje się niepewne, zagrożone, gdyż wcześniej prawdopodobnie już doznało wielu przykrych doświadczeń. Ko­rzystając z kryteriów diagnostycznych można się oprzeć na Diagnostycznym i Statystycznym podręczniku zaburzeń psychicznych (DSM-III-R lub DSM-IV). Stąd też bezwzględnym punktem wyjścia do dalszych kroków powinna być konsultacja medyczna. Tym bardziej, że często wskazane jest przeprowa­dzenie dodatkowych badań wykluczających np. wadę słuchu, uszkodzenie narządów mowy, epilepsję. Na szczególną uwagę zasługuje metoda diagno­styczna, określona jako Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa stworzona przez T. Hellbrugge. Badanie dziecka pozwala na ustalenie opóźnień w rozwoju w bardzo wczesnym okresie (w pierwszym, drugim, trzecim roku życia), a otrzymany profil rozwoju ułatwia diagnozę różnicują­cą.

Terapia powinna w miarę możliwości obejmować dziecko w jego ukła­dzie rodzinnym lub innym układzie z bliskimi osobami. We wszystkich omówionych tu zespołach zaburzeń na pierwszym miejscu znajdują się trudności tworzenia związków, a więc problemy o charakterze emocjonal-no-społecznym. Niezbędne więc jest rozumienie dziecka, stworzenie mu at­mosfery bezpieczeństwa, komfortu psychicznego. Może się to sprowadzać do konieczności porozumiewania się z dzieckiem na jego poziomie, co uła­twi nam metoda np. Opcji. Napięcia i zalegające emocje pozwoli wydobyć metoda Sherborne, czasem okazuje się przydatna drastyczna metoda hol­dingu. Te i wiele innych metod, np. wspomaganej komunikacji, integracji sensorycznej Domana, pomagają w budowaniu pierwszego pomostu po­między dzieckiem, terapeutą, rodzicami. Nie należy jednak zapominać, że terapia jest tylko jednym ze sposobów, aby otworzyć dziecku drogę do dru­giego człowieka, więc jeśli dziecko się na tej drodze znajdzie, winno mieć dokąd pójść.

Bibliografia

Bogdanowicz M. (1985), Psychologia kliniczna dziecka iv wieku przedszkolnym. Warsza­wa, WSiP.

Bogdanowicz M., Kisiel B., Przasnyska M. (1992), Metoda Weroniki Sherborne w terapii i wspomaganiu rozivoju dziecka. Warszawa, WSiP.

Gałkowski T. (1995), Dziecko autystyczne w środozuisku rodzinnym i szkolnym. Warsza­wa, WSiP.

Nissen G. (1986), Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter. Springer-Verlag. Obuchowska I. (red.), (1991), Dziecko niepełnosprawne w rodzinie. Warszawa, WSiP. Olechnowicz H. (1995), Dziecko własnym terapeutą. Warszawa, PWN. Pisula E. (1993), Autyzm-fakty, wątpliwości, opinie. Warszawa, WSPS. Schopler E., Lansing M, Waters L. (1994), Ćwiczenia edukacyjne dla dzieci autystycz­nych. Gdańsk, SPOA.

---

1. Nerwica jest czynnościowym, niepsychotycznym zaburzeniem układu nerwowego. Przyczyny nerwicy tkwią w trudnych sytuacjach i konfliktach psychologicznych. Leksykon psy­chiatrii. Pod red. S. Pużyriskiego. Warszawa 1993, PZWL.↩