Ćwiczenia II

Temat: RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

Heterogenna grupa chorób o charakterze przewlekłym, zapalnym rozwijających się od zapalenia błony maziowej stawu (synovitis) do zapalenia stawów, kaletek maziowych i pochewek ścięgnistych. Czasami daje powikłania narządowe.

RZS epidemiologia :

• Choruje 0,5-2 % populacji w Polsce (szacunkowo około 400 000)

• Szczyt zachorowań około 40 r.ż.

• K:M=(3-4):1, w wieku podeszłym relacja ulega wyrównaniu

• Częste zachorowania rodzinne – krewni 1-stopnia 2-3 krotny wzrost ryzyka

• Skrócony oczekiwany czas życia: K- 3 lata, M- 7 lat

• Spontaniczne remisje

PZS – patogeneza

1. Choroba autoimmunologiczna

2. Genetyka – gen HLA-DRB1*04 – związek z występowaniem i ciężki przebiegiem choroby

3. Czynniki środowiskowe – bakterie, mikoplazmy

Lokalizacja zmian

Najczęściej zmiany dotyczą stawów nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowe. Mogą występować zmiany asymetryczne.

RZS – objawy kliniczne:

• Nieswoiste:

• Uczucie rozbicia

• Wzmożona potliwość

• Stany podgorączkowe

RZS – objawy kliniczne:

• Zapalenie wielostawowe

• Początek od małych stawów

• Symetrycznie, postępuje dośrodkowo

• Bólu przy ruchach i obrzęki – stawy śródręczno – paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe - ! bolesny ucisk dłoni! Gromadzenie płynów w stawach

• Zaniki mięśni międzykostnych

• Łokciowe odchylenie

• Sztywność poranna i zaburzenia ukrwienia palców; zespół kanału nadgarstka – stan zapalny z możliwością uciśnięcia na nerw pośrodkowy

• Torbiele Bakera – w dole podkolanowym

• W RZS nie są zajęte stawy międzypaliczkowe dalsze oraz stawy kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego

Zapalenie stawów dłoni i stóp

• Stawy dłoni i stóp stanowią najczęstszy cel reumatoidalnego zapalenia stawów i dlatego tu napotykamy najbardziej typowe cechy choroby (umiejscowienie, rozmieszczenie oraz ewolucja obrazu radiologicznego)

• Umiejscowienie i rozmieszczenie reumatoidalnego zapalenia stawów są dobrze poznane. Wykazują one predylekcję do stawów śródręczno- i śródręczno - paliczkowych bliższych, stawów nadgarstka.

Późne zniekształcenia stawów w RZS

• Odchylenie w kierunku kości łokciowej w stawach śródręczno – paliczkowych

• Podwichnięcia lub zwichnięcia dłoniowe w tych stawach

• Zniekształcenia typu łabędziej szyi

• Zniekształcenie butonierkowate czyli zgięcie w stawach międzypaliczkowych bliższych, a przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym

Guzki reumatoidalne

• Typowe umiejscowienie

• Wyprostne powierzchnie stawów łokciowych i przedramion

• Narażone na ucisk miejsca na stopach, pośladkach, rękach; zazwyczaj położone podskórnie (rzadziej podkostnowo)

Powikłania

Zakażenie, tkliwość, owrzodzenie, pęknięcie ścięgien.

Stawy łokciowe:

• Zmiany zapalne w tych stawach pojawiają się zazwyczaj w późniejszym okresie choroby

• Z ograniczeniem zakresu ruchów lub utrwalonym przykurczem

• Duży wysięk w stawie łokciowym

• W okolicy stawu łokciowego, na tylnej powierzchni przedramienia umiejscawiają się najczęściej guzki reumatoidalne

• U niektórych chorych stwierdza się zapalenie kaletek maziowych stawu łokciowego

Stawy barkowe

• Proces zapalny może toczyć się w samym stawie, tkankach okołostawowych, kaletkach maziowych, ścięgnach i mięśniach,, powodując bóle oraz posępujące ograniczenie zakresów ruchu odwodzenia, zginania i przywodzenia.

Stawy stóp

• Zniekształcenie stóp spotyka u 70-80% chorych na RZS

• Są one przyczyną wielu dolegliwości utrudniających chód

• Szczególnie często występuje spłaszczenie sklepienia poprzecznego stóp, przy czym zmiany te nasilają się w miarę postępu choroby

Stawy kolanowe

• Zapalenie błony maziowej stawu kolanowego, najczęściej z towarzyszącym wysiękiem, spotyka się często u chorych na rzs

• W przypadku dłużej utrzymującego się zapalenia dochodzi do zaniku mięśnia czworogłowego uda ( zwłaszcza głowy przyśrodkowej)

• W okolicy podkolanowej obserwuje się czasami tzw. torbiel Bakera

• Czasami torbiel pęka, co prowadzi do stanu zapalnego kończyny przypominającego zapalenie zakrzepowe żył

Stawy biodrowe

• Zmiany zapalne stawów biodrowych są przyczyną znacznych zniekształceń powierzchni stawowych, w których zmian zwyrodnieniowych zesztywnienia stawu, najczęściej w zgięciu i przywodzeniu

Kręgosłup szyjny

• Umiejscowienie tutaj zmian nie należy do rzadkich, pociąga za sobą bóle i ograniczenie ruchomości szyi. U niektórych chorych występują zmiany kostne z nadżerkami i podwichnięciem stawu szczytowo – potylicznego. Jest to groźne zjawisko, ponieważ może prowadzić do ucisku rdzenia kręgowego. Jednym z objawów klinicznych jest występowanie omdlenie przy skłonie szyi do przodu.

Podstawowe objawy narządowe:

• Serce : zapalenie osierdzia, rzadziej wsierdzia

• Płuca: zapalenie opłucnej, zwłóknienie płuc

• Narząd wzroku: suche zapalenie spojówek i rogówki, zapalenie twardówki oraz blaszki nadtwardówkowej

• Naczynia: zapalenie naczyń palców, zapalenie naczyń zaopatrujących nerwy (polineuropatia)

RZS – powikłania pozastawowe

• Niedokrwistość

• Limfadenopatie

• Guzki reumatoidalne

• Asteoporoza

• Zaniki mięśniowe

• Vasculitis (dotyczy małych naczyń, bez zajęcia dużych)

• Keratoconjunctivitis sicca

• Kardiomiopatia

• Skrobiawica wtórna (i dalsze powikłania układowe skrobiawicy)

RZS – kryteria ACR

• Sztywność poranna > 1h

• Zniekształcające zapalenie stawów w więcej niż 3 obszarach

• Symetryczne

• Zapalenie stawów ręki

• Czynnik reumatoidalny

• Guzki reumatoidalne

• Nadżerka w powierzchniach przystawowych kości widoczne w rtg

Kryteria klasyfikacyjne z 2010 roku:

• Kryteria klasyfikacyjne można stosować u pacjenta, u którego występują następujące objawy:

1. Zajęcie stawów

• 1 duży staw – 0 pkt

• 2-10 dużych stawów – 1 pkt

• 1-3 małych stawów – 2 pkt

• 4- 10 małych stawów ( z zajęciem dużych stawów albo bez)– 3 pkt

• Więcej niż 10 dużych stawów (w tym co najmniej jeden mały staw) – 5 pkt

1. Serologia

• Czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty CCP ujemne – 0 pkt

• O niskim mianie – 2 pkt

• O wysokim mianie 3 pkt

1. Laboratoryjne wykładniki stanu zapalnego

• Stężenie CPR w normie i OB w normie – 0 pkt

• CPR zwiększone lub OB przyspieszone – 1 pkt

1. Czas trwania objawów

• mniej niż 6 tygodni 0 pkt

• więcej niż 6 tygodni – 1 pkt

RZS – o aktywności laboratoryjnej świadczą:

• OB, CRP

• Alfa – 2 – globuliny

• Gamma – globuliny

• Niedokrwistość

• Niedopłytkość

RZS – klasyfikacja wg jakości życia:

• Okres I – pełna wydolność

• Okres II – pełna wydolność w zakresie podstawowych czynności życiowych

• Okres III – nie wychodzi sam z domu, nie przygotuje sam posiłku

• Okres IV – przykuty do łóżka, bez możliwości samoobsługi

2/3 pacjentów z RZS jest w II okresie choroby.

RZS – leczenie:

• Fizykoterapia

• Leki

• NLPZ

• Leki podstawowe:

• Metotreksat

• Sulfasalazyna

• Chlorochina

• Złoto

• Cyklosporyna

• Immunosupresja

• Cytostatyki

• p/ciała monoklonalne

• izotopy

• synowektomia

• chirurgia

• rehabilitacja

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Efekt terapeutyczny:

• przeciwbólowy

• przeciwgorączkowy

• przeciwzapalny

• przeciwpłytkowy

MTX w małych dawkach (7,5 mg / tydzień – 25 mg/ tydzień)- obecnie najskuteczniejszy lek

Działanie niepożądane Anty-TNF-alfa

• gruźlica

• inhibitory TNF alfa zwiększają ryzyko procesów złośliwych i infekcji

• antagoniści TNF – alfa powodują nową lub pogorszenie istniejącej niewydolności serca

terapie biologiczne – dlaczego są postępem w leczeniu RZS?

• Działają przyczynowo na proces zapalny

• Powodują zmienną poprawę kliniczną

RZS – rokowanie:

DOBRE:

• Ostry początek

• Początek w młodym wieku

• Nieobecność guzków reumatoidalnych

• Nieobecność objawów układowych

• płeć męska

ZŁE:

• przewlekły początek

• początek starszym wieku

• obecny RF

• wysokie miano RF

• wczesne nadżerki

• wczesne zajęcie dużych stawów

• zmiany pozastawowe i/lub powikłania układowe

• płeć żeńska