Szpital [nazwa] Adres: [ ] Oddział [pobrany] tel. do dyżurki pielęgniarskiej [pobrany] E- mail [pobrany]

Nazwisko i imię pacjenta: [pobrane] Pesel: [pobrany]

Data wypisu ze szpitala [znacznik czasu]

OCENA SAMOOPIEKI W DNIU WYPISU:

WYMAGANA POMOC *

Toaleta ciała (mycie, czesanie, golenie): Nie ( ) Tak ( )

Zmiana bielizny (rozbieranie, ubieranie): Nie ( ) Tak ( )

Odżywianie Nie ( ) Tak ( )

Wydalanie Nie ( ) Tak ( )

Sprawność ruchowa Nie ( ) Tak ( )

Samodzielność w życiu codziennym Nie ( ) Tak ( )

ZALECENIA PIELĘGNACYJNE

*1. Postępowanie z raną pooperacyjną……………………………………….

*2. Postępowanie z drenażem ....................................................................

*3. Postępowanie z cewnikiem ...................................................................

*4. Postępowanie z rurką tracheotomijną……………………………………..

*5. Postępowanie ze stomią ........................................................................

*6. Postępowanie z wczesnym odczynem popromiennym………………….

*7. Postępowanie z miejscem po wkłuciu dożylnym………………………….

*8. Postępowanie z miejscem po nakłuciu portu podskórnego……………...

* właściwe zaznaczyć

WSKAZÓWKI DLA PACJENTA (właściwe zakreśl)

□ systematyczne przyjmowanie leków zleconych przez lekarza

□ zakaz przyjmowania leków nie zleconych przez lekarza

□ zakaz picia alkoholu i środków pochodnych

□ systematyczna kontrola w poradni zdrowia psychicznego

□ systematyczna kontrola w poradni odwykowej

□ trenowanie umiejętności nabytych poprzez udział w różnych formach terapii

□ udział w grupach samopomocowych (mityngi AA)

□ kontynuacja programu terapeutycznego

□ korzystanie z różnych form wsparcia społecznego

• pomoc społeczna [ADRES z listy rozwijanej]

• kluby pacjentów, telefon zaufania [ADRES z listy rozwijanej]

• kontakt z pielęgniarką rodzinną [adres i telefon]

2. ZALECENIA INNE: [WPISZ TEKST]

data i podpis pielęgniarki podpis pacjenta / rodziny /