protokol przesluchania swiadka, BHP Moje, SZKOLA, Semestr II


Protokół przesłuchania świadka*) poszkodowanego*)

w postępowaniu powypadkowym

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(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data)

Zespół powypadkowy w składzie:

1. Przewodniczący .....................................................................................................................................................

2. Członek ...................................................................................................................................................................

3. Członek ...................................................................................................................................................................

powołany przez: ................................................................................................... do zbadania wypadku przy pracy,

który miał miejsce w dniu ............................................... w .......................................................................................

przesłuchał poszkodowanego/świadka*): ...................................................................................................................

(imię i nazwisko)

stanowisko i miejsce zatrudnienia .............................................................................................................................

data i miejsce urodzenia .........................................................

adres .........................................................................................................................................................................

legitymującego się dokumentem tożsamości .............................................................................................................

Stosunek do stron - poszkodowanego, pracodawcy*) .................................................................................................

Świadek, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, złożył zeznanie o następującej treści:

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Oświadczam, że zeznałem wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku przy pracy, co po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, własnoręcznym podpisem.

............................................................ ...............................................

(podpisy protokolanta i członków zespołu) (podpis poszkodowanego/świadka*)

*) niepotrzebne skreślić

*) niepotrzebne skreślić



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