Data i miejscowość ………………………….

Imię……………………………

Nazwisko……………………...

Adres………………………………………………….

Nr Dowodu osobistego…………………………………

PESEL…………………………………………………

Oświadczam że pobrałem zaliczkę na poczet kupna pojazdu :

Typ / Model ………………………………………………………..

Nr rejestracyjny ……………. ……………………………………..

VIN………………………………………………………………….

Od :

Imię………………………………

Nazwisko………………………..

Adres……………………………………………………

Nr Dowodu osobistego…………………………………

PESEL………………………………………………….

…………………………. ………………………………….

Podpis Podpis

---