TEMAT: Postępowanie w porażeniu nerwu promieniowego.

Nerw promieniowy (łac. nervus radialis) – nerw stanowiący przedłużenie pęczka tylnego splotu ramiennego; jest on najgrubszym nerwem splotu.

1. Przebieg i zakres unerwienia:

• przebieg nerwu promieniowego :

- powstaje z pęczka tylnego (C5 – Th1)

- w jamie pachowej leży do tyłu od t. pachowej

- po przejściu na ramię przechodzi wraz z t. głęboką ramienia na tylną powierzchnię kości ramiennej między głową długą, a przyśrodkową m. trójgłowego

- wydłużoną spiralą owija się wokół trzonu kości ramiennej w bruździe n. promieniowego, kierując się ku dołowi i na boczną stronę kości

- w 1/3 dolnej ramienia przebija przegrodę międzymięśniową boczną od tyłu ku przodowi i układa się między m. brachioradialis, a m. brachialis

- do przodu od główki kości ramiennej, lub nieco wyżej nerw dzieli się na 2 główne rozgałezienia : gałąź głęboką i powierzchowną

- gałąź głęboka : biegnie między prostownikiem promieniowym krótkim nadgarstka, a ścięgnem m. dwugłowego, dalej zawija się spiralnie wokół kości promieniowej, przebija m. odwracacz, biegnie najpierw w warstwie głębokiej tego mięśnia, potem między warstwą głęboką, a powierzchowną, po przebiciu odwracacza oddaje gałązki mięśniowe do tylnej grupy mięśni przedramienia, oraz nerw międzykostny tylny przedramienia,

- gałąź powierzchowna : przebiega na znacznej przestrzeni wzdłuż m. brachioradialis, najpierw układa się pod m. brachioradialis, potem przechodzi pod skórę przebijając powięź przedramienia między ścięgnami m. brachioradialis i m. flexor carpi radialis, ok. 5 cm powyżej wyrostka rylcowatego kości promieniowej kieruje się ku tyłowi i do boku, wnika pod ścięgno m. brachioradialis i owija się dookoła k. promieniowej przechodząc na stronę tylną przedramienia i zespalając się z n. skórnym bocznym przedramienia (od n. musculocutaneus), oddaje nerwy skórne (nn. grzbietowe palców).

Zakres unerwienia :

• ruchowo:

ramię: grupa tylna mięśni ramienia (m. trójgłowy ramienia)

przedramię: grupa tylna mięśni przedramienia

• czuciowo:

ramię: skóra tylnej powierzchni ramienia

przedramię: skóra tylnej powierzchni przedramienia

ręka: skóra promieniowej części grzbietu ręki, na powierzchni grzbietowej skóra palców I, II i promieniowej strony palca III ( na wysokości paliczków bliższych tych palców)

Objawy uszkodzenia:

• zaburzenia ruchowe:

Przy całkowitym porażeniu n. promieniowego, znacznemu upośledzeniu ulegają następujące czynności:

* prostowanie kończyny górnej w stawie łokciowym

* odwracanie przedramienia

* prostowanie w stawie promieniowo-nadgarstkowym

* prostowanie w stawach śródręczno-paliczkowych

* prostowanie i odwodzenie kciuka

Zaburzenie wymienionych czynności powoduje charakterystyczne ułożenie kończyny górnej, szczególnie wyraźne przy zgięciu w stawie łokciowym i nawróceniu przedramienia - ręka opadająca - ręka opada ku dołowi, palce są lekko zgięte a kciuk lekko przywiedziony (tzw. porażenie sobotniej nocy).

Ponadto obserwuje się nieznaczne osłabienie następujących ruchów:

* zginanie w stawie Å‚okciowym

* przywodzenie ręki

* odwodzenie ręki

* prostowanie w stawie ramiennym

• zaburzenia czuciowe:

Są znacznie mniejsze niż by to wynikało z zakresu unerwienia, niekiedy zaś nie występują wcale. Najczęściej mały obszar całkowitego znieczulenia na powierzchni grzbietowej ręki między I a II kością śródręcza. Okolica ta otoczona jest większym obszarem niedoczulicy (jego wielkość jest osobniczo zmienna).

• zaburzenia neurowegetatywne:

SÄ… zwykle stosunkowo niewielkie.

Przyczyny uszkodzenia:

- ze względu na swój przebieg bywa stosunkowo często narażony na uszkodzenie, najczęściej przy złamaniu kości ramiennej lub w skutek ucisku na nerw u osób nieprzytomnych, podczas znieczulenia ogólnego czy we śnie lub w upojeniu alkoholowym - porażenie sobotniej nocy

- zespół pachowy - ucisk kulami inwalidzkimi w dole pachowym, przewieszenie ręki przez oparcie

1. Uszkodzenie nerwu promieniowego daje objawy charakterystyczne związane z brakiem unerwienia wymienionych wyżej obszarów. Porażenia nerwu promieniowego są dosyć częste. Jedną z głównych przyczyn wystąpienia objawów są urazy, zwłaszcza uciskające nerw promieniowy. Objawy porażenia kształtują się w zależności od tego, na jakiej wysokości nerwu doszło do jego urazu. Generalnie wyróżnia się zespoły chorobowe powstałe w wyniku uszkodzenia nerwu promieniowego na wysokości dołu pachowego, ramienia lub przedramienia.

2. Objawy uszkodzenia nerwu promieniowego:

1. Zaburzenie funkcji nerwu promieniowego na wysokości dołu pachowego jest spowodowane często uciskiem przez szczudła na nerw. Wówczas można stwierdzić również uszkodzenia w obrębie innych struktur splotu barkowego.

Wysokie uszkodzenie nerwu promieniowego może być także spowodowane zwichnięciem stawu barkowego. Takie przyczyny uszkodzenia nerwu w dole pachowym dają objawy utraty unerwienia w obrębie wszystkich mięśni zaopatrywanych przez ten nerw.

Prostowanie przedramienia, reki i palców jest upośledzone (w przypadku niedowładu) lub niemożliwe (objaw obserwowany podczas zupełnego porażenia). Również osłabione jest zginanie przedramienia i ruchy odwodzenia kciuka. Ręka w przebiegu uszkodzenia nerwu promieniowego określana jest jako "opadająca". Odwracanie wyprostowanego przedramienia jest również osłabione lub zniesione (gdy przedramię jest zgięte odwracanie jest możliwe dzięki działaniu mięśnia dwugłowego ramienia, zaopatrzonego przez inny nerw).

Obserwuje się również osłabiony uścisk dłoni po stronie uszkodzenia (można porównać prosząc pacjenta o jednoczesne ściśnięcie obu naszych rąk dwiema dłońmi pacjenta). U chorych nie występuje ruch prostowania palców w stawach podstawowych. Odruchy z mięśnia trójgłowego ramienia i ramienno-promieniowego wywoływane podczas badania neurologicznego są osłabione lub zniesione.

1. Innym obszarem, gdzie możliwe jest uszkodzenie nerwu promieniowego jest wysokość ramienia. Przeważnie przyczyną takiego stanu są złamania kości ramieniowej. Samo porażenie nerwu rozwinąć się może w późniejszym okresie niż złamanie, bowiem procesy gojenia się kości ramieniowej doprowadzają wtórnie do ucisku na nerw promieniowy.

Najczęściej do uszkodzenia dochodzi w okolicy, gdzie nerw owija się wokół kości ramieniowej. Stan taki powstaje po śnie w upojeniu alkoholowym w pozycji, w której tylna część ramienia oparta jest na twardym podłożu. Tego typu uszkodzenie określane jest mianem "porażenia sobotniej nocy". W przebiegu nie stwierdza się zaburzeń w czynności mięśnia trójgłowego, ponieważ gałąź zaopatrująca ten mięsień odchodzi powyżej uszkodzenia (odruch wywoływany z mięśnia trójgłowego jest więc zachowany).

1. Uszkodzenia nerwu promieniowego na wysokości przedramienia są najczęściej spowodowane złamaniami lub zwichnięciami kości promieniowej. Odruchy z mięśnia trójgłowego i ramienno-promieniowego są w tych uszkodzeniach prawidłowe, a jedynie stwierdza się zniesienie odwodzenia kciuka i prostowania palców.

Zaburzenia czucia powstałe w wyniku uszkodzenia nerwu promieniowego nie są objawem stałym. Obszar nieprawidłowego odczuwania może występować na mniejszych lub większych opisanych obszarach skóry zaopatrywanych przez nerw promieniowy. Należy pamiętać, że podobne objawy ręki opadającej (tj. porażenie prostowania palców i ręki) bez zaburzeń czucia są typowym symptomem przy zatruciach ołowiem.

Ćwiczenia wg. skali LOVETTA:

Stopień skali	Funkcja	%	Co ćwiczę?	PW	RUCH	CEL
1	Ślad napięcia przy próbie ruchu dowolnego.	10	Staw łokciowy	Siad, ramię zgięte pod kątem 90 stopni spoczywa na stole, przedramię poza brzegiem stołu.	Zginanie przedramienia z równoczesnym jego odwracaniem oraz prostowanie przedramienia.	Zmiana ruchu z biernego na czynny.
2	Ruch w pełnym zakresie w warunkach odciążenia.	25	mm. zginacze i prostowniki przedramienia	Siad na krześle z oparciem dla tułowia, ramię kg. ćwiczonej odwiedzione pod kątem 90 stopni. Jedna podwieszka obejmuje ramię w ½ jego długości, druga obejmuje bliższą część przedramienia oraz śródręcze.	Zginanie i prostowanie przedramienia .	Wzmocnienie siły do wartości umożliwiającej swobodne poruszanie kończyną.
3	Ruch w pełnym zakresie przeciw ciężkości kończyny.	50	mm. odwracające przedramię	Siad przodem do stołu, przedramiona spoczywają na stole lub łokcie oparte o stół .	Nawracanie i odwracanie przedramion.	Pokonanie siły grawitacji aktywizowanej części ciała przy wykorzystaniu przez chorego siły własnych mięśni bez pomocy terapeuty.
4	Ruch w pełnym zakresie przeciw sile ciężkości kończyny z niewielkim oporem zewnętrznym.	75	mm. prostowniki ramienia	Siad	Jedną ręką terapeuta podtrzymuje ramię drugą stabilizuje bark, pacjent prostuje ramię przeciw oporowi.	Poprawa wytrzymałości miejscowej ćwiczonych mięśni.
5	Ruch w pełnym zakresie przeciw sile ciężkości kończyny z maksymalnym oporem zewnętrznym.	100	Staw nadgarstkowo – śródręczny kciuka	Siad, ręka spoczywa na stole w pozycji zerowej.	Terapeuta chwyta jedną ręką za śródręcze, a drugą za boczną i przyśrodkową powierzchnię I k. śródręcza. Stawia opór gdy pacjent odwodzi i przywodzi kciuk równolegle i prostopadle do płaszczyzny dłoni.	Uzyskanie kompensacyjnych przerostów siły.