i^y%^eo£ożr^{w,ąt: 10 nowe}8°

Infant feeding: what is new in 2008?

Hanna Szajewska

Warszawski Uniwersytet Medyczny, „ _{Katedra Ped|},_tri|.

Abstraęt ' "

peZ'LT^{eral infant feeding gUidelines} develo- I ped by the European or American scientific societies wh, are essentia, for Cinicians, have been pub "' J

z IZ ^r0kU;^{PUblik0Wanych zosta}^° kilka istotnych

Streszczenie

Sr;^daec''^sposobu 8 »te¹

' SSsr====

Słowa kluczowe:

gluten

■ ŻYWIENIE ■ zalecenia ■ niemowlęta ■ •pokarmy UCZULAJĄCE

I

Key words:

rzr.r"""-"---"'»«»-

Wprowadzenie

kumentów dotyczą cvi ^{y Praktyków}'

łych dzieci P erXz ™^enir^iem°^{Wląt 1 ma}' Komitet żyw enTa Eu " ' r*®**^ ^Przez Gastroenteric ^ Tf ^ ^Towa^twa ci (ESPGHAN) _dnf^P °^{l0gii iZyWienia}

AmerykańskiPi au^ •• ^{J e} ~ tyczne

i Immunologii Kiin^iEAAcT o?®¹⁰⁸" do zapobiegania •• ^} ~ odnoszą się

STANDARDY MEDYCZNE. 2008

artykule przedstawiona niniejszym

szanki mlpr^no • ^uuiece iub mie-

www.standardy.pl

Pomocne, aie _być

• Istnieją teoretyczne przesłanki przemawiające za korzystnymi skutkami różnych pokarmów uzu­pełniających dla niemowląt karmionych piersią i sztucznie. Komitet uważa jednak, że próby opra­cowania i wprowadzenia oddzielnych zaleceń dla dzieci karmionych piersią i karmionych sztucznie mogą stwarzać istotne trudności praktyczne, dla­tego nie są pożądane.

• Nie ma danych naukowych, że unikanie lub odra­czanie wprowadzania potencjalnie uczulających pokarmów, takich jak ryby i jaja, zmniejsza czę­stość alergii zarówno u niemowląt z grupy ryzyka wystąpienia alergii, jak i u nieobciążonych takim ryzykiem.

TABELA 1.

Karmienie piersią	Przez 6 miesięcy	Wyłączne lub pełne karmienie piersią przez ok. 6 mie­sięcy
Definicja pokarmów uzupeł­niających		Wszystkie pokarmy stałe i płynne inne niż mleko kobiece lub mleko modyfikowane
Kiedy zacząć wprowadzać pokarmy uzupełniające?	Nie wcześniej niż w 5. m.ż. [17 tydz.ż.] Nie później niż w 6. m.ż. [24 tydz.ż.]	■ Nie wcześniej niż przed ukończeniem 17. tyg.ż. * Nie później niż w 26. tyg.ż.
Oddzielne zalecenia dla nie­mowląt karmionych piersią i sztucznie?	Niewielkie różnice	Teoretycznie tak (ze względu na różnice w tempie wzra­stania oraz potencjalne różnice w rozwoju neurologicz­nym, dojrzałości nerek i przewodu pokarmowego). W praktyce - nie
Kolejność wprowadzania po­karmów uzupełniających	Wprowadzać kolejno i osobno, obserwu­jąc reakcję dziecka	-
Pokarmy potencjalnie alergi­zujące (np. jaja, ryby, orzechy, owoce morza)	W chwili obecnej nie ma wystarczających dowodów naukowych uzasadniających eliminację lub opóźnione wprowadzenie pokarmów potencjalnie alergizujących	Nie ma danych naukowych, że unikanie lub odraczanie wprowadzania potencjalnie uczulających pokarmów, takich jak ryby i jaja, zmniejsza częstość alergii zarów­no u niemowląt z grupy ryzyka wystąpienia alergii, jak i u nieobciążonych takim ryzykiem
Gluten	Nie wcześniej niż w 5. mż., ale nie później niż w 6. mż. - stopniowe wprowadzanie niewielkiej ilości glutenu	Rozsądne jest unikanie zarówno wczesnego (<4. m.ż.), jak i późnego (;>7. mż.) wprowadzania glutenu; wprowadzać stopniowo jeszcze w okresie karmienia piersią. Postępo­wanie takie zmniejsza ryzyko zachorowania na celiakię, cukrzycę typu 1 i alergię na pszenicę
Mleko krowie		Mleko krowie jest ubogim źródłem żelaza. Nie należy go stosować jako głównego napoju przed ukończeniem 12. mż., chociaż małe objętości mleka można dodawać do pokarmów uzupełniających
Mięso, ryby	W 7-9. m.ż. - niemowlęta karmione piersią; w 6. m.ż. - niemowlęta karmione sztucznie	Komitet uważa za słuszne włączenie do diety uzupeł­niającej bogatych źródeł żelaza (np. mięsa) i długołań- cuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (np. tłustych ryb)

ZALECENIA POLSKIE (2007)

STANOWISKO KOMITETU ŻYWIENIA ESPGHAN (2008)

6 STANDARDY MEDYCZNE ■ 2008

• W okresie wprowadzania pokarmów uzupełnia­jących u niemowlęcia karmionego piersią >90% zapotrzebowania na żelazo muszą zaspokoić po­karmy uzupełniające. Powinny one zapewniać

dostateczną podaż żelaza o dobrej dostępności biologicznej.

• Mleko krowie jest ubogim źródłem żelaza. Nie należy go stosować jako głównego napoju przed ukończeniem 12. miesiąca życia, chociaż małe objętości mleka można dodawać do pokarmów uzupełniających.

• Uzasadnione jest unikanie zarówno wczesnego (<4. m.ż.), jak i późnego 0>7. m.ż.) wprowadzania glutenu. Gluten należy wprowadzać stopniowo jeszcze w okresie karmienia piersią, ponieważ postępowanie takie zmniejsza ryzyko zacho­rowania na celiakię, cukrzycę typu 1 i alergię na pszenicę.

• Niemowlęta i małe dzieci otrzymujące dietę we­getariańską powinny spożywać dostateczną ilość (ok. 500 ml) mleka (kobiecego lub mieszanki) oraz produktów mlecznych.

• U niemowląt i małych dzieci nie należy stosować diety wegańskiej.

W Tabeli 1. przedstawiono porównanie najważ­niejszych zaleceń dotyczących żywienia niemowląt - aktualne stanowisko ekspertów polskich⁴ i Komitetu Żywienia ESPGHAN.¹

Zapobieganie alergii poprzez interwencje żywieniowe - stanowisko AAP i EAACI

Od kilku lat systematycznie zwiększa się zachoro­walność na choroby alergiczne, zwłaszcza w krajach rozwiniętych, w związku z czym podejmowane są próby działań profilaktycznych, zwłaszcza u dzieci z grupy zwiększonego ryzyka rozwoju chorób aler­gicznych u dzieci. Ryzyko to ocenia się na podstawie wywiadu rodzinnego, w szczególności występowania choroby atopowej u co najmniej jednego członka ro­dziny z pierwszym stopniem pokrewieństwa (rodzica i/lub rodzeństwa).

ELIMINACJA ALERGENÓW W CZASIE CIĄŻY LUB W OKRESIE LAKTACJI

TABELA 2.

Identyfikacja niemowląt o zwięk­szonym ryzyku wystąpienia choroby alergicznej	■ Obecność choroby atopowej u jednego z rodzi­ców lub u rodzeństwa	■ Obecność choroby atopowej u jednego z rodziców lub u rodzeństwa
Wyłączne karmienie piersią	■ 4-6 miesięcy	■ Co najmniej przez 4 (lepiej przez 6) miesięcy
Dieta eliminacyjna w czasie ciąży	■ Nie jest zalecana (brak dowodów)	■ Nie jest zalecana
Dieta eliminacyjna w czasie laktacji	■ Nie jest zalecana	■ Nie jest zalecana
Profilaktyka w grupie niemowląt z grupy ryzyka karmionych sztucznie	■ Niektóre hydrolizaty białek o znacznym lub nieznacznym stopniu hydrolizy białka mogą być skuteczne	■ Preparaty o udokumentowanej zmniej­szonej alergenności
Wprowadzanie pokarmów stałych (tzn. innych niż mleko) do diety niemowlęcia	Wprowadzanie pokarmów uzupełniających w 4 (6) miesiącu życia Nie ma danych naukowych, że opóźnione ich wprowadzanie zapobiega występowaniu cho­rób atopowych bez względu na to, czy dziecko jest karmione sztucznie czy piersią	Pokarmów uzupełniających nie należy wprowadzać przed ukończeniem 17. tyg.ż., natomiast u wszystkich niemowląt należy je wprowadzić przed ukończeniem 26. tyg.ż. Nie ma dowodów naukowych uzasad­niających eliminację lub opóźnione wprowadzenie pokarmów potencjalnie alergizujących (np. ryb, jaj kurzych) za­równo u dzieci zdrowych, jak i z rodzin obciążonych ryzykiem wystąpienia choroby alergicznej

8 STANDARDY MEDYCZNE«2008 www.standardy.pl

• Zgodnie z wytycznymi AAP i EAACI obecnie nie

ma podstaw naukowych do zalecania kobietom stosowania diety eliminacyjnej w czasie ciąży jako metody zapobiegania alergii u dziecka. Podobnie nie ma dowodów uzasadniających stosowanie die­ty eliminacyjnej w czasie laktacji. Konieczne są jednak dalsze badania, obejmujące większą liczbę niemowląt.

KARMIENIE PIERSIĄ

• AAP - zalecane jest karmienie piersią przez mi­nimum 4 miesiące. Wyłączne karmienie piersią przez co najmniej 3 miesiące zmniejsza ryzyko wystąpienia astmy (ale efektu takiego nie obser­wuje się >6. rż.).

• EAACI - zaleca się karmienie piersią przez 4-6 miesięcy.

HYDROLIZATY BIAŁEK

• AAP - dane umiarkowanej wiarygodności wska­zują, że stosowanie hydrolizatów może opóźnić lub zapobiec chorobom atopowym. Nie wszystkie hydrolizaty są jednakże równie skuteczne.

• EAACI - jeżeli jest niemożliwe karmienie pier­sią, to u niemowląt z rodzin obciążonych ryzykiem
  choroby atopowej przez pierwsze 4 miesiące należy stosować preparaty o udokumentowanej znacznie zmniejszonej alergenności.

PREPARATY SOJOWE

• Zgodnie z aktualnym stanowiskiem AAP prepa­raty sojowe nie powinny być stosowane w zapo­bieganiu alergii.

MIESZANKI ELEMENTARNE

• Teoretyczne przesłanki sugerują, że mieszanki elementarne (będące mieszaniną wolnych ami­nokwasów) mogą być skuteczne w zapobieganiu chorobom alergicznym. Brak odpowiednich badań nie pozwala jednak na sformułowanie zaleceń.

POKARMY UZUPEŁNIAJĄCE

• AAP - pokarmy uzupełniające nie powinny być wprowadzane przed ukończeniem 4-6. m.ż., ale nie ma danych naukowych, że opóźnione ich wprowadzanie zapobiega występowaniu chorób atopowych bez względu na to, czy dziecko jest kar­mione sztucznie czy piersią. Dotyczy to również produktów uważanych za potencjalnie alergizu­jące, takich jak ryby, jaja kurze i orzeszki ziemne.

• EAACI - należy unikać podawania pokarmów uzupełniających w pierwszych 4. miesiącach ży­cia. Nie ma danych pozwalających sformułować zalecenia dotyczące strategii wprowadzania po­karmów uzupełniających.

• ESPGHAN - zgodnie z przedstawionym wcześ­niej stanowiskiem, nie ma przekonujących da­nych, że eliminacja lub opóźnione wprowadzenie pokarmów potencjalnie alergizujących (np. ryb, jaj) zmniejsza ryzyko wystąpienia alergii zarów­no u dzieci zdrowych, jak i z rodzin obciążonych ryzykiem wystąpienia choroby alergicznej.

Zmiana zaleceń dotyczących wprowadzania po­karmów potencjalnie alergizujących - niewątpliwie jednak z największych zmian w 2008 roku - wynika z danych naukowych. W 2006 roku opublikowano wy­niki przeglądu systematycznego 13 badań (niestety tylko jedno z nich było badaniem z grupą kontrolną), które dowodzą, że wczesne (<4. m.ż.) wprowadzanie pokarmów uzupełniających zwiększa ryzyko wystą­pienia wyprysku niemowlęcego. Nie ma natomiast dowodów na zwiększenie ryzyka innych chorób aler­gicznych (np. astmy, alergii na pokarmy, alergicznego nieżytu nosa).⁵ Wyniki prospektywnego badania ko- hortowego GINI, którym objęto 4753 dzieci wykazały, że nie ma dowodów na to, iż opóźnione wprowadzanie pokarmów uzupełniających (>4. m.ż.) lub pokarmów potencjalnie alergizujących (>6. m.ż.) zapobiega eg­zemie.⁶ Wyniki badania LISA, kolejnego badania kohortowego, którym objęto 2073 dzieci wykazały, że nie ma dowodów na to, iż opóźnione wprowadza­nie pokarmów uzupełniających zapobiega astmie, alergicznemu nieżytowi nosa lub alergii na pokarmy lub alergeny wziewne⁷.

W Tabeli 2. przedstawiono podsumowanie zaleceń dotyczących profilaktyki alergii w rodzinach o zwięk­szonym ryzyku wystąpienia choroby alergicznej.

Podsumowanie

Najważniejsze zmiany w stosunku do dotychczas obo­wiązujących w Polsce wytycznych dotyczą:

• wprowadzania pokarmów potencjalnie alergizują­cych - niema przekonujących danych, że eliminacja lub opóźnione wprowadzenie pokarmów potencjalnie alergizujących (np. ryb, jaj) zmniejsza ryzyko wystą­pienia alergii zarówno u dzieci zdrowych, jak i z rodzin obciążonych ryzykiem wystąpienia choroby alergicz­nej;

• wieku niemowląt i sposobu wprowadzania glutenu - obecnie zaleca się, aby unikać zarówno zbyt wczes­nego (<4. m.ż.), jak i późnego (^7. m.ż.) wprowadzania glutenu do diety; gluten należy wprowadzać stopnio­wo, jeżeli jest to możliwe jeszcze w okresie karmienia piersią. ■

prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska :V:tłS

-

8 * « « « « « » 8 ..•*.. .1 »«.•»»•»«....«•«. * • «■i^

II Katedra Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

01484 Warszawa, Działdowska 2 - -- ^! ^

„ gpf tllfiifl 11 e a.« «« ....... ...... ««J

• - - - pm ^v s i | |^{ 1- -' • <•

; [e-mail] m

.4

Piśmiennictwo

1. ESPGHAN Committee on Nutrition. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet 0, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF, Moreno L, Puntis J, Rigo J, Shamir R, Szajewska H, Turek D, van Goudoever J. Complementary feeding: a commen­tary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110 (tłumaczenie polskie: Medycyna Praktyczna 2008;3:45-61).

2. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. American Academy of Pediatrics Commit­tee on Nutrition; American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development

www.standardy.pl

10 STANDARDY MEDYCZNE ■ 2008