Na spotkaniu lekarzy rodzinnych regionu pilskiego podjęto próbę wypracowania stanowiska lekarzy rodzinnych będącego platforma do negocjacji z ubezpieczycielami. Zdając sobie sprawę z niedoskonałości tego opracowania zapraszamy koleżanki i kolegów do współredagowania. Wystarczy kliknąc "Dodaj komentarz” i wpisać swoje uwagi. Planujemy kolejne modyfikacje, a w sytuacjach różnych stanowisk, co do poszczególnych punktów przewidujemy poddanie ich pod głosowanie.
POZ podstawowym ogniwem ochrony zdrowia (w cywilizowanym świecie)
POZ w każdym racjonalnym systemie opieki zdrowotnej stanowi jego fundament i wizytówkę. Rudymentarność roli POZ wynika zarówno z jego powszechnej dostępności jak również z szerokiego spektrum udzielanych na tym poziomie świadczeń zdrowotnych. Znakomita większość pacjentów, przez całość swojego życia, dominujący, - jeśli nie jedyny kontakt z systemem powszechnej opieki zdrowotnej ma w ramach usług zakreślonych kompetencjami zespołu medycznego POZ.
Od dostępności, kompetencji i współdziałania zespołu POZ zależy nie tylko jakość i efektywność tego segmentu usług medycznych, ale również generacja obciążeń kosztów dla pozostałych elementów systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Celem optymalizacji efektów opieki sprawowanej przez poszczególnych świadczeniodawców z zakresu POZ: lekarza, pielęgniarkę środowiskową, położną i higienistkę szkolnej postuluje się jako model docelowy kontraktowanie kompleksowej opieki POZ poprzez jeden podmiot udzielający całości tych świadczeń.
Kontrakt zawierany być winien na bazie jednej i jednorodnej listy aktywnej (z wyłączeniem ewentualnych uwarunkowań wynikających ze specyfiki opieki higienistki szkolnej).
POSTULOWANE ZADANIA POZ
Prawidłowo funkcjonujący system opieki POZ stanowi jedyną możliwość prawidłowej, powszechnie dostępnej i holistycznej opieki zdrowotnej z zakresu:
1. Profilaktyki:
- Programów szczepień ochronnych
- Badań bilansowych
- Badań screeningowych i populacyjnych
- Promocji działań i zachowań prozdrowotnych
2. Terapii schorzeń ostrych o przebiegu niewymagającym hospitalizacji
3. Wczesnej diagnostyki i terapii schorzeń przewlekłych i cywilizacyjnych
4. Kontynuacji terapii schorzeń przewlekłych na bazie konsultacji specjalistycznych i zaleceń
poszpitalnych
5. Kwalifikacji pacjentów do konsultacji specjalistycznych, i/lub objęcia ich stałą opieką specjalisty/specjalistów
6. Kwalifikacji pacjentów do badań przez orzeczników ZUS, KRUS, PCPR
7. Kwalifikacji pacjentów do leczenia sanatoryjnego
8. Rehabilitacji medycznej ( na bazie własnego sprzętu i usług wykupionych przez płatnika w placów rehabilitacyjnych o specjalistycznym profilu)
9. Opieki nad pacjentem w jego środowisku zamieszkania
10. Opieki nad pacjentem w miejscu nauki
11. Zapobiegania inwalidacji
12. Reinwalidacji pacjentów
13. Zaopatrzenia w środki pomocowe i zaopatrzenia ortopedycznego
Ponadto racjonalnie finansowany, zorganizowany i funkcjonujący system POZ powinien umożliwiać:
1.Stworzenie całościowej bazy informacji o stanie zdrowia, procedurach leczniczych I lekach funkcjonującej na bazie dokumentacji POZ (docelowo w formie umożliwiającej dostęp do tych danych poprzez nośniki elektroniczne pozostające w posiadaniu pacjenta)
2. Stworzenie narzędzi do analizy kosztów i efektów poszczególnych procedur
3. Ujednolicenie standardów diagnostycznych i terapeutycznych
4. Sprawne i jednoczasowe wdrażanie nowych procedur
5. Odbudowanie u pacjentów zaufania do publicznego systemu opieki zdrowotnej
6. Budowanie u pacjentów poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego
7. Racjonalizację kosztów powszechnej opieki zdrowotnej
8. Jasne i pełne określenie zakresu należnych pacjentowi świadczeń zdrowotnych wynikających z posiadania powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
9. Ustalenie zasad dostępu i czasu oczekiwania pacjenta na procedury specjalistyczne
10. Zasady ewentualnego współfinansowania przez pacjenta i/lub jego ubezpieczyciela niepublicznego świadczeń nie objętych koszykiem świadczeń należnych
Jest, zatem logiczne, że funkcjonalny i powszechnie dostępny POZ winien być przedmiotem szczególnej troski parlamentarzystów, agend rządowych, samorządów i instytucji kontraktujących usługi zdrowotne.
Zachowania, jakich doświadczyliśmy od przedstawicieli aktualnego układu dzierżącego władzę ustawodawczą i wykonawczą są nie tylko świadectwem ich indolencji i prywaty, ale budzą wręcz podejrzenia o świadome działania mające doprowadzić do absolutnej zapaści i dekompozycji POZ w celu przejęcia tego sektora usług medycznych przez krajowe i zagraniczne fundusze inwestycyjne.
W radach nadzorczych tych instytucji odnajdziemy zapewne niebawem znane nam z polityki nazwiska i postacie.
Dążenie do eliminacji z rynku usług POZ dotychczasowych świadczeniodawców poprzez stałe obniżanie stawek kapitacyjnych, obciążanie kolejnymi kosztogennymi procedurami bez zabezpieczenia środków na ich wykonanie, oraz stawianie przed wykonawcami niedających się ze sobą pogodzić zadań jednoznacznie potwierdzają te przypuszczenia.
Dotychczasowe doświadczenia wyniesione z protestu odbywającego się w ramach Porozumienia Zielonogórskiego dowiodły, że tylko przy zachowaniu solidarności zawodowej i ponadregionalnym charakterze protestu możliwe jest przeciwstawienie się pomysłom „arcyspaetzjalistów” od ochrony zdrowia rozumianej jako ochrona własnych gescheftów.
Jeśli nie marzymy o rychłym powrocie pod skrzydła SPZOZ-ów i innych tego typu atrakcji musimy wyznaczyć sobie cele i środki do ich osiągnięcia.
Należy również precyzyjnie zdefiniować, jaką wizję POZ uważamy za optymalną ze względu na dobro powierzonych nam pacjentów i możliwość dalszego rozwoju naszych praktyk.
Poniżej definiuje się, zapewne nie doskonale i nie wszystkie istotne, zagadnienia uznane za kluczowe.
Organizacja POZ - Lekarz Rodzinny
Niezależnie od formy prawnej będącej podstawą do zawarcia kontraktu z płatnikiem (spółka, praktyka grupowa, indywidualnej praktyki) podstawową komórką, na której oprzeć należy opiekę POZ jest Gabinet Lekarza Rodzinnego To dla takiego gabinetu należy dostosować wszelkie zasady regulacji prawnych, zasad funkcjonowania, organizacji pracy, opieki nad pacjentem, wyposażenia, zadań oraz finansowania. Ze względu na zmieniające się warunki udzielania świadczeń, postęp w medycynie, zasady finansowania, potrzeby społeczne itp. ustalanie zasad funkcjonowania POZ powinno być procesem dynamicznym, ale jednocześnie gwarantującym poczucie stabilizacji zawodowej na rynku świadczeniodawców.
Wprowadzane zmiany powinny być dostosowane do realnych możliwości przeprowadzania adaptacji gabinetów. Niedopuszczalne jest kontraktowanie umów na rok, na każdorazowo zmieniających się warunkach kontraktów zwłaszcza w zakresie dodatkowych zadań i braku dodatkowych nakładów finansowych na ich realizację. Wprowadzanie zmian powinno być poprzedzone konsultacjami z przedstawicielami lekarzy rodzinnych, realną wyceną kosztów ich realizacji i przyjmowane do realizacji po ich obopólnej akceptacji przez płatnika i przedstawicieli świadczeniodawców. Jesteśmy otwarci na negocjacje, skłonni do podejmowania kompromisów, ale nie możemy tolerować narzucanych nam arbitralnie decyzji dewastujących opiekę nad pacjentem POZ i funkcjonowanie naszych gabinetów.
Wymagane kwalifikacje Lekarza POZ
Docelowo lekarz pracujący w POZ powinien posiadać specjalizację w zakresie medycyny rodzinnej. W chwili obecnej uprawnionymi do samodzielnego zawierania umów z płatnikiem powinien być:
- Lekarz specjalista medycyny rodzinnej z pięcioletnim stażem w POZ
- Lekarz internista/pediatra z pięcioletnim stażem w POZ
- Lekarz bez specjalizacji lub z inną specjalizacją z dziesięcioletnim stażem pracy w POZ.
Lekarz rodzinny mający umowę na świadczenie usług, może zatrudniać lekarza niespełniającego w/w warunków, przyjmując odpowiedzialność merytoryczną za świadczone przez niego usługi.
Proces specjalizacji z zakresu medycyny rodzinnej pozwala na zdobycie znacznej wiedzy teoretycznej i umiejętności praktycznych, które uzupełnione praktyką nabytą w trakcie stażu rezydenckiego w gabinecie lekarza rodzinnego pozwalają na samodzielne kontraktowanie usług POZ. Staż odbywany w ramach rezydentury w gabinecie lekarza rodzinnego winien być zaliczany do wymaganych w/w 5 lat stażu poprzedzającego możliwość samodzielnego praktykowania.
Urlopy, zastępstwa, szkolenia
Każdy lekarz ma prawo do urlop wypoczynkowego oraz urlopu szkoleniowego. Lekarz zastępujący nie musi być lekarzem posiadającym specjalizację, lekarz zatrudniający ponosi odpowiedzialność za świadczone usługi przez zastępującego go lekarza na zasadach ogólnych.
W sytuacji, gdy przerwa w świadczeniu usług przez lekarza rodzinnego jest dłuższa niż kolejne 14 dni kalendarzowych, lekarz ten informuje płatnika o zaistniałej przerwie w osobistym udzielaniu świadczeń i ustanowionym zastępstwie.
Jeżeli przerwa w osobistym świadczeniu usług jest większa niż kolejnych 30 dni kalendarzowych, świadczeniodawca występuje do płatnika o wyrażenie zgody na zastępstwo przez imiennie wskazanego lekarza.
Wszelkie nieobecności lekarza, w warunkach wolnego rynku i swobodnej konkurencji, są sprawą dotyczącą lekarza i jego pacjentów i nie wymagają żadnych dodatkowych uregulowań.
Każdorazowa nieobecność lekarza w gabinecie musi być stosownie podana do wiadomości pacjentów, ze wskazaniem, kto, gdzie i kiedy udziela świadczeń POZ w ramach zastępstwa.
Dodatkowe umiejętności i specjalizacje posiadane przez lekarza POZ
Za wyjątkiem stanów bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia, lekarz POZ nie jest zobowiązany do wykonywania procedur i usług medycznych przekraczających ramy określone w umowie kontraktowej z płatnikiem, niezależnie od posiadanych specjalizacji i umiejętności. Świadczenia o tym charakterze mogą być udzielane odpłatnie.
Wyposażenie i warunki lokalowe gabinetu lekarza rodzinnego
Praktyka lekarza rodzinnego powinna spełniać normy sanitarno-epidemiologiczne ogólnie przyjęte dla gabinetu lekarskiego. Powinna składać się minimum z następujących się elementów:
- Gabinet lekarski, o powierzchni nie mniejszej niż 12 m kw. ( w przypadku nowej rejestracji min. 15 m kw.)
- Gabinet zabiegowy
- Poczekalnia z toaletami zaadaptowanymi dla niepełnosprawnych ruchowo
- Rejestracja (wydzielona lub jako część poczekalni, odpowiednim zabezpieczeniem dostępu do kartotek lub innej dokumentacji).
Ponieważ część gabinetów lekarskich nie ma podjazdów, wind oraz toalet dla inwalidów, a gabinety te są dzierżawione i ich właścicielami są najczęściej samorządy, należy opracować ogólny system dostosowawczy dla wszystkich gabinetów (finansowanie z budżetu samorządów lub dodatkowe finansowanie płatnika świadczeń zdrowotnych). Nie jest możliwe finansowanie tych adaptacji przez lekarzy ze środków własnych (przy obecnych stawkach kontraktów całkowity brak możliwości finansowych).
Wyposażenie gabinetu lekarza rodzinnego powinno być standardowe, zakres wyposażenia ustalony wg obowiązujących zasad. Sprzęt powinien posiadać atesty lub być poddawany odpowiednim badaniom stanu sprawności technicznej.
Wszelkie zmiany w standardzie wyposażenia muszą być konsultowane i akceptowane przez uprawnionych przedstawicieli lekarzy rodzinnych.
Finansowanie POZ
Działalność POZ musi być adekwatnie sfinansowana przez płatnika, ponieważ:
- Jak wyżej przedstawiono, jest podstawowym filarem systemu opieki zdrowotnej i zabezpiecza ponad 80% potrzeb zdrowotnych pacjentów
- Dobrze funkcjonująca podstawowa opieka medyczna generuje oszczędności na pozostałych poziomach referencyjności usług medycznych, ogranicza napływ pacjentów do przypadków faktycznie wymagających leczenia specjalistycznego
- Udział wydatków na POZ w systemie opieki zdrowotnej powinien być, co najmniej na poziomie 20% pełnej stawki przeznaczanej na ubezpieczenie zdrowotne, co odpowiada standardom UE. Bezspornym jest, że nakłady na działania profilaktyczne i wczesne interwencje, są znacznie tańsze i efektywniejsze niż wdrażanie specjalistycznych procedur naprawczych, jak również niwelują inne koszty systemowe wynikające z absencji i inwalidacji pacjentów
- Ze względu na rażącą dysproporcję pomiędzy możliwościami finansowymi aktualnego płatnika i zakresem gwarantowanych pacjentowi świadczeń konieczne jest włączenie do systemu finansowania publicznej służby zdrowia ( w tym i POZ) co najmniej następujących płatników: ubezpieczycieli dodatkowych ( ponadstardowych) świadczeń zdrowotnych, ZUS, KRUS, ubezpieczycieli świadczeń deliktowych, ubezpieczycieli komunikacyjnych,
- Podstawą finansowania powinna być stawka kapitacyjna na pacjenta, uwzględniająca specyfikę kosztów opieki medycznej w poszczególnych grupach wiekowych i ewentualny stopień dysfunkcji pacjenta ( potwierdzony orzeczeniami ZUS, KRUS lub PCPR), uzupełnione o realnie wycenione dodatkowe programy profilaktyki zdrowotnej, opieki długoterminowej, paliatywnej, rehabilitacyjnej oraz ewentualne współfinansowanie opieki przez pacjenta.
Docelowo proponuje się uzupełnienie dofinansowanie praktyk POZ środkami pochodzącymi z dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych.
Każdy lekarz rodzinny powinien posiadać aktywną listę podopiecznych pacjentów, co jest podstawą kontraktowania umów na wykonywanie świadczeń POZ. Finansowanie lekarza rodzinnego powinno być tak skonstruowane, aby optymalna liczba pacjentów podopiecznych wynosiła ok. 2000 do 2200 pacjentów na jednego lekarza POZ.
Środki finansowe przeznaczane przez płatnika na opiekę nad taką populacją POZ w pełni powinny zabezpieczać finansowe podstawy funkcjonowania i rozwoju praktyk lekarzy rodzinnych.
Redukcja liczebna populacji pacjentów powierzonych opiece jednego lekarza rodzinnego do w/w ram, przy jednoczesnym adekwatnym finansowaniu tej opieki spowoduje radykalną poprawę funkcjonowania POZ. Poprawa świadczeń na poziomie POZ rychło przełoży się na wymierną redukcję kosztów w pozostałych składowych systemu powszechnej opieki zdrowotnej,
Czas przeznaczony na udzielenie porady przez lekarza POZ powinien być wydłużony i powinien wynosić ok. 20 do 30 min na pacjenta.
TRANSPORT SANITARNY
Transport sanitarny nie może być finansowany ze stawki kapitacyjnej na pacjenta. Praktyki lekarza rodzinnego nie są logistycznie i sprzętowo przygotowane do organizowania w/w zadania. Wykupywanie tych usług u innych podmiotów lub komasacja ich przez poszczególne ośrodki, czyni lekarza rodzinnego zbędnym pośrednikiem między płatnikiem a wykonawcą. Niedopuszczalne jest włączanie kosztów transportu sanitarnego w stawkę kapitacyjną LR bez realnego zabezpieczenia finansowego tej usługi.
DYŻURY
Lekarz rodzinny nie jest w stanie samodzielnie i osobiście sprawować OPIEKI CAŁODOBOWEJ nad swoimi pacjentami. Czas pracy lekarza powinien uwzględniać odpowiednie uregulowania prawne zawarte w krajowych i unijnych aktach prawnych, w szczególności w zakresie wymiaru czasu, w jakim udziela świadczeń medycznych. Jedynym realną możliwością opieki całodobowej są dyżury lekarskie pełnione w ramach osobnego kontraktu z płatnikiem.
Zarówno transport sanitarny, jak i opieka całodobowa, pod względem sił i środków, i jako problem logistyczny, wykracza poza możliwości gabinetów lekarzy rodzinnych i winno być przedmiotem osobnego kontraktu.
Kompleksowość Podstawowej Opieki Zdrowotnej
Optymalnym zabezpieczeniem podstawowej opieki zdrowotnej nad pacjentami jest kompleksowe kontraktowanie usług lekarza rodzinnego z pielęgniarką środowiskową, położną środowiskową higieną szkolną. Jest to jedyny model prowadzący do optymalizacji kosztów i efektów poprzez wykluczenie nakładania się kompetencji składowych zespołu POZ. Taki system ponadto umożliwia lekarzowi rodzinnemu pełnienie roli skutecznego koordynatora w działaniach poszczególnych członków zespołu POZ.
Kontraktowanie usług.
W stosunku do lekarzy rodzinnych funkcjonujących w danym systemie opieki zdrowotnej jako model kontraktacji przyjmuje się negocjacje pomiędzy uprawnionymi przedstawicielami świadczeniodawców a płatnikiem. Zakres wykonywanych świadczeń powinien być ujęty w wieloletnich umowach kontraktowych, przejrzystych i jednoznacznych, korygowanych w zakresie świadczonych usług i ceny drogą w/w negocjacji.
Przyjmuje się, że korekcja stawki corocznie powinna uwzględniać, co najmniej wskaźnik inflacji.
Ostateczny termin podpisywania umów i aneksów zasadniczych na kolejny rok ustala się na dzień 30 września. Termin ten powinien być zawarowany w ofercie konkursowej ze względu na ewentualną konieczność redukcji zatrudnienia w trybie ustawowym i innych ewentualnie koniecznych działań dostosowawczych.
Zarówno umowy, warunki ogólne i aneksy powinny posiadać jednolity tekst oraz akceptację uprawnionych przedstawicieli świadczeniodawców.
Uwagi dodatkowe:
Harmonogram czasu pracy Lekarza rodzinnego w ramach kontraktu powinien być ujednolicony dla wszystkich lekarzy w całym kraju i uwzględniać jako czas rozliczany w ramach udzielania świadczeń czas na permanentne samokształcenie w ilości 4h/tydzień.
Potwierdzeniem przeznaczenia w/w czasu na faktycznie odbyte szkolenia powinny być wydawane przez prowadzących szkolenie certyfikaty.
Sugeruje się, aby płatnik wydzielił zalecaną przez siebie kwotę, którą LR winien przeznaczyć na diagnostykę, faktyczne wykorzystanie tych kwot zgodnie z ich przeznaczeniem rozliczane powinno być w trybie 6-miesięcznym.
Lekarz POZ po wykorzystaniu miesięcznej transzy przeznaczonej na badania dodatkowe zwolniony by był z konieczności wykonywania badań o charakterze niespełniającym kryteriów „cito” do czasu uzyskania kolejnej transzy przeznaczonej na te badania.
Lekarz POZ nie jest zobowiązany do wykonywania jakichkolwiek badań dodatkowych na zlecenia specjalistów, przedszpitalnych, poszpitalnych i do celów orzeczniczych, za wyjątkiem badań dokumentujących postawioną diagnozę i będących przesłanką do skierowania pacjenta na wyższy poziom referencyjny.
Taki system finansowania badań dodatkowych umożliwia przedstawienie pacjentom uwarunkowań w ewentualnej zwłoce w wykonaniu badań dodatkowych.
Płatnik musi jasno i precyzyjnie określić, co gwarantuje swoim ubezpieczonym za daną stawkę na poziomie POZ w formie jednoznacznej i jasnej zawartej w w tzw. koszyku świadczeń gwarantowanych.