Zawartość cukru we krwi (glikemię) podaje się w miligramach na 100 ml krwi (mg%) lub w milimolach na litr (mmol/l); związek między tymi dwoma jednostkami określa wzór:
[mg%] x 18 = mmol/l.

W olbrzymiej większości przypadków przyczyny cukrzycy pozostają nieznane. Jedynie u niewielu chorych można stwierdzić powód wystąpienia jej objawów. Mogą to być na przykład ostre i przewlekłe choroby trzustki (narządu produkującego insulinę), nadużywanie alkoholu, wynik działania niektórych leków, choroby o podłożu genetycznym, w których obok cukrzycy występuje wiele innych zaburzeń.

Zgodnie z obecnie obowiązującą klasyfikacją wyróżnia się dwa podstawowe typy cukrzycy:

• cukrzycę typu 1 (insulinozależną, młodzieńczą) - rozpoznawaną, gdy trzustka w ogóle nie produkuje insuliny;

• cukrzycę typu 2 (insulinoniezależną, dorosłych) - rozpoznawaną, gdy insuliny jest zbyt mało lub komórki ciała nie są zdolne do wykorzystania własnej insuliny.

Są jeszcze inne, rzadkie typy cukrzycy, związane na przykład z operacyjnym usunięciem trzustki, innymi chorobami endokrynologicznymi lub spowodowane przyjmowaniem niektórych leków (steroidów), a także specjalna jej odmiana występująca u kobiet w ciąży i ustępująca po porodzie.

Jak rozpoznać cukrzycę?

Rozpoznanie cukrzycy w fazie nasilonych zaburzeń metabolicznych nie powinno nastręczać trudności do tego stopnia, że obecność tej choroby mogą stwierdzić sami pacjenci lub ich rodziny, pod warunkiem że wcześniej zetknęli się z podobnymi objawami u innych członków swoich rodzin czy znajomych.

Typowe objawy kliniczne, które powinny wzbudzać niepokój, to: osłabienie, senność, utrata masy ciała, zwiększone pragnienie (do kilku litrów dziennie więcej niż dotychczas), zwiększona ilość oddawanego moczu, nawracające drożdżakowe infekcje w okolicach narządów płciowych, w skrajnych przypadkach - wyczuwalny zapach acetonu w wydychanym przez chorego powietrzu, śpiączka.

Nasilenie i współistnienie poszczególnych objawów mogą być różne; zależy to od typu cukrzycy, czasu jej trwania przed ustaleniem rozpoznania i predyspozycji osobniczych.
W ewidentnych klinicznie przypadkach postawienie diagnozy nie budzi wątpliwości. By ją potwierdzić, należy wykonać badania laboratoryjne, które wymieniono w standardach rozpoznawania cukrzycy opracowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne w 1997 roku i przyjęte przez Światową Organizację Zdrowia w 1999 roku.

Prawidłowa glikemia na czczo jest mniejsza niż 110 mg% (6,1 mmol/l).
Cukrzycę rozpoznaje się, gdy 2-krotnie zostaną wykazane wartości glikemii na czczo równe lub przekraczające 126 mg% (7,0 mmol/l).
Stężenia cukru mieszczące się w granicach podanych wyżej wartości, czyli między 110 mg% a 125 mg% (6,1-7,0 mmol/l), określa się jako nieprawidłową glikemię na czczo.
Ponadto, cukrzycę można rozpoznać na podstawie 2-krotnego stwierdzenia stężenia cukru we krwi wynoszącego co najmniej 200 mg% w próbkach krwi pobranych o dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu, jaki upłynął od przyjęcia posiłku.

W przypadkach budzących wątpliwości diagnostyczne zaleca się badanie glikemii 2 godziny po doustnym teście obciążenia 75,0 g glukozy rozpuszczonej w wodzie (ok. 300 ml).
U chorego na cukrzycę stężenie cukru we krwi 120 minut po wykonaniu tego testu wynosi 200 mg% i więcej.
U osób zdrowych w 120. minucie glikemia nie powinna przekraczać 140 mg%. Stężenie cukru między 140 a 200 mg% (tj. między 7,8 mmol/l a 11,1 mmol/l) jest podstawą do rozpoznania stanu upośledzonej tolerancji glukozy.

Reasumując, cukrzycę można rozpoznać, mierząc (w nawiasach podano wartości potwierdzające obecność choroby):

1. 2-krotnie glikemię na czczo (≥ 126 mg%, czyli ≥ 7,0mmol/l);

2. w teście obciążenia 75,0 glukozy (w 120. min ≥ 200 mg%, czyli ≥ 11,1 mmol/l);

3. 2-krotnie glikemię przygodną - o dowolnej porze niezależnie od posiłku (≥ 200 mg%, czyli ≥ 11,1mmol/l).

Pomocnym badaniem, którego wynik może potwierdzić podejrzenie choroby, jest badanie cukromoczu, czyli glikozurii. Każda ilość cukru wydalanego drogą nerek wymaga pogłębienia diagnostyki. Można także posłużyć się badaniem stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) - wynik powyżej 6,0% również powinien spowodować dalsze postępowanie diagnostyczne.

Do powikłań wynikających z uszkodzenia małych tętniczek należą retinopatia, nefropatia oraz neuropatia.

Retinopatia cukrzycowa to uszkodzenie narządu wzroku związane ze zmianami w siatkówce, która jest odpowiedzialna za odbieranie bodźców wzrokowych. Jej uszkodzenie powoduje upośledzenie widzenia. Siatkówkę można zbadać podczas oglądania dna oka. W niektórych sytuacjach wykonuje się zdjęcia dna oka. U większości chorych z długo trwającą cukrzycą występują zmiany na dnie oka charakterystyczne dla retinopatii. Retinopatię cukrzycową dzieli się na prostą - w większości wypadków wymagającą tylko obserwacji pacjenta oraz przedproliferacyjną i proliferacyjną. Dwa ostatnie stadia wymagają intensywnej terapii okulistycznej i często leczenia laserem (laseroterapii). Nieleczona retinopatia może prowadzić do utraty wzroku.

Nefropatia cukrzycowa jest powikłaniem polegającym na uszkodzeniu kłębuszków nerkowych, odpowiedzialnych za filtrowanie krwi i usuwanie z organizmu zbędnych i szkodliwych produktów przemiany materii. Nefropatia cukrzycowa prowadzi do niewydolności nerek, do uszkodzenia których dochodzi stopniowo. Początkowo zwiększa się wydalanie albumin w moczu (co nazywa się mikroalbuminurią), następnie wydalane są większe ilości białka w moczu (jest to tzw. jawny białkomocz). Zwykle w tym stadium pojawia się nadciśnienie tętnicze. W kolejnym etapie następuje stopniowy wzrost stężeń mocznika i kreatyniny we krwi. W najbardziej zaawansowanych stadiach nefropatii konieczne jest leczenie, polegające na zastosowaniu urządzenia zastępującego swą funkcją nerki, nazywane dializą. Obecnie istnieje także możliwość przeszczepienia nerki (transplantacji).
W neuropatii cukrzycowej dochodzi do uszkodzenia nerwów. Objawy mogą być różnorodne i zależą od tego, które nerwy są uszkodzone. Najczęściej występuje polineuropatia obwodowa, która objawia się bardzo charakterystycznie uczuciem palenia i pieczenia stóp i dłoni, głównie w godzinach nocnych. U chorych z neuropatią częściej dochodzi do powstania stopy cukrzycowej.

Do powikłań makroangiopatycznych zalicza się chorobę wieńcową, niedokrwienie kończyn dolnych oraz chorobę naczyń mózgu. Choroba wieńcowa znacznie częściej występuje u chorych na cukrzycę i jest spowodowana zwężeniem tętnic wieńcowych, odpowiedzialnych za ukrwienie serca. Choroba ta może doprowadzić do zawału serca. Jej objawy są charakterystyczne - występują bóle (palące, piekące) za mostkiem, początkowo zwykle po wysiłku fizycznym. Niestety, niektórzy chorzy na cukrzycę mogą nie odczuwać żadnych dolegliwości. Choroba niedokrwienna kończyn dolnych jest wywołana miażdżycą tętnic. Początkowo objawia się bólami nóg w czasie chodzenia (chromanie przestankowe). W przypadku bardziej nasilonych zmianach miażdżycowych może dochodzić do martwicy dystalnych (obwodowych) części stopy (palce, pięta). Choroba naczyń mózgowych zdarza się częściej u chorych na cukrzycę. Jest spowodowana zaburzeniami ukrwienia mózgu. Może doprowadzać do przejściowych niedowładów (przemijające ataki niedokrwienne) oraz do udaru mózgu. Przy udarze mózgu występują niedowłady i porażenia (np. kończyn).

Zasady leczenia cukrzycy typu 1

Cukrzyca typu 1 jest zwykle rozpoznawana u dzieci i osób młodych. Dawniej nazywano ją cukrzycą młodzieńczą. W cukrzycy typu 1 trzustka nie produkuje insuliny - hormonu niezbędnego do spalania cukru. Cukier jest podstawowym źródłem energii (paliwem) dla komórek organizmu. Zadaniem insuliny jest wprowadzenie cukru z krwi do komórek. Dzięki działaniu insuliny poziom cukru we krwi utrzymuje się w zakresie wartości prawidłowych: 60-140 mg/dl, a w moczu jest nieobecny.

Z chwilą rozpoznania cukrzycy typu 1 należy jak najszybciej rozpocząć leczenie insuliną i prowadzić je do końca życia.

U chorych z niezbyt nasilonymi objawami cukrzycy (nadmierne pragnienie, spadek masy ciała, oddawanie dużych ilości moczu) możliwe jest rozpoczynanie leczenia przez diabetologa w trybie ambulatoryjnym w ośrodku dysponującym pełnymi możliwościami edukacji (dietetyk, pielęgniarka, zajmująca się edukacją).
Gdy objawy cukrzycy w momencie rozpoznania są silniej wyrażone: duże osłabienie, odwodnienie, wymioty, senność, przyspieszone tętno i oddech, zapach acetonu z ust (jest to typowy obraz ostrego powikłania związanego z brakiem insuliny, zwanego kwasicą ketonową), konieczna jest hospitalizacja.

Celem leczenia jest dążenie do uzyskania prawidłowych lub zbliżonych do prawidłowych wartości poziomu cukru we krwi (w zasadzie powinny się mieścić w granicach 90-140 mg/dl, czyli 5,0-7,8 mmol/l). Oprócz mierzenia cukru we krwi do oceny stopnia wyrównania cukrzycy służy dodatkowy wskaźnik - hemoglobina glikowana (hemoglobina, która została połączona z glukozą) w skrócie określana jako HbA_1c. Jest to parametr odzwierciedlający średnie wartości poziomów cukru we krwi z ostatnich 3 miesięcy przed oznaczeniem. Jej zwiększona ilość wskazuje na podwyższone poziomy cukru we krwi. Należy dążyć do uzyskania wartości HbA_1c na poziomie 6-7%.

Dobre wyrównanie cukrzycy można osiągnąć poprzez odpowiednie dawkowanie insuliny, które musi być dostosowane do posiłków (a ściślej do ilości zawartych w nich węglowodanów) i do aktywności fizycznej chorego (im większa aktywność tym mniejsze zapotrzebowanie na insulinę).

Obecnie w terapii korzysta się wyłącznie z ludzkich insulin (mających identyczny skład chemiczny jak insulina w ludzkim organizmie), które są produkowane metodami inżynierii genetycznej.

W leczeniu najczęściej stosuje się insuliny krótkodziałające, które są przezroczyste (np. Humulin R, Actrapid, Gensulin R) i insuliny o pośrednim czasie działania, które są mętnymi zawiesinami (np. Humulin N, Insulatard, Gensulin N).
Powszechnie stosowany obecnie schemat podawania insuliny polega na wielokrotnych wstrzyknięciach w ciągu doby. Jest to tzw. intensywna insulinoterapia, w której krótkodziałającą insulinę podaje się przed śniadaniem, obiadem i kolacją, a insulinę o pośrednim czasie działania przed snem (także zwykle rano). Zastosowanie "penów" (od ang. pen - wieczne pióro), czyli specjalnych wstrzykiwaczy zastępujących strzykawkę do insuliny, których kształt przypomina wieczne pióro, w znacznym stopniu ułatwia wielokrotne podawanie insuliny.

Ostatnio coraz częściej w tym modelu leczenia insulinę krótkodziałającą zastępuje się jej szybkodziałającym analogiem (np. Humalog, Novorapid), a insulinę o pośrednim czasie działania zastępuje się jej długodziałającym analogiem (Lantus). Analogi insuliny - są to celowo zmienione pod względem chemicznym insuliny dla wydłużenia lub skrócenia ich czasu działania w organizmie. Szybkodziałające analogi insuliny działają szybciej i krócej w porównaniu z insuliną Actrapid czy Humulin R. Dzięki temu lepiej obniżają poziom cukru po posiłku. Można je podawać bezpośrednio przed posiłkiem i rzadziej powodują niedocukrzenia. Lantus jest insuliną, która działa dłużej w porównaniu z insuliną Humulin N czy Insulatard. Utrzymuje stałe stężenie we krwi przez 24 godziny i dlatego podaje się ją tylko raz na dobę.

Oprócz wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w ciągu doby drugim sposobem realizacji intensywnej terapii w cukrzycy typu 1 jest ciągła podskórna infuzja insuliny za pomocą pompy insulinowej (firmy Minimed lub Disetronic). Kandydaci do takiego leczenia muszą mieć silną motywację do poprawy kontroli swojej cukrzycy, dlatego ten model insulinoterapii często jest stosowany u kobiet z cukrzycą w ciąży. Osobista pompa insulinowa jest urządzeniem, które służy wyłącznie do podawania insuliny podskórnie w sposób ciągły, nie dokonuje natomiast pomiarów poziomu cukru we krwi. Wadą tych urządzeń jest stosukowo wysoki miesięczny koszt ich stosowania.
Zaleca się, aby pacjenci leczeni metodą intensywną, zarówno z użyciem pompy, jak i metodą wielokrotnych wstrzyknięć, wykonywali pomiary cukru przed wszystkimi posiłkami i przed snem.

U nielicznych chorych z cukrzycą typu 1 zamiast intensywnej insulinoterapii stosuje się tzw. konwencjonalną insulinoterapię, czyli dwa razy dziennie mieszankę insuliny krótkodziałającej - klarownej i o pośrednim czasie działania - mętnej(np. Mixtard 10, 20, 30, 40, 50, Humulin M 3, Humulin M 2, Gensulin M 10, 20, 30, 40, 50). Można stosować także mieszanki zawierające w składzie Humalog zamiast Actrapidu czy Humuliny R (np. Humalog Mix 25, czy Humalog Mix 50 ).

Zasady leczenia cukrzycy typu 2

Cukrzyca typu 2 jest najczęstszą postacią tej choroby (stanowi ok. 90% wszystkich przypadków). Zwykle ujawnia się w dojrzałym wieku, a jej częstość występowania zwiększa się z wiekiem. Ostatnio coraz częściej pojawia się także u osób młodych, obciążonych genetycznie skłonnością do tej choroby lub tak zwanymi czynnikami ryzyka cukrzycy. Pojawia się ona częściej u kobiet ciężarnych, u których cukrzyca występuje w rodzinie, u osób z podwyższonym stężeniem lipidów (tłuszczu) we krwi, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Często choroba ta występuje rodzinnie. Na jej rozwój są narażone szczególnie osoby otyłe. W cukrzycy typu 2 występuje zarówno niewystarczająca produkcja insuliny przez trzustkę, jak i brak jej działania. Komórki ignorują działanie insuliny, której zadaniem jest wprowadzenie cukru z krwi do komórek. Doprowadza to do wzrostu poziomu cukru we krwi. Jeżeli ten podwyższony poziom cukru utrzymuje się odpowiednio długo, może uszkadzać naczynia krwionośne, zwłaszcza w oku (powikłanie to nazywa się retinopatią), w nerkach (nefropatia), w sercu, mózgu i nerwach (neuropatia). Początkowo nieznacznie podwyższony poziom cukru może nie powodować żadnych objawów i dlatego dana osoba nie jest świadoma swojej choroby. Jeśli jednak ten stan utrzymuje się, może już stopniowo dochodzić do uszkodzenia wymienionych narządów.

Przez wiele lat w leczeniu cukrzycy typu 2 koncentrowano się przede wszystkim na dążeniu do obniżenia podwyższonego poziomu cukru. Obecnie dzięki wynikom licznych badań naukowych wiadomo, że, aby zmniejszyć ryzyko zawału serca i udaru mózgu, a są to najbardziej groźne powikłania cukrzycy, trzeba także ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze i stężenie lipidów (cholesterolu i triglicerydów) we krwi.

W leczeniu cukrzycy typu 2 należy dążyć do 3 najważniejszych celów:
- utrzymania poziomu cukru w granicach 90-140 mg/dl, stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) w zakresie 6-7% (wskaźnik odzwierciedlający średnie wartości poziomów cukru z ostatnich 3 miesięcy);
- obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg;
- obniżenia stężenia cholesterolu frakcji LDL, czyli tak zwanego złego cholesterolu, poniżej 100 mg/dl; utrzymania stężenia cholesterolu frakcji HDL, czyli tak zwanego dobrego cholesterolu, powyżej wartości 40 mg/dl u mężczyzn i powyżej 50 mg/dl u kobiet oraz obniżenia stężenia triglicerydów poniżej 150 mg/dl.
Wyniki najnowszych badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych ujawniły, że zaledwie 12% chorych na cukrzycę osiąga te cele. To niezwykle trudne zadanie wymaga starannej edukacji pacjentów (często także ich rodzin), która obejmuje naukę prawidłowego odżywiania, wprowadzenie zwiększonej aktywności fizycznej, konieczność samokontroli.

W sposobie odżywiania musi być uwzględniony rodzaj terapii cukrzycy (insulina czy leki doustne), a także indywidualne potrzeby pacjentów. Część chorych na cukrzycę typu 2 (głównie otyłych) osiąga prawidłowe wyrównanie cukrzycy, stosując właściwą dietę i dobrze dobrany program ćwiczeń fizycznych. Chorzy ci często nie muszą przyjmować leków. Zmniejszenie masy ciała u osób z nadwagą lub otyłych poprawia wyrównanie cukrzycy, obniża ciśnienie tętnicze oraz stężenie lipidów. W miarę trwania choroby leczenie za pomocą diety i wysiłku fizycznego u części pacjentów przestaje być skuteczne. Do osiągnięcia prawidłowego poziomu cukru konieczne jest zastosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych, a z czasem - także insuliny. Można ją podawać łącznie z lekami doustnymi lub jako jedyny preparat.

Rozpoczęcie terapii cukrzycy typu 2 lekami (tabletki i/lub insulina) nie zwalnia chorego z konieczności kontynuowania diety i stosowania ruchu. Ważnym elementem diety, szczególnie dla osób z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, jest ograniczenie spożycia soli kuchennej w pożywieniu do 6 gramów na dzień. Można to osiągnąć, ograniczając konsumpcję wędzonego mięsa, konserw, słonych gatunków pieczywa i twardych serów.

Aby skutecznie chronić chorych na cukrzycę przed jej naczyniowymi powikłaniami, należy także bezwzględnie zabronić im palenia tytoniu oraz zastosować w terapii aspirynę (w przypadkach, w których nie ma przeciwwskazań).

Hipoglikemia

Stężenie glukozy we krwi osoby zdrowej waha się w granicach 60-140 mg/dl. Gdy osiągnie wartość poniżej 55-65 mg/dl (3,0-3,5 mmol/l), pogarsza się samopoczucie i występują objawy niedocukrzenia (hipoglikemii). U części chorych, szczególnie ze źle wyrównaną cukrzycą i przyzwyczajonych do wyższych stężeń glukozy objawy hipoglikemii mogą się pojawić przy wyższych jej stężeniach.

Wystąpieniem hipoglikemii są zagrożeni wszyscy pacjenci leczeni insuliną oraz chorzy na cukrzycę typu 2 przyjmujący doustne leki przeciwcukrzycowe (należące do grupy pochodnych sulfonylomocznika).

Do najczęściej występujących objawów niedocukrzenia należą: drżenie, potliwość, mrowienie wokół ust i języka, głód, kołatanie serca, niekiedy ból głowy. Są to objawy ostrzegawcze, informujące chorego o zbliżającym się niebezpieczeństwie. Jeżeli w tym czasie nie podejmie się właściwych działań, może dojść do zaburzeń funkcji mózgu, upośledzenia funkcji poznawczych, narastającej dezorientacji, różnorodnych zaburzeń neurologicznych i zachowania, a ostatecznie - do utraty przytomności z towarzyszącymi drgawkami. Osoby z ciężką hipoglikemią, które straciły przytomność, należy jak najszybciej hospitalizować. Zwykle nie następuje uszkodzenie mózgu ani zgon, ponieważ stężenie glukozy wzrasta wraz z zanikiem działania insuliny.

Szczególnie ważnym zagadnieniem jest nieświadomość hipoglikemii, czyli brak zdolności odczuwania jej objawów ostrzegawczych. Oznacza to, że pierwszym objawem zbyt niskiego poziomu cukru jest utrata przytomności. Na szczęście jest to zjawisko odwracalne. Można "nauczyć" organizm prawidłowo odczuwać niedocukrzenie, unikając nawet nieznacznych hipoglikemii.

Istotnym zagadnieniem są także hipoglikemie występujące w nocy, co zdarza się znacznie częściej, niż się powszechnie sądzi. Jedynym sposobem ich wykrycia są pomiary poziomu cukru na glukometrze w godzinach nocnych.

Przyczyny niedocukrzenia mogą być różne. Do najczęstszych należą niedostosowanie do aktualnych potrzeb organizmu dawki insuliny lub leków doustnych (zbyt duża dawka insuliny przed posiłkiem, zaniechanie posiłku lub zjedzenie zbyt małej porcji węglowodanów, wysiłek fizyczny nieuwzględniony w planie terapii). Należy także zwrócić uwagę na alkohol, który może wywołać i pogłębiać niedocukrzenie.

Leczenie lekkich postaci hipoglikemii, niewymagających pomocy innej osoby, polega na doustnym przyjęciu szybko wchłanialnych, prostych węglowodanów. Każdy chory, szczególnie leczony insuliną, powinien zawsze mieć przy sobie coś słodkiego, na przykład kostki cukru. Bardzo przydatne są napoje energetyczne zawierające czystą glukozę - Red Bull czy Isostar, a także chętnie spożywane, szczególnie przez młodych pacjentów, pepsi-cola lub coca-cola (oczywiście słodzone cukrem, a nie słodzikiem). U osób dorosłych 10 gramów glukozy podnosi jej stężenie we krwi o około 35 mg/dl. Podwyższony poziom cukru utrzymuje się przez około 45-60 minut, potem zaczyna znowu maleć. Dlatego też ważne jest, by po opanowaniu pierwszych objawów hipoglikemii przyjąć porcję węglowodanów złożonych, na przykład zjeść kanapkę. Zupełnie inne jest postępowanie w ciężkich postaciach niedocukrzenia. W takiej sytuacji należy wstrzyknąć domięśniowo glukagon i natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe, aby służby medyczne podały glukozę dożylnie. Nigdy nie wolno nieprzytomnej osobie dawać jedzenia lub picia, ponieważ może to spowodować uduszenie lub późniejsze zapalenie płuc.

Niestety, zważywszy na obecne metody leczenia, hipoglikemii nie można całkowicie wyeliminować, możliwe jest jednak zmniejszenie częstość ich występowania, szczególnie dzięki edukacji pacjentów.

5

---