Nowotwory

Pojęcia podstawowe:

Rozrost (łac. hyperplasia ◄[„υ̉πέρ-” (hyper) –„nad, ponad, za dużo” + „πλάσσω” (plasso) - „tworzę, kształtuję”]) polega na zwiększeniu liczby komórek, czyli ich proliferacji.

Przerost (łac. hypertrophia ◄[„υ̉πέρ-” (hyper) –„nad, ponad, za dużo” + „τροφή” (trophe) - „pożywienie”) polega na zwiększeniu wymiarów komórek.

Guz (łac. tumor - 1. „obrzmienie”, 2. „guz”, 3. „wzgórek, wzniesienie” 4.„duma, pycha, megalomania”, 5. „gniew, zawziętość” 6. „niepokój, wrzenie, rozruchy” ◄[łac. „tumeo” - 1. „nabrzmieć, nadąć się”, 2.„napuszyć się” 3. „być w niepokoju, w gniewie” ◄indodoeurop.*„teue-/teu-/tume-” - „puchnąć, obrzmiewać, krzepnąć”])

Nazwa oznaczająca ogólnie każdą patologiczną guzowatą zmianę (uwypuklenie, opór przy obmacywaniu, odgraniczone ognisko w badaniu obrazowym, itp.) o nieznanym (tzn. niezdiagnozowanym) pochodzeniu.

Zmiany postępowe: grupa zjawisk i zmian morfologicznych, których zasadniczą cechą jest rozrost komórek. Do podstawowych typów tych zmian należą:

• zapalenia wytwórcze (łac. inflammationes proliferative),

• naprawa i odnowa (łac. reparatio et regeneratio),

• nowotwory (łac. neoplasmata ◄[„νέος” (neos) - 1.„nowy”, 2. „młody, świeży”, 3. „noworodek” + „πλάσσω” (plasso) - „tworzę, kształtuję”])

* łagodne (łac. neoplasmata benigna)

* półzłoslwe (łac. neoplasmata semimaligna)

* złośliwe (łac. neoplasmata maligna, ang. cancers), w tym m.in.:

- raki (łac. carcinomata, ang. carcinomas)

- mięsaki (łac. sarcomata, ang. sarcomas)

- glejaki (łac. glomata, ang. gliomas)

- chłoniaki (łac. lymphomata, ang. lymphomas)

PODSTAWOWYM kryterium złośliwości nowotworów jest zacho-wanie się nieleczonego guza w ustroju (złosliwość biologiczna). Jest to jednak ocena ex post. Wszystkie inne podziały nowotworów (tzw. złośliwość kliniczna, histologiczna i inne są kryteriami wtórnymi)

Nowotwór złośliwy jest nowotworem w którym z ogniska pierwot-nego powstają nowotwory wtórne (przerzuty, łac. metastases). Szybkość powstawania przerzutów to dynamika nowotworu

Nowotwór pólzłosliwy jest nowotworem w którym ognisko pier-wotne guza po usunięciu może ulegać wznowom miejscowym (łac. recidiva), ale nie powoduje przerzutów odległych.

Nowotwór łagodny jest nowotworem, który nie powoduje przerzutów odległych, a po usunięciu nie wznawia się (ale nie usunięty ulega stałemu wzrostowi).

Ang. borderline maliganacy (łac. neoplasma proliferans) oznacza nowo-twór co do którego nie można wypowiedzieć jaki będzie jego przebieg.

Choroba złośliwa – w historycznym ujęciu – oznaczało schorzenie, które nieubłaganie prowadziło do śmierci, np.: anaemia pernicosa, hypertensio arterialis maligana Fahr, hypertermia maligna, etc.

W odniesieniu do chorób nowotworowych pojęcie „złośliwości” jest rozpatrywane w następujących kategoriach:

• biologicznej – zdolności guza do powodowania przerzutów, oraz:

  • histologicznej/cytologicznej – oszacowania tej zdolności oraz dynamiki rozwoju guza na podstawie budowy mikroskopowej

  • klinicznej – polegającej na ocenie zagrożenia śmiercią wywołanymi skutkami wzrostu guza, a związanym z jego umiejscowieniem, czynnością wydzielniczą, uszkodzeniem sąsiadujących struktur oraz możliwościami leczenia (dostępność chirurgiczna, promienio-wrażliwość, etc.)

Podstawą złośliwej przemiany nowotworowej komórek somatycznych są nieletalne zmiany genetyczne pojawiające się w genomie pojedynczej komórki. Kancerogeza jest wieloetapowym procesem zarówno na poziomie genetycznym jak i fenotypowym.

Wyróżnia się 3 zasadnicze stadia rozwoju nowotworów złośliwych:

• promocji (spontanicznie lub oddziaływanie kancerogenów),

• progresji (spontanicznie lub oddziaływanie kokancerogenów),

powstawania przerzutów (metastases) z objawami choroby nowotworowej (zmiany lokalne w miejscach rozrostu + zmiany ogólne: np. wyniszczenie, zmiany psychiczne, etc.)

Etapy rozwoju nowotworów złosliwych (morfologia i nazewnictwo)

I. promocja

Stan przedzłośliwy (łac. status premalignus) jest zdefiniowaną zmianą morfologiczną z której często rozwija się nowotwór złośliwy. Stanu przedzłośliwego nie należy mylić z czynnikami ryzyka (które nie są zmianami morfologicznymi)

Stan przedzłośliwy względny (łac. status premalignus relativus) jest stanem przedzłośliwym w którym istnieje istotnie statystycznie zwiększone prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu złośliwego w porównaniou z niezmienionymi morfologicznie tkankami danego narządu (upraszczając: nowotwór może, ale nie musi powstać na podłożu tej zmiany)

Stan przedzłośliwy bezwzględny (łac. status premalignus absolutus) jest stanem przedzłośliwym na podłożu którego zawsze dochodzi do rozwoju nowotworu złośliwego, pod warunkiem dostatecznie długiego czasu jej trwania (upraszczając: jeśli zmiana będzie nieleczona lub nie zostanie usunięta w różnie długim czasie przekształci się w zmianę złoślwą)

Metaplazja (łac. metplasia) jest przekształceniem się jednej tkanki morfologicznie i czynnosciowo dojrzałej w inna tkanke czynnosciowo i morfologicznie dojrzała

Metaplazja rzekoma (pseudometaplasia) jest zmianą uformowania się (wygladu) tkanki pod wpływem czynników mechanicznych

Atypia (łac. atypia) jest mianem ktore w polskim pismiennictwie okresla zespol zmian cytologicznych stanowiacych morfologiczny wyraz posunietego odróżnicowania, stanowiacego dowod złośliwej transformacji (przemiany) nowotworowej.

Kryterium biologicznym atypii jest potencjalna zdolność tworzenia przerzutow. Natomiast jej wykladnikiem mikroskopowym jest pojawienie się nieprawidlowych mitoz, nasilona dyskarioza i nieznaczna utrata cech dojrzałosci komórek (zmiana fenotypu).

Carcinoma in situ (skr. CIN)– atypowa tkanka nie przechodzi przez błone podstawną

Odróżnicowywanie postepujaca utrata morfologiczno-czynnosciowych cech nabytych przez komórki w ich dotychczasowym rozwoju. Odróżnicowanie może dotyczyc zarowno komórek dojrzałych (wysoko zróżnicowanych), jak rownież komórek i tkanek płodowych, a zatem nie w pelni dojrzałych. W trakcie odrózniowywania występują coraz wyrazniejsze odksztalcenia fenotypu (poliklonalność i aneuploidia).

MORFOLOGICZNE WYKŁADNIKI PROMIENIOWRAŻLIWOŚCI NOWOTWORU

(łac. signa morphologica radiosensibilitatis neoplasmatis

Podstawą promienioczułosci nowtworów jest zdolnośc do wywołania tzw efektu tlenowego

Zależy ona m.in. od:

• histogenezy

• dojrzałości histologicznej

• aktywność podziałowej,

• stopnia unaczynienia guza

• obecności lub braku wydzielania śluzu

• nasilenia martwicy.

Ze wzgledu na fakt, że niektóre środki cytostatyczne (leki alkilujace, np.: chlorambucil, cyklofosfamid, busulfan) oddziaływuja na DNA w fazie G2 w sposób podobny jak rodniki powstające w wyniku radiolizy wody, oznaczenie promieniowrażliwości guza może być przydatne dla określenia jego wrażliwości na niektóre modele chemioterapii

Wpływ uogólnionej choroby nowotworowej na ustrój

• Zmiany związane ze zniszczeniem struktur anatomicznych przez guz pierwotny i guzy wtórne (ból, zaburzenie funkcji)

• Wpływ ogólnoustrojowy:

  • przewaga katabolizmu białek (hypoproteinemia, wyniszczenie)

  • produkcja hormonów (tzw. guzy hormonalnie czynne)

  • obnizenie odpornosci ustroju, reakcje autoimmunologiczne

    • nieswoiste (autoimmunologiczne ?) zapalenie slinianek

    • zmiany demielinizacyjne

  • skaza moczanowa związana z uwolnienim dużych ilości kwasów nukleinowych z martwicy nowotworowej

  • zmiany psychiczne (depresja)

Zaawansowanie anatomiczne choroby nowotworowej ocenia się wg systemu TNM

Klasyfikacja TNM (łac. classifiacatio TNM) - System klasyfikacyjny oceny rozległości anatomicznej choroby polegający na wyznaczeniu trzech wartości: T(tumor = wielkość ogniska pierwotnego), N(nodulus = zasięg i liczba zajętych grup węzłow chłonnych); M(metastasis = obecność przrzutów w innych niż węzły chłonne narządach). Wartości TNM są różne dla poszczególnych lokalizacji anatomicznych

• cTNM (ang. clinical TNM) - określenie TNM w oparciu o dane z badania klinicznego

• sTNM (ang. surgical TNM) - określenie TNM w oparciu o ocenę dokonaną w trakcie zabiegu chirurgicznego

• pTNM (ang. pathological TNM) - określenie TNM w oparciu o ocenę patomorfologiczną preparatu pooperacynego

Ostatnia rewizja uszczególawia miarodajność oceny TNM przez wprowadzenie pięciostopniowego kodu C (ang. certainity factor) dodawany do każdego parametru T, N i M

Stopien zaawansownia choroby (ang. staging) = uogólniona ocena zaawansowania klinicznego złośliwej choroby nowotwrowj w oparciu o szczegółowe dane pochodzące z określenia TNM. Wartość S wyznacza się w skali czterostopniowej (Io guz ograniczony do jednego narządu, operacyjny, możliwy do wyleczenia w 70-90% przypadków; IIo - szanse pełnego wyleczenia ok. 50% przypadków, IIIo - szanse wyleczenia ok 20 % przypadków; IVo - bardzo zaawansowany proces nowotworowy z przerzutami odległymi, z szansami pełnego wylecznia nieznacznie ponad 0%)

Potencjalna dynamikę rozwoju choroby („agresywność”) (ang. grading) ocenia się o kryteria tzw. złosliwosci histologicznej/ cytologicznej

Metaplazja –zastąpienie jednej z tkanek morfologicznie i czynnosciowo dojrzałej przez inną morfologicznie i czynnościowo dojrzała. Przykłady: metaplazja płaskonabłonkowa (dotyczy np. nabłonka gruczołowego), metaplazaja kostna (dotyczy np. tkanki chrzęstnej lub łącznej włóknistej). Istnieje teoria, ze metaplazja wynika z uaktywnienia się u ssaków tzw. głównych genów regulatorowych, odpowiedzialnych u bezkregowców za przekształcenia larwalne (transdifferentiatio).

Pseudometaplazja (łac. pseudometaplasia) jest zmianą wyglądu komórek/ tkanek pod wpływem czynników mechanicznych (najczęściej jest to ucisk gromadzącej się wydzieliny w zamknietej przestrzeni)

Klasyfikacje i nazewnictwo nowotworów

Podstawą nazewnictwa i klasyfikacji nowotwórw jest ich histogeneza i potencjalna złośliwość. Obowiazujace nazwy nowotworów zamieszczone są w

• WHO Histological Classiffication of Tumors (tzw. Blue Books)

• SNOMED (Systematized Nomeclature in Medicine)

ICD-O (International Classification of Diseases – Oncology

GUZY NABŁONKOWE

Torbiel (łac. cystis) Nienowotworowa zmiana wypełniona płynem i wysłana nabłonkiem

Torbiel rzekoma (łac. pseudocystis) Nienowotworowa jamista przestrzeń wypełniona płynna treścia niezapalną, pozbawiona wyściółki nabłonkowej. Przykładem jest pseudotorbieli jest ganglion

Polip (łac. polypus) Nienowotworowy rozrost błon śluzowych (rzadziej błon surowiczych, zastawek) w postaci pojedynczej lub mnogich zmian uwypuklających się ponad jej powierzchnię. Jest to zmiana odczynowa (wariant zapalenia wytwórczego) w którym pierwotnie dochodzi do rozrostu podścieliska (blaszki właściwej) a wtórnie do rozrostu nabłonka.

Polip uszypułowany (łac. polypus pendulum, ang. pedunculated polyp )

Polip nieuszypułowany (łac. polypus sedens, ang. sessile polyp )

GRUCZOLAKI (łac. adenomata)

Gruczolak (łac. adenoma) Nowotwór łagodny tkanki nabłonkowej gruczołowej w którym pierwotnie dochodzi do nowotworowego (nie odczynowego!) rozrostu tkanki nabłonkowej, a wtórnie do rozrostu podścieliska.

Pod wzgledem budowy histologicznej wyróżnia się nastepujące postacie gruczolaków:

• Gruczolak wielopostaciowy albo guz mieszany (łac. adenoma polymorphum vel tumor mixtus) półzłośliwy nowotwór występujacy w śliniankach i gruczole łzowym, w którym histologicznie obserwuje się rozrost elementów nabłonkowych oraz tkanek mezenchymalnych (głównie chrzęstnej i śluzakowatej)

• Gruczolak limfatyczny (łac. adenolymphoma) - łagodny nowotwór, cżesto o torbielowatej budowe składnika gruczołowego, któremu towarzyszy bardzo obfity odczynowy rozplem tkanki chłonnej w podścielisku. Występuje w śliniankach

• Gruczolak torbielowty (łac. adenoma cysticum) = gruczolakotorbiek (łac. cystadenoma = kystadenoma)

• Gruczolak beleczkowy (łac. adenoma trabeculare)

• Gruczolakowłókniak (łac. fibroadenoma) Szczególnie częsty w sutku u młodych kobiet (ma dwie postacie histologiczne: intraductale i periductale) oraz w jajniku. U młodych kobiet może dorastac do bardzo duzych rozmiarów

• Gruczolak cewkowy (łac. adenoma tubulare)

• Gruczolak kosmkowy (łac. adenoma villosum)

GRUCZOLAKORAKI (łac. adenocarcinomata)

Gruczolakoraki mozna podzielic na podstawie obrazu histologicznego uwzgledniajc m.in.:

stopien dojrzałości (gruczolakoraki Io , IIo , IIIo), a zwłaszcza:

stopień ukształtowania struktur gruczołowych (histioformatywność):

• gruczolakorak (łac. adenocarcinoma) - struktury gruczołowe bardzo dobrze widoczne

• torbielakogruczolakorak (łac. cystadenocarcinoma vel kystadenocarcinoma) - obecne struktury gruczołowe w postaci torbieli

• rak gruczołowopochodny (łac. carcinoma adenoides) - struktury gruczołowe zaznaczone

• rak lity (łac. carcinoma solidum) - układ gruczołow nieczytelny

Wyróżnia się jeszcze specjalną postać raka nazywanego rakiem gruczołowo-torbielowatym (carcinoma adenoides cysticum) różniącą się od gruczolakotorbielaka. Typowo występuje on w gruczołach ślinowych, łzowych i drogach oddechowych.

rodzaj wydzielanej substancji, m. in.:

rak śluzotwórczy (łac. carcinoma mucosecretans) - wydzielanie mucyn

rak surowiczy (łac. carcinoma serosum) - wydzielanie substancji surowiczej (niskobiałkowej)

obecność cech wydzielania śluzu, ich nasilenie i charakter (aby wykazać wydzielanie śluzu, powszechnie stosowanym barwieniem jest barwienie mucikarminem lub błękitem alcjanu):

gruczolakorak śluzotwórczy (łac. adenocarcinoma mucinosum vel mucosecretans) obecne wydzielanie śluzu do światła gruczołów

(gruczolako)rak śluzowokomórkowy (łac. (adeno)carcinoma mucocellulare) obecne tworzenie śluzu w obrebie komórek

(gruczolako)rak galaretowaty (łac. (adeno)carcinoma gelatinosum) obecne tworzenie śluzu z wydalaniem go do podścieliska

kształt komórek

(gruczolako)rak wałeczkowatokomórkowy (łac. (adeno)carcinoma cylindrocellulare)

(gruczolako)rak sześciennokomórkowy (łac. (adeno)carcinoma cubocellulare)

desmoplazję czyli rozplem elementów łącznotkankowych podścieliska

(gruczolako)rak twardy (łac. (adeno)carcinoma durum vel scirrhosum vel desmoplsticum) znaczna przewaga podścieliska

(gruczolako)rak miękki lub rdzeniasty (łac. (adeno)carcinoma molle vel medullare) podścielisko guza skąpe

BRODAWCZAKI (łac. papillomata)

Brodawczak płaskonabłonkowy (łac. papilloma planoepitheliale) nowotwór łagodny z nabłonka wielowarstwowego płaskiego wykazujący układ warstw nabłonka. Często ma związek z zakażeniem wirusowym.

Brodawczak urotelialny (łac. papilloma urotheliale) nowotwór łagodny z nabłonka urotelialnego w którym liczba pokładów komórk nie przekracza 6, oraz są nieobecne mitozy atypowe.

Istnienie brodawczaka urotelialenego jest przez wielu patologów kwestionowane, gdyż nawet histologicznie łagodne postacie mają tenedencje do szerzenia się miejscowego (przez wszczepianie).

RAKI PŁASKONABŁONKOWE (łac. carcinomata planoepitheliales)

• Rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy (łac. carcinoma planoepitheliale spinocellulare) ceha histiofrmatywnosci – perły rakowe (Waldeyera)

• Rak płaskonabłonkowy rogowaciejacy/nierogowaciejący (łac. carcinoma planoepitheliae keratodes/nonkeratodes)

• „Rak” podstawnokomórkowy (łac carcinoma basocellulare): cecha histioformatywnosci-układ palisad na obwodzie gniazd

• Nabłoniak limfatyczny (guz Schminckego) (łac. lymphoepithelioma)

RAK UROTELIALNY (łac. carcinoma urotheliale)

• Rak urotelialny nowotwór złosliwy z nabłonka urotelianlego dla którego cechą histioformatywnosci jest m.in. rozrost w postaci wypustek. Rosnie w drogach moczowych. Charakteryzuje się skłonnoscią do wszczepiania oraz (w późniejszym okresie) tworzenia przerzutów.

RAKI WIELOSKŁADNIKOWE

• Carcinosarcoma - mięsakorak. Złośliwy nowotwór, w którym obserwuje się rozrost i cechy atypii, zarówno w tkance nabłonkowej, jak i w tkance łącznej (podścielisku). Nowotwory tego typu mogą powstac jako nowotwory kombinowane lub kolizyjne. Najczęściej występuja w sutku.

• Guz śluzowo-naskórkowy (łac. tumor muco-epidermalis) - rak o małej dynamice rozrostu utworzony z komponentu nabłonka płaskiego i gruczołowego (najczęściej pojawia się w gruczołach ślinowych)

• Gruczolakorakowiec (łac. adenoacanthoma) - rak róznicujący się dwukierunkowo (gruczołowy i kolczystokomórkowy). Najczęściej pojawia się w płucach i w macicy.