FAKULTET: Postępy w diagnostyce i terapii chorób neurologicznych (2009/2010)

POSTĘPY W DIAGNOSTYCE I TERAPII UDARÓW NIEDOKRWIENNYCH MÓZGU

Udar jest główną przyczyną ciężkiej niepełnosprawności. Co każde 45 sekund ktoś podlega udarowy a co średnio 3 – 4 minuty ktoś umiera z powodu ogniskowego niedokrwienia w ośrodkowym układzie nerwowym. 15 milionów ludzi na świecie cierpi rocznie z powodu udarów. Pięć milionów z tego umiera a kolejne pięć jest niepełnosprawne do końca życia. Udar jest trzecią z najczęstszych przyczyn zgonów po chorobach serca oraz po nowotworach. Pomimo iż w rozwiniętych krajach ilość udarów spada, głównie z powodu lepszego wykrywania i leczenia nadciśnienia tętniczego oraz zaprzestawania palenia papierosów, z powodu starzejącego się społeczeństwa, coraz więcej ludzi jest zagrożonych udarem. Udary niedokrwienne stanowią około 85-90% wszystkich udarów. Udar niedokrwienny jest spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu jako efekt zwężenia bądź całkowitego zamknięcia światła naczyń tętniczych, zwykle przez materiał zatorowy. Najczęstsze przyczyny udaru niedokrwiennego to zaburzenia rytmu serca (głównie migotanie przedsionków), zmiany miażdżycowe, niedrożność tętnic zaopatrujących mózg, wady zastawek, ostry zawał serca, zaburzenia krzepnięcia oraz zmiany zapalne naczyń. Praca omawia nowe metody diagnostyczne oraz terapeutyczne stosowane w leczeniu udarów niedokrwiennych.

DIAGNOSTYKA

PERFUZYJNE CT

Metoda badania polega na uzyskaniu czynnościowych obrazów tomograficznych. Podczas badania stosuje się dożylny środek kontrastowy a także dynamiczną rejestrację obrazów CT oraz technologię rejestrowania wielu kolejnych obrazów. Można dzięki tej metodzie dokonać pomiarów wielkości regionalnego mózgowego przepływu krwi (CBF, cerebral blond flow) oraz ocenić objętość krwi (CBV, cerebral blood volume) w wybranych rejonach mózgu. Porównanie obydwu wartości pozwala na ocenę, czy w obrębie ogniska niedokrwiennego znajduje się strefa penumbry (obszaru potencjalnie odwracalnego niedokrwienia). Ocena strefy jest przydatna do właściwej kwalifikacji pacjentów do trombolizy. Terapia trombolityczna jest obarczona wysokim ryzykiem powikłań w postaci m.in. ukrwotocznienia udaru. Najlepszym kandydatem do trombolizy jest chory, u którego obszar penumbry zdecydowanie przeważa nad obszarem zawału. Istnieją jeszcze inne metody oceny obszaru penumbry, związane z badaniem rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging), badanie dyfuzyjne (DWI, diffusion-weighted imaging) oraz perfuzyjne (PWI, perfusion-weighted imaging), jednak z powodu dużej dostępności CT, krótkiego czasu trwania badania oraz braku bezwzględnych przeciwwskazań badanie CT perfuzyjne jest wykonywane coraz częściej.

SPIRALNA TOMOGRAFIA

Rozwój spiralnej tomografii oraz technologii rejestracji wielowarstwowej umożliwił dokładną diagnostykę tętnic szyjnych i wewnątrzmózgowych u chorych w ostrym okresie udaru. Ponieważ badanie można wykonać bezpośrednio po standardowej tomografii, nie potrzebne jest przenoszenie chorego do innych pracowni diagnostycznych, co zdecydowanie skraca czas postępowania diagnostycznego i umożliwia szybsze wdrożenie leczenia.

ULTRASONOGRAFIA

Jest to kolejna bezpieczna metoda, aby ocenić przepływ krwi w tętnicach. Umożliwia ocenę prędkości przepływu krwi oraz zwężenie naczyń tętniczych. Funkcja duplex i ocena za jej pomocą struktur szyi umożliwia obrazowanie tętnicy szyjnej i kręgowej. Dostępne jest także USG przezczaszkowe, umożliwiające ocenę przepływu krwi w tętnicach wewnątrzczaszkowych. Umieszcza się w takim wypadku głowicę nad gałką oczną, na skroni oraz z tyłu głowy, w okolicy potylicznej.

TOMOGRAFIA EMISYJNA POJEDYNCZYCH FOTONÓW (SPECT)

SPECT (single photon emission computed tomography) jest to stosunkowo nowa i mało rozpowszechniona metoda diagnozowania zaburzeń mózgowia. Jest to złożona metoda badawcza dziedziny medycyny nuklearnej, która umożliwia wizualizację przepływu mózgowego krwi oraz metabolizmu mózgu. W tej metodzie stosowane są radioaktywne izotopy przyłączone do nośnika mającego równocześnie powinowactwo do komórek mózgu oraz możliwość przekraczania bariery krew-mózg a także gromadzenia się w ilości proporcjonalnej do metabolizmu danej okolicy.

ANGIOGRAFIA

Metoda polegająca na wprowadzeniu cewników do naczyń (głównie tętniczych) OUN z następującym podaniem radiologicznego środka kontrastującego oraz obserwacją tych naczyń w czasie fluoroskopii. Obecnie metoda jest coraz rzadziej stosowana jako badanie diagnostyczne, została wyparta przez ultrasonografię dopplerowską, angiografię rezonansu magnetycznego(angio-MR) oraz tomografię komputerową(angio-CT). Natomiast metoda jest stosowana w radiologii zabiegowej.

ELEKTROENCEFALOGRAFIA

Metoda, która może być wykorzystana do różnicowania między przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA,triansient ischemic attack) a napadami padaczkowymi. Pacjenci z napadami padaczkowymi mogą mieć podobne objawy jak w TIA, które mogą być trudne do rozpoznania bez EEG.

BIOMARKERY

Ze względu na brak metod umożliwiających monitorowanie dynamiki zmian w obrębie ogniska zawału oraz stopnia uszkodzenia czynnościowego czy prognozowania wyników leczenia, ostatnio w różnych krajach świata prowadzone są badania, których celem jest określenie przydatności wskaźników biochemicznych w ocenie rozległości obszaru niedokrwiennego mózgu. Obecnie prowadzone są badania nad białkami: S100B, specyficzna enolaza neuralna (NSE, neuron specific enolase), włókienkowe kwaśne białko gleju (GFAP, glial fibrillary acidic protein) oraz interleukin. Ponadto podejmowane są próby oceniania aminokwasów pobudzających (glicyna, kwas glutaminowy) w płynie mózgowo-rdzeniowym i krwi, kilka godzin po udarze. Największe znaczenie mają badania białek S100B oraz NSE, które mogą być szybko i tanio oznaczane w surowicy. Białko NSE to enzym glikoli tyczny, który występuje w cytoplazmie komórek pochodzenia neuronalnego i neuroendokrynnego. Najwyższe ilości NSE można znaleźć w korze mózgu, skorupie oraz móżdżku. Natomiast białko S100B jest białkiem wiążącym wapń oraz cynk. Białko to występuje w ośrodkowym układzie nerwowym w astrocytach oraz w komórkach Schwanna i komórkach glejowych i stanowi ważny składnik cytoszkieletu, odpowiada za utrzymanie prawidłowego kształtu komórki, uczestniczy w procesach fosforylacji białek, aktywności enzymów i w homeostazie wapnia.
W Polsce badania nad biomarkerami prowadzone są w kilku ośrodkach. Jak wynika z badań nad białkiem S100B, zmiany jego stężenia w pierwszych trzech dniach udaru ma znaczenie rokownicze. Stężenie koreluje ze stanem neurologicznym pacjenta oraz wielkością mózgowych ognisk naczyniopochodnych. Istotny wzrost stężenia białka w trzeciej dobie jest złym wskaźnikiem rokowniczym i wskazuje na istotny wzrost ryzyka zgonu i utrzymywania się dużej niesprawności.

LECZENIE

W leczeniu udarów niedokrwiennych stosuje się dwa główne podejścia: Pierwsza strategia polega na odnowieniu dopływu glukozy i tlenu do tkanek mózgu poprzez wykonanie trombolizy lub zastosowanie innych metod a druga, będąca ciągle w trakcie badań, to stosowanie substancji o działaniu neuroprotekcyjnym umożliwiającym przetrwanie okresu niedokrwienia.

W pierwszej strategii mamy następujące możliwości:

• Tromboliza

• Endarterektomia

• Angioplastyka

• Zakładanie stentów

• Doctors use the types of strategies described above in patients with acute

• ischemic strokes who have blockage in arteries. Thrombolysis is the term

• used to describe chemical dissolution of clots that are blocking arteries.

• The most common thrombolytic medication used, and the only acute

• stroke drug now approved by the Federal Drug Authority (FDA), is tissue

• plasminogen activator (t-PA). Researchers are exploring other potential

• agents. T-PA and other thrombolytic medications can be given either

• intravenously or by having a specialist place a catheter within the

• blocked artery to deliver the medication directly to the clot. To be effective,

• t-PA must be given soon after stroke symptoms develop. The side

• effects of thrombolytic medications include bleeding into the brain and

• other organs. The bleeding can be serious and even fatal.

• Thrombolysis is hazardous when the blood pressure is very high,

• when the patient’s blood clotting system indicates a tendency for bleeding,

• and when the patient has had recent surgery or another type of intervention.

• Thrombolysis is not appropriate for every patient who is seen soon

• after stroke, but every patient seen by physicians soon after stroke onset

• should be carefully evaluated to determine if this treatment is appropriate

• for him. The risk of treatment may outweigh the potential benefit when

• extensive brain infarction is already present and when arteries are not

• blocked. Whether or not to use t-PA and other thrombolytic medications

• is a decision based on the doctor’s judgment, and depends on a number of

• different considerations. The potential risks and benefits of this and other

• treatments should be discussed with the patients and their families.

TROMBOLIZA DOŻYLNA

Metoda, której istotą jest rozpuszczenie zakrzepu w wyniku podania leków trombolitycznych. Możliwe do wykorzystania substancje to streptokinaz, urokinaza, rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rtPA): alteplaza, reteplza, tenekteplaza. W Polsce stosowany jest rtPA, jego okno terapeutyczne wynosi do trzech godzin od pojawienia się pierwszych objawów. Aktualnie prowadzone są badania kliniczne w wyznaczonych ośrodkach nad leczeniem dożylnym za pomocą rt-PA pomiędzy 3 a do 4,5 godziny od udaru, a nawet (przy podaniu do niedrożnej tętnicy domózgowej) do 6 godzin. Odpowiednio wcześnie podjęte leczenie pozwala na całkowite odwrócenie skutków udaru, zaś chory może powrócić do pełnej aktywności bez żadnych defektów neurologicznych. Niepodjęcie leczenia trombolitycznego w prawidłowo i wcześnie rozpoznanym udarze niedokrwiennym jest poważnym błędem w sztuce lekarskiej, skazującym pacjenta na ciężkie inwalidztwo.

TROMBOLIZA DOTĘTNICZA

Procedura przeprowadzana z wykorzystaniem rt-PA lub urokinazy. Zabieg jest wówczas wykonywany, gdy po dożylnym podaniu nie stwierdza się udrożnienia tętnicy środkowej mózgu lub gdy obserwuje się objawy zamknięcia tętnicy podstawnej mózgu
rt-PA lub urokinazy

LECZENIE HIPOTENSYJNE

Ostanie dane wskazują, iż obniżanie ciśnienia tętniczego po udarze może być bezpieczne. Badanie nazwane Ambulatory Care Clinic Effectiveness Systems Study (ACCESS), randomizowane badanie,w którym zastosowano do leczenia kandesartan w ciągu pierwszych 72 godzin od początku udaru (średnio 30godzin) odsetek zdarzeń końcowych był istotnie mniejszy (9,8%) niż w grupie chorych otrzymujących placebo (18,7%), co pozwoliło określić wartość redukcji ryzyka względnego na poziomie 47,5% Obecnie prowadzone jest duże wieloośrodkowe badanie kliniczne mające na celu ocenę efektów leczenia.

PROGRAMY PROFILAKTYCZNE

W Polsce coraz szerzej stosuje się nowoczesne

metody diagnostyki i leczenia udarów mózgu.

Jest to możliwe dzięki prowadzonej od wielu

lat akcji edukacyjnej oraz akcji wspierającej rozwój

sieci pododdziałów udarowych. Dzięki prowadzonemu

w latach 1997–2002 Narodowemu

Programowi Profilaktyki i Leczenia Udarów Mózgu,

a obecnie, od 2003 roku, Narodowemu Programowi

Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu

Sercowo-Naczyniowego POLKARD w Polsce powstaje

sieć nowoczesnych pododdziałów udarowych

z dobrym zapleczem diagnostycznym.

Wprowadza się nowoczesne metody terapeutyczne:

rozpoczęto leczenie trombolityczne, monitorowanie

zabiegów angioplastyki tętnic szyjnych,

poprawił się standard i dostęp do rehabilitacji

[17]. Obecnie na terenie kraju funkcjonuje ponad

60 pododdziałów udarowych. Leczenie trombolityczne

w udarze niedokrwiennym mózgu

w Polsce wprowadzono i zarejestrowano w 2003 roku.

Do września 2006 roku procedurę tę wdrożono

u ponad 400 chorych.

ENDARTEREKTOMIA SZYJNA

jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na usunięciu blaszek miażdżycowych z tętnic szyjnych - naczynia doprowadzające krew do mózgu. Wskazaniem do zabiegu jest zwężenie naczynia wynoszącym 70-99 % u osoby w wieku poniżej 80 lat po udarze mózgu lub incydencie TIA. Obecnie uważa się że zabieg endarterektomii powinien zostać wykonany jak najwcześniej po udarze (2-3 tygodnie) w przypadku niedrożności tętnicy szyjnej zabiegu NIE wykonuje się.

Zabieg chirurgiczny polegający na bezpośrednim odsłonięciu tętnicy, która uległa zaczopowaniu I podjęciu próby usunięcia materiału I próba odblokowaniatętnicy. Endarterektomia jest wykonywana praktycznie tylko na tętnicy szyjnej I tętnicach kręgowych

ANGIOPLSTYKA

zabieg przezskórny polegający na poszerzeniu naczyń krwionośnych, które zostały zwężone lub zamknięte w wyniku choroby (najczęściej miażdżycy). Wykonuje się

Zabieg polega na wprowadzeniu do zwężonego naczynia cewnika z niewielkim balonikiem (średnice balonu - od 1,5-4,5 mm - w tętnicach wieńcowych i do 6-8 mm w tętnicach obwodowych). Napełnienie go (ciśnienie od 10 do 24 atmosfer) w odpowiednim miejscu pozwala poszerzyć zwężoną tętnicę.

ZAKŁADNIE STENTÓW

Założenie stentu można wykonać podczas angioplastyki. niewielka "sprężynka", najczęściej ze stali 316 LVM lub stopu chromowo-kobaltowego, umieszczana wewnątrz naczynia krwionośnego w celu przywrócenia drożności naczynia. Elastyczność zapewnia specjalna konstrukcja z falistymi połączeniami zygzakowatych drucików stanowiących właściwe rusztowanie. Jako że stent jest ciałem obcym w naczyniu krwionośnym, po jakimś czasie wokół niego dochodzi do tworzenia neointimy - tkanki nowotworzonej w wyniku drażnienia ściany naczynia przez ciało obce. Narastająca tkanka stopniowo zawęża światło naczynia (tak zwana restenoza) aż wreszcie doprowadza do całkowitego jego zamknięcia. Aby temu zapobiec wprowadzono do leczenia stenty uwalniające substancje antyproliferacyjne, które zmniejszały ryzyko ponownego zamknięcia naczynia. Stenty te nazywane są stentami uwalniającymi leki - DES (drug eluting stent). Stosowanymi substancjami antyproliferacyjnymi są ewerolimus (EES) i paklitaksel (PES). Obecność substancji antyproliferacyjnej ma jednak również niekorzystne działania, gdyż utrudnia epitelializację przez co sprzyja późnej zakrzepicy w stencie. W 2006 po raz pierwszy zaprezentowano stenty uwalniające leki, które ulegając jednak stopniowemu wchłanianiu (ADES Absorable Drug Eluting Stent), mają nie mieć tych niekorzystnych działań

NEUROPROTEKCJA

Strategia polegająca na próbie niedopuszczenia do bądź przynajmniej zmniejszenia niedokrwienia mózgu poprzez stosowanie substancji zmniejszających wrażliwość na niedokrwienie. Stosowanie tych substancji może dać lekarzowi trochę więcej czasu na wykonanie reperfuzji.

Inną metodą stosowaną w ramach neuroprotekcji jest stosowanie hipotermii. Niegdyś metoda ta była stosowana podczas zabiegów na sercu i w neurochirurgii. W niższych temperaturach komórki wymagają mniej energii