Przedwczesne odklejenie łożyska
Przedwczesne odklejenie łożyska (przedwczesne oddzielenie łożyska, łac. ablatio placentae praecox, ang. placental abruption, abruptio placentæ) – powikłanie ciąży, polegające na częściowym lub całkowitym oddzieleniu się prawidłowo usadowionego łożyska od ściany macicy, po 20. tygodniu ciąży i przed przewidywanym terminem porodu. Jest najczęstszą przyczyną krwawień pochwowych w II i III trymestrze ciąży, stanowiąc 31% przyczyn krwotoków
Patogeneza
Fizjologicznie łożysko oddziela się ("odkleja") od macicy w III okresie porodu. Tworzy się wtedy krwiak pozałożyskowy, oddzielający obkurczającą się macicę i niekurczliwe łożysko. Gdy prawidłowo osadzone łożysko zacznie oddzielać się jeszcze przed urodzeniem płodu, rozpoznaje się przedwczesne oddzielenie łożyska.
Krwawienie z naczyń maciczno-łożyskowych powoduje dużą utratę krwi, co z kolei skutkuje niedotlenieniem płodu.
Epidemiologia
Częstość tego powikłania wynosi 0,5–1,5% wszystkich ciąży[1].
Etiologia
Zidentyfikowane czynniki mogące powodować oddzielenie łożyska to[1]:
nadciśnienie tętnicze
krótka pępowina
wady wrodzone macicy
zespół żyły głównej dolnej
palenie tytoniu
używanie kokainy
urazy komunikacyjne
niedobór kwasu foliowego
Objawy i przebieg
Oddzielenie łożyska przebiega z bolesnością i wzmożonym napięciem macicy, rozlanym bólem brzucha, niekiedy zlokalizowanym w podbrzuszu i skojarzonym z nudnościami i wymiotami.
W badaniu we wziernikach stwierdza się wypływ krwi z kanału szyjki, czasem krwiste podbarwienie płynu owodniowego.
Ciężkość oddzielenia określa się w czterostopniowej skali (0-3):
0 – bezobjawowe (rozpoznanie po porodzie)
I – izolowane krwawienie z dróg rodnych
II – krwawienie występuje lub nie, wzrost napięcia macicy, objawy zagrożenia płodu
III – wstrząs, zaburzenia krzepnięcia, śmierć płodu
Możliwe powikłania to
wstrząs hipowolemiczny
DIC
udar maciczno-łożyskowy
zator płynem owodniowym
Rozpoznanie
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i badaniu przedmiotowym. Badanie ultrasonograficzne pozwala uwidocznić krwiak pozałożyskowy.
Różnicowanie
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne możliwe przyczyny krwawienia z dróg rodnych w ciąży (łożysko przodujące, uraz dróg rodnych, rozpoczynający się poród, rak szyjki macicy, żylaki pochwy, krwawiące polipy dróg rodnych, krwawienie z zatoki brzeżnej) i inne przyczyny ostrego brzucha w ciąży.
Postępowanie
Należy dążyć do jak najszybszego zakończenia ciąży. Metodą z wyboru jest cięcie cesarskie.
Łożysko przodujące (łac., ang. placenta praevia) – nieprawidłowo usadowione łożysko, zakrywające częściowo lub całkowicie ujście wewnętrzne szyjki macicy. Powoduje częste krwawienia w czasie ciąży, czasami obfite. Łożysko przodujące centralnie jest bezwzględnym wskazaniem do rozwiązania ciąży cięciem cesarskim.
Czynniki ryzyka
przebyta ciąża z łożyskiem przodującym
przebyte wyłyżeczkowanie macicy
wielorództwo
przebyte cięcie cesarskie (5%)
ciąża wielopłodowa
ciąża powikłana wadami wrodzonymi płodu
wady rozwojowe popłodu (łożysko błoniaste, pierścieniowate, okienkowate)
zapłodnienie in vitro[3]
Patogeneza
W zależności od stosunku łożyska do ujścia wewnętrznego szyjki macicy wyróżniono cztery podtypy
łożyska przodującego[4]:
łożysko przodujące całkowicie (łac. placenta praevia totalis)
łożysko przodujące centralnie (łac. placenta praevia centralis)
łożysko przodujące częściowo (łac. placenta praevia partialis)
łożysko przodujące brzeżnie (łac. placenta praevia marginalis)
łożysko przodujące bocznie (łac. placenta praevia laterlais)
Objawy i przebieg
Głównym objawem jest nagłe krwawienie. Pierwsze (anonsujące) krwawienie zazwyczaj jest bezbolesne i mało obfite, najczęściej objaw występuje w okolicach 34. tygodnia ciąży. Kolejne krwawienia są bardziej obfite, powodując znaczną utratę krwi. Objawy korelują ze stopniem przodowania jedynie w ograniczonym stopniu.
Łożysko przodujące jest czynnikiem ryzyka łożyska przyrośniętego.
Częściej współistnieje z nim położenie poprzeczne i ukośne płodu oraz położenie podłużne miednicowe płodu. Innymi powikłaniami są immunizacja matki, naczynia przodujące, ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (IUGR).
Rozpoznanie
Podstawową metodą rozpoznania łożyska przodującego przy podejrzeniu tej patologii jest badanie ultrasonograficzne. Bezwzględnie niewskazane jest badanie wewnętrzne narządu rodnego.
W ostatnim czasie wskazuje się na użyteczność badania MRI w obrazowaniu łożyska przodującego i jego stosunku do szyjki macicy[5].
Rozpoznanie różnicowe
W diagnostyce różnicowej łożyska przodującego należy uwzględnić:
przedwczesne oddzielenie łożyska
krwawienie z naczyń błądzących
pęknięcie macicy
ciążę szyjkową
pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska
rak szyjki macicy
polip szyjki macicy
pęknięcie żylaka pochwy
Postępowanie
W przypadku ciąży niedojrzałej zazwyczaj przyjmuje się postawę wyczekującą i wybiera postępowanie zachowawcze, na które składają się zalecenie leżenia i odpoczynku i tokoliza w razie potrzeby.
Gdy płód jest już dojrzały, postępowaniem z wyboru jest zakończenie ciąży przez cięcie cesarskie[4].
Łożysko całkowicie przodujące – gdy pokrywa całe ujście wewnętrzne szyjki. Jeżeli usadowiło się koncentrycznie nad ujściem, mówimy o łożysku przodującym centralnie. Taka lokalizacja wiąże się z największym ryzykiem groźnych powikłań.
Łożysko częściowo przodujące – pokrywa tylko część ujścia wewnętrznego szyjki.
Łożysko brzeżnie przodujące – to sytuacja, w której tylko brzeg łożyska dochodzi do ujścia wewnętrznego.
Łożysko bocznie przodujące – jest zlokalizowane w dolnej części macicy, ale fragment znajdujący się najniżej nie dochodzi do ujścia wewnętrznego szyjki. Określenie tej odległości jest ważne dla ustalenia sposobu porodu (jeżeli wynosi > 2 cm można spróbować rodzić drogami natury).