Model wypadku stosowany w analizie odchyleń

Zakłada się, że produkcja to planowy proces, którego normalny przebieg można zdefiniować, a odchylenie może spowodować zwiększenie ryzyka i w konsekwencji wypadek. Analizę możliwych odchyleń prowadzi się wstecz, aż do momentu, kiedy wszystko w systemie staje się „normalne”.

Faza sytuacji wypadkowej

Ogólny schemat sytuacji wypadkowej

Statystyczny model wypadku przy pracy opracowany przez EUROSTAT (Biuro Statystyczne Unii Europejskiej)

Model wypadku przyjęty w statystyce GUS

2.4. Przyczyny wypadków przy pracy i profilaktyka wypadkowa

Przyczyny wypadku są to wszelkie braki i nieprawidłowości, które bezpośrednio lub pośrednio przyczyniły się do powstawania wypadku, związane z czynnikami materialnymi (technicznymi), z ogólną organizacją pracy w zakładzie lub organizacją stanowiska pracy oraz związane z pracownikiem, w tym również z nieprawidłowym zachowaniem się pracownika.

Każdy wypadek przy pracy jest wynikiem jednego wydarzenia, ale najczęściej kilku przyczyn, w związku z czym suma przyczyn jest większa od ogólnej liczby wypadków.

Przyczyny wypadków przy pracy

T O L

-Techniczne

-Organizacyjne

-Ludzkie

Wg PIP w latach 2003-2004:

-przyczyny techniczne stanowiły 12% wypadków,

-przyczyny organizacyjne – 39% człowiek nadzorujący pracę,

-przyczyny ludzkie – 49% człowiek wykonujący pracę.

Przyczyny techniczne to w szczególności:

-brak, niewłaściwy dobór zły stan techniczny urządzeń ochronnych (osłony zabezpieczające przed dostępem do stref niebezpiecznych, blokady napędu, urządzenia ograniczające wysięg elementów ruchomych itp.) – 33% w grupie przyczyn technicznych;

-niewłaściwa stateczność czynnika materialnego (np. brak zamocowania maszyny do podłoża, niewłaściwe położenie środka ciężkości) – 12%;

-niewystarczająca wytrzymałość czynnika materialnego – 8%;

-ukryte wady materiałowe czynnika materialnego 7%;

-wady konstrukcyjne czynnika materialnego – 5%;

-brak, niewłaściwy dobór lub zły stan techniczny urządzeń sygnalizujących powstawanie zagrożeń – 4%.

Przyczyny organizacyjne to zwłaszcza:

-brak nadzoru nad pracownikami – 11% w tej grupie przyczyn;

-brak lub niewłaściwe przeszkolenie pracowników w zakresie bhp i ergonomii – 10%;

-tolerowanie przez nadzór odstępstw od zasad bezpiecznej pracy – 9%;

-brak lub niewłaściwe instrukcje bezpiecznej pracy, w tym dotyczące obsługi maszyn i urządzeń oraz prowadzonych procesów technologicznych – 8%;

-brak zabezpieczenia stanowisk pracy, w tym a wysokościach i w wykopach – 5%;

-niedostateczne przygotowanie zawodowe pracownika – brak doświadczenia zawodowego lub wymaganych uprawnień kwalifikacyjnych – 4%;

-niewłaściwa koordynacja prac zbiorowych, w tym w miejscach realizacji zadań przez pracowników różnych zakładów (np. place budów) – 4%;

-brak wyposażenia pracowników wymagane środki ochrony indywidualnej – 4%;

-niewłaściwa organizacja stanowisk pracy (brak odpowiednich dojść i przejść) – 3%.

Przyczyny ludzkie to przede wszystkim:

-nieprawidłowe zachowanie się pracownika, w tym: zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem, niedostateczna koncentracja uwagi na wykonywanej czynności, lekceważenie zagrożenia, nieznajomość zagrożenia oraz brak doświadczenia – 47% w grupie przyczyn ludzkich;

-niewłaściwe samowolne zachowanie się pracownika, w tym: przechodzenie, przejeżdżanie lub przebywanie w miejscach niedozwolonych; wejście wjechanie w obszar zagrożony lub upewnienia się, czy nie ma niebezpieczeństwa; wykonywanie czynności bez usunięcia zagrożenia (np. nie wyłączenie maszyny, napięcia) – 16%;

-brak lub niewłaściwe posługiwanie się czynnikiem materialnym (np. niewłaściwe uchwycenie, trzymanie narzędzi, wykonywanie pracy niewłaściwymi narzędziami) – 6%;

-nieużywanie sprzętu ochronnego przez pracownika, w tym: środków ochrony indywidualnej, środków ochrony zbiorowej – 4%.

Nagłe przypadki medyczne jako wypadki przy pracy

W latach 2000-2004 inspektorzy Państwowej Inspekcji Pracy zbadali 2,6 tys. zdarzeń określanych jako tzw. nagłe przypadki medyczne (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu itp.).

Odsetek nagłych przypadków medycznych w ogólnej liczbie śmiertelnych wypadków przy pracy

2000 16,4%

2001 15,2%

2002 11,0%

2003 12,8%

2004 11,0%

Udział poszczególnych grup wiekowych

20-29 lat 2,0%

60 lat i więcej 28,7%

Zawody

Kierowcy 22,8%

Pracownicy biurowi 9,8%

Osoby na kierowniczych stanowiskach 0,8%

Profilaktyka

-zapewnienie odpowiedniego do charakteru pracy z zakresu profilaktycznych badań lekarskich i respektowanie przez pracodawców i samych pracowników zaleceń wydawanych przez lekarzy,

-limitowanie zatrudnienia w godzinach nadliczbowych,

-eliminowanie bądź ograniczenie sytuacji stresowych i nadmiernego wysiłku fizycznego (właściwe planowanie i realizacja zadań, wykonywanie robót w odpowiedniej obsadzie osobowej, dostarczanie pracownikom dobranego do rodzaju prac sprzętu roboczego, kształtowanie właściwych stosunków międzyludzkich itp.).

Wypadki przy użytkowaniu sprzętu roboczego

W 2004 r. inspektorzy pracy zbadali 912 wypadków przy pracy, w których źródłami czynników niebezpiecznych, powodujących urazy, były maszyny, aparatura, narzędzia, instalacje oraz sprzęt do tymczasowej pracy na wysokości (np. drabiny i rusztowania).

„Maszyny”, przy których najczęściej dochodziło do wypadków śmiertelnych

Kotły parowe, sprężarki silniki spalinowe, zbiorniki z gazem 21,7%

Drabiny 16,7%

Przenośniki dźwignice i inne urządzenia do transportu oraz ich wyposażenie (bez wózków jezdniowych) 16,7%

Wózki jezdniowe z napędem silnikowym i ręczne 15%

Błędy ludzkie a bezpieczeństwo pracy

Większość wydarzeń niebezpiecznych jest inicjowana przez ludzi w wyniku utraty kontroli nad zagrożeniem lub nad własnym zachowaniem, czyli są one skutkiem błędu.

Błędy to niewłaściwe, nieadekwatne do sytuacji lub niebezpieczne postępowanie (nie to samo, co pomyłka).

Są one powszechnie (w sytuacji komfortu – 1 czynność na 10 000, przy zmęczeniu, pośpiechu nawet 10-krotnie więcej).

Rodzaje błędów:

1.Niebezpieczne:

-o skutkach odroczonych (faza inkubacyjna wypadku),

-aktywne – o skutkach natychmiastowych:

-pogwałcenie przepisów bhp – przeszacowanie własnych możliwości, niedoszacowanie ryzyka,

-pomyłki – nieuwaga, zapomnienie, niezrozumienie zdania,

2.Bez związku z zagrożeniem.

Błąd człowieka a poziom kontroli

Odsetek wypadków na świecie spowodowanych przez błąd człowieka:

-50% w elektrowniach jądrowych wysoki poziom kontroli

-60% wypadków samolotowych wysoki poziom kontroli

-80% wypadków na morzu niski poziom kontroli

-90% wypadków drogowych niski poziom kontroli

Dla popełniania błędów ma znacznie

1.Typ skali na przyrządzie

Skale dzielą się na:

-w poziomie lub w pionie (największy odsetek błędów przy odczytywaniu jest dla skal pionowych)

-okrągłe

-w których przesuwa się skala a nie wskazówka (najmniejszy odsetek błędów)

2.Układ przycisków (kolejność operacji)

Przyciski powinny być ustawione od lewej do prawej (dla kultury zachodnio-europejskiej)

Od góry do dołu i powinny być umieszczane w sposób chronologiczny.

3.Kolor ON OFF

4.Wielkość i grubość liter:

Ostrzeżenie

Informacja

5. Sposób formułowania tekstu

Zadawanie sobie pytań: czy dany tekst jest informacją czy ostrzeżeniem?

6.Sposób funkcjonowania ludzkiego mózgu

Nazwa barwy np. żółty jest zabarwiona na niebiesko

Występuje tutaj konflikt między prawą półkulą mózgu (kolor) i lewą półkulą mózgu (tekst).

7.Liczba przepracowanych godzin

Do 8 godzin pracy relatywne ryzyko wypadku nie przekracza 15 %

Powyżej 12 godzin pracy ryzyko sięga już 30%

Relatywne ryzyko wypadku w kolejnych godzinach pracy, uwzględniające liczbę poszkodowanych i liczbę pracujących w odpowiednim wymiarze czasu pracy (BEZPIECZEŃSTWO PRACY 9/2005)

Wielka Brytania typy błędów ludzkich:

Lapse(przeoczenie)

-zapomnieć skręcić w lewe,

-nie zauważyć czerwonego światła.

Slip(pomyłka)

-sądzić że się skręciło w prawo, a w rzeczywistości zamiast tego skręciło się w lewo,

-pomylić się przy wybieraniu dobrze znanego numeru telefonu.

Mistake(błąd)

-skręcić w lewo, myśląc, że tak trzeba było zrobić, a w rzeczywistości należało skręcić w prawo,

-podać pacjentowi inny lek zamiast właściwego.

Violation(pogwałcenie)

-skręcić w lewo, wiedząc, że to było zabronione, ale myśląc, że tak będzie bliżej,

-jechać z zabronioną prędkością.

Rodzaje błędów – różne sposoby podziału

1.Podział wg czasu powstawania błędu

-błędne wykonanie czynności we właściwym czasie,

-prawidłowe wykonanie czynności w niewłaściwym czasie (za wcześnie lub za późno),

-nie wykonanie w ogóle czynności, która powinna być wykonana w określonym momencie.

2.Podział wg etapu działania, na którym doszło do błędu:

Są 3 etapy w czynnościach człowieka:

-odbiór informacji,

-opracowanie informacji i decyzja,

-wykonywanie czynności,

a w każdym mogą wystąpić zakłócenia i błędy.

Stąd:

-błędy orientacji

-błędy decyzji

-błędy wykonania – sfera motoryczna ruchowa

3.Podział wg przyczyn błędu

-błędy związane z samym człowiekiem, jego uzdolnieniami, osobowością, umiejętnościami, postawami itd.,

-błędy związane z jego otoczeniem, z warunkami w których on pracuje, np. z maszynami, narzędziami, ale również z ludźmi pracującymi obok.

Stąd 2 nurty działań profilaktycznych:

-bezpośrednie oddziaływanie na człowieka (w zakresie jego uzdolnień, cech osobowości, uczenia się, pamiętania itp.),

-oddziaływanie na otoczenie pracownika (fizyczne lub ludzkie).

Optymalna sytuacja = człowiek zgrany ze swoja pracą, nie jest ona za łatwa ani za trudna, a to zależy od:

-osobowości człowieka,

-fizycznej predyspozycji człowieka,

-stopnia przystosowania człowieka do rodzaju i warunków pracy.

psychologia, ergonomia