FIZJOTERAPIA KLINICZNA W REUMATOLOGII

ćw. 5

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW c.d. i ostatni

FIZJOTERAPIA OSÓB Z OSTRYM PROCESEM ZAPALNYM

To pacjenci z ostrym procesem wielostanowym, wysiękami i podwyższoną ciepłotą ciała, ale bez widocznych deformacji.

Chorzy ci z powodu dolegliwości bólowych leżą.

W tej grupie postępowanie usprawniające zmierza do:

• Zapobiegania powstawaniu deformacji,

• Zachowaniu pełnego zakresu ruchu w stawach,

• Niedopuszczenia do zaników mm.

Przeciwdziałanie deformacją polega przede wszystkim na właściwym ułożeniu chorego w łóżku. Stosuje się miękki materac, twarda deskę pod materac, małą poduszkę pod głowę oraz małe wałeczki waty obszyte gazą pod kolana, zabezpieczające przed przeprostem -zgięcie max do 10°. Na stopy należy nałożyć łuski gipsowe, aby chronić je przed uciskiem kołdry -profilaktyka ustawienia stopy w zgięciu podeszwowym. Jeżeli chory nie leży w łóżku ortopedycznym, to do poręczy zwykłego łóżka, przy kk. d należy przywiązać drabinkę lub sznur węzłami, które są pomocne w zmienianiu pozycji ciała.

Zachowanie pełnego zakresu ruchu jest uwarunkowane stosowaniem ćw. biernych, czynnych w odciążeniu lub czynnych -właściwych. W przypadku zmian stawowych jednostronnych należy prowadzić ćw. kontrlateralne oraz ćw. czynne z oporem dla grup mięśniowych nieobjętych procesem chorobowym.

Ruchy bierne zmniejszają nacisk mm na staw i w ich wyniku tarcie w stawie jest wyraźnie zmniejszone. Ćwiczone mięśnie powinny być rozluźnione. Ćwiczyć należy 2-3 x w ciągu dnia, powtarzając każdy element ruchu 10-20x. Łączny czas ćwiczeń nie powinien przekraczać 30 min. Niezwykle ważną gr. ćw. są statyczne i dynamiczne (dmuchanie w balonik, rurką w wodę, itp.) ćwiczenia oddechowe.

Aby nie doszło do zaników mięśniowych należy stosować także ćwiczenia izometryczne oraz ćwiczenia czynne właściwe, które warunkują także utrzymanie sprawności układu mięśniowego.

Pozycja leżąca może być zmieniana na pozycję siedzącą. Siedzenie na krześle lub w fotelu jest zalecane w zależności od stanu ogólnego chorych 2-3x dziennie. Czas siedzenia stopniowo wydłuża się do dwóch godzin. Pozycja taka pozwala na zmianę toru oddechowego, utrzymanie sprawności wysiłkowej ukł. krążenia oraz aktywizację m. brzucha, grzbietu, m. pośladkowych. Po każdym siedzeniu chory musi przyjąć pozycję leżącą z max wyprostem stawów kolanowych i biodrowych. Przeciwwskazaniami do siadania są przykurcze w st. kolanowych i biodrowych oraz zniesienie lordozy lędźwiowej i duże pochylenie tułowia do przodu.

W przypadku dobrej tolerancji pozycji siedzącej zalecana jest pionizacja, bierna lub czynna. Pionizację stosuje się na przemian z siadaniem na krześle i powtarza się tę procedurę. Gdy pacjent stoi powinien w jednakowym stopniu obciążać kończyny dolne, może trzymać się uchwytów balkonika, drabinek, itp., aby nie wpłynęło to niekorzystnie na jego sylwetkę.

Kolejnym etapem usprawniania jest nauka chodu. W przypadku nasilonych zmian w stawach rąk, należy wykorzystać kule pachowe. Przy niewielkich i jednostronnych zmianach, chory powinien chodzić przy pomocy laski trzymanej zawsze po stronie zdrowej. Gdy czynny proces zapalny utrzymuje się długo przed rozpoczęciem chodzenia, pacjent powinien przemieszczać się na wózku inwalidzkim. Korzystanie z wózka poprawia samopoczucie chorego, jego kondycję, siłę kk. górnych przygotowując go do korzystania z kul.

FIZJOTERAPIA OSÓB Z PRZEWLEKŁYM PROCESEM ZAPALNYM W OKRESIE REMISJI

To grupa chorych z przewlekłym procesem zapalnym w okresie remisji, podczas którego doszło do utrwalenia deformacji.

Postępowanie usprawniające tych pacjentów obejmuje:

• Zwalczanie istniejących deformacji,

• Zapobieganie dalszemu pogłębiania się deformacji,

• Przywrócenie max sprawności narządu ruchu.

Do grup ćwiczeń stosowanych w tym okresie należą:

• Ćw. redresyjne,

• Redresja złożeniowa,

• Wyciągi pośrednie,

• Ćw. czynne,

• Ćw. bierne.

W celu zwiększenia efektów tych ćwiczeń stosuje się zabiegi fizykalne, a zwłaszcza termoterapię ze szczególnym wskazaniem, na krioterapię ogólnoustrojową i miejscową. Pozwala to na wykorzystanie jej właściwości p-zapalnych, p-bólowych i p-obrzękowych., aby utrwalić efekty tego leczenia wykorzystuje się zaopatrzenie ortopedyczne w zakresie aparatów stabilizujących, korygujących i odciążających dla zajętych procesem chorobowym stawów.

Leczenie usprawniające ma na celu:

• Leczenie istniejących deformacji, skoncentrowanie się w początkowym okresie usprawniania na najistotniejszym dla chorego miejscu dysfunkcji, zwłaszcza w przypadku dysfunkcji występującej w kilku odcinkach narządu ruchu.

• Wyrobienie i utrwalenie prawidłowych funkcji zastępczych w przypadku trwałej dysfunkcji (kompensacja sterowana).

Zabiegi usprawniające należy stosować zarówno w okresie ostrym jak i w okresie remisji choroby, a ich zakres i dozowanie powinno być uzależnione od aktywności i dynamiki przebiegu choroby, wieku pacjenta, stopnia uszkodzenia stawu i umiejscowienia zmian w narządzie ruchu.

Postępowanie terapeutyczne w okresie ostrym;

• Chory pozostaje w łóżku, stosowane są silnie działające leki p-bólowe i p-zapalne,

• Pacjent nie wykonuje ruchów w stawie objętym okresem ostrym. Staw ten na krótko jest unieruchomiony. Stosuje się krioterapię lub zimne okłady,

• Należy zapobiegać nieprawidłowemu ułożeniu kończyn oraz najszybciej zwalczyć powstałe zniekształcenia narządu ruchu,

• Po osiągnięciu poprawy prowadzi się ćwiczenia rozluźniające, bierne, izometryczne, samowspomagane a następnie czynne,

• W okresie pozostawiania chorego w łóżku należy wykonywać ćw. oddechowe i kinezyterapię stawach, które nie wykazują objawów ostrego zapalenia.

Postępowanie terapeutyczne w okresie podostrym;

• Wzmacnianie słabszych mm. i utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach lub zwiększenie go w przypadku istniejących przykurczów,

• Przygotowanie chorego do pionizacji i chodzenia przy użyciu przedmiotów zaopatrzenia ortopedycznego -balkonika, kul łokciowych, laski,

• Ćw. lecznicze o zwiększonym obciążeniu, nie powodujące bólu utrzymującego się ponad 2h po ich zakończeniu, szczególnie ćw. rozluźniające, izometryczne, w odciążeniu, w odciążeniu z oporem i czynne wolne,

• Delikatny masaż napiętych mięśni za pomocą technik: głaskania, rozcierania i wibracje.

Postępowanie terapeutyczne w okresie remisji;

• Przewaga ćw. w odciążeniu z oporem ruchów w st. zmienionych chorobowo, natomiast ćw. czynne wolne w pozostałych stawach powinny być wykonywane w pozycjach izolowanych,

• Wykonywanie w miarę potrzeby ćw. autoredresyjnych izometrycznych oraz ćw. oddechowych,

• Prowadzenie terapii zajęciowej,

• Ograniczenie leżenia w łóżku do niezbędnego minimum,

• Unikanie bodźców silnie obciążających organizm w lecznictwie balneologicznym -np. leczenia borowiną, parafiną.

PSYCHOTERAPIA

Ze względu na przewlekły i postępujący przebieg choroby konieczne jest sporządzenie długofalowego planu psychoterapii, która powinna rozpocząć się jak najwcześniej. Jej celem jest uzyskanie zaufania chorego, przekonywanie go o słuszności prowadzonego postępowania rehabilitacyjnego oraz zachęcenie do aktywnej współpracy z zespołem leczącym. Współpraca ta powinna dotyczyć nie tylko realizacji celów stawianych w trakcie leczenia odbywającego się przy udziale TEAM, ale również realizacji przez pacjenta programu rehabilitacji domowej.

Obdarzenia przez chorego zaufaniem zespołu terapeutycznego jest też istotne w związku z charakterystycznymi dla tej choroby dolegliwościami bólowymi. Prawidłowa reakcja między chorym a zespołem stwarza większą szansę leczenia bólu i zaburzeń czynności narządu ruchu dzięki kompleksowej rehabilitacji, a nie tylko objawowej farmakoterapii. W psychoterapii osób chorych istotne tez jest dostosowanie potrzeb fizycznych chorego do jego aktualnych możliwości. Wiąże się z tym akceptacja niepełnosprawności, stosowanie kompensacji wew. i zew. W proces psychoterapii chorych na r.z.s. powinni być zaangażowani wszyscy członkowie zespołu, a zwłaszcza psycholog.

REHABILITACJA SPOŁECZNA

Proces rehabilitacji chorych na r.z.s. nie toczy się wyłącznie w zakładzie opieki zdrowotnej, ale również w domu pacjenta. Domowy program usprawniania ma na celu utrwalenie efektów wcześniejszego leczenia i wymaga zaangażowania zarówno chorego jak jego otoczenia.

Pomoc najbliższych osób jest skuteczniejsza po zapoznaniu ich z istotą choroby, jej przebiegiem, metodami leczenia i rokowaniem.

Rodzina powinna nie tylko obdarzać chorego ciepłem i życzliwością, a także zaopatrzyć go w odpowiedni sprzęt. Przez usuniecie barier architektonicznych i komunikacyjnych, przystosować mieszkanie do jego potrzeb.

REHABILITACJA ZAWODOWA

Pomimo istnienia w Polsce mechanizmów chroniących os. niepełnosprawne takich jak PFRON - możliwości pracy dla inwalidów są niewielkie.

Problemy chorych na r.z.s dotyczące życia zawodowego wynikają z ograniczenia sprawności szczególnie kk. g, uniemożliwiając zatrudnienie ich w wielu profesjach.

LECZENIE CHIRURGICZNE

U chorych na r.z.s. wykonuje się zabiegi o charakterze zapobiegawczym, korekcyjne, rekonstrukcyjne i usztywnienia stawów (ortrodeza).

Operacje zapobiegawcze

Synowektomia -wycięcie ziarniny z błony maziowej -może być wyk artroskopowo lub chirurgicznie. Stosowana jest w przypadku braku skuteczności leczenia przeciw zapalnego.

Zabieg ten polega na usunięciu ziarniny zapalnej atakującej staw lub ścięgno -tenosynowektomia. MA ona na celu poprawienie funkcji stawu, zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zlikwidowanie wysięków w stawie. Synowektomia może być pomocna w utrzymaniu funkcji stawu. U chorych na r.z.s. dobre wyniki daje Synowektomia stawu kolanowego.

Operacje korekcyjne, rekonstrukcje i usztywnienia stawu)

Operacje te mają na celu usunięcie istniejących zniekształceń i możliwe jak najszybsze przywrócenie funkcji narządu ruchu.

Artroplastyka, obejmująca przede wszystkim implantowanie endoprotezy, jest wskazana wówczas, gdy stopień uszkodzenia stawu znacznie ogranicza choremu poruszanie się.

Do najskuteczniejszych z obecnie wykonywanych zabiegów należą całkowite protezy stawów biodrowych i kolanowych.

Endoprotezoplastyka w obrębie kończyny górnej dotyczy zazwyczaj stawów rak i stawu łokciowego.

Warunkiem powodzenia przeprowadzonych zabiegów operacyjnych jest zrozumienie przez chorego istoty celu zabiegu. Dobra współpraca z nim podczas procesu usprawniania zarówno w czasie pobytu w szpitalu jak i po wypisie z oddziału.

W tracie zabiegów należy zwrócić uwagę, aby nie przekroczyć progu bólu.

Ćw. na szynie do zgięcia st. kolanowego do 90° z pozycji leżącej.

Następnie chory ćwiczy na łóżku w siadzie ze spuszczonymi podudziami.

Głównym celem prowadzonych ćwiczeń jest pełny wyprost. Na całkowitą pionizację pozwala się po uzyskaniu przez chorego pełnego zakresu ruchu w chodzie. Kolejnym etapem usprawniania jest chód dwutaktowy po terenie płaskim oraz chód po schodach. Opuszczając szpital chory otrzymuje instrukcję obejmującą zalecenie kontroli po 6 tyg. oraz zestaw, ćw., które powinien wykonywać w domu i wskazówki dotyczące postępowania w życiu codziennym.

Działanie izotopowe na błony maziowe

Jest to skuteczne leczenie alternatywne wobec synowektomii, które polega na wstrzykiwaniu substancji radioaktywnych do stawów z przewlekłym procesem zapalnym.

MŁODZIEŃCZA POSTAĆ R.Z.S.

Młodzieńcza postać r.z.s. ma 5 podtypów:

1. Choroba Stilla -układowe młodzieńcze r.z.s.

Typowymi jej objawami są:

• gorączka,

• zapalenie wielu stawów,

• wystpka,

• zapalenie błon surowiczych -osierdzia, opłucnej,

• powiekszenie śledziony, węzłów chłonnych,

• niedokrwistość,

• leukocytoza.

Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego. Rokowanie niekorzystne.

2. Zapalenie stawów seropozytywne. Obejmuje ono więcej niż 4 stawy.

3. Zapalenie stawów seropozytywne. (???)Przebiega jak r.z.s. u dorosłych.

4. Wczesnodziecięce zapalenie wielu stawów -typ 1. zajęte jest kilka stawów ale <4; w 50% przypadków obserwuje się zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego. Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego, często obecne są przeciwciała przeciwjądrowe -ANA.

5. Zapalenie niewielu stawów związane z antygenem HLA-B27 -typ 2. Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego; możliwe jest przejście do Z.Z.S.K.

ZESPÓŁ FELTY

Jest to r.z.s. u dorosłych, o ciężkim przebiegu, w którym występują;

• Powiększenie śledziony i węzłów chłonnych,

• Zakażenia bakteryjne,

• Owrzodzenia skóry,

• Granulocytopenia,

• Przeciwciała jądrowe.

ZESPÓŁ SJOERGRENA

Jest to powolne, autoimmunologiczne zapalenie, które pierwotnie obejmuje gruczoły wydzielania zew.

Klasycznym objawem jest:

• Powiększenie ślinianek przyusznych,

• Powiększenie gruczołów łzowych,

• Rozwijająca się suchość błon śluzowych jamy ustnej i spojówek.

Występuje najczęściej w 4 i 5 dekadzie życia, głównie u kobiet - stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 9:1.

Objawy:

• Suche zapalenie spojówek i rogówki,

• Suchość jamy ustnej, głośni, śluzówek narządów płciowych i skóry.

• Beznadżerkowe zapalenie wielostawowe (najczęściej rąk i nadgarstków, objaw Raynuda lub owrzodzenia palców),

• Powiększenie i zapalenie zanikowe ślinianek z towarzyszącym zanikowym nieżytem żołądka.

Dr Gregorowicz-Cieślik

---