ONKOLOGIA W8 26.03.2012
Znamiona melanocytowe
Melanocytozy skórne
- plama mongolska
- znamię Oty
- znamię Ito
- znamię błękitne
Znamiona melanocytowe
- plama soczewicowata
- znamię Clarka
- znamię Meichera
- znamię Unny
- znamię baldaszkowate
- znamię barwnikowe owłosione
- znamię Spitz
- znamię typu halo
Znamię dysplastyczne
- występuje u 60-90% populacji (zmiany pojedyncze)
- obraz kliniczny: najczęściej mała ciemna, płaska, ostro odgraniczona od otoczenia zmiana, różnorodne zabarwienie, jasne obszary regresji, rumieniowy obwód
- lokalizacja: najczęściej okolica tułowia
- czynniki indukujące: ciąża, okres pokwitania, ekspozycja na UV
Zespół znamion dysplastycznych
- znacznie zwiększona liczba znamion (liczba znamion dysplastycznych 10-100/, dodatkowo znaczna ilość mniejszych, płaskich nieregularnych znamion)
- zwiększone ryzyko rozwoju czerniaka
Czerniak
- rozwija się we wszystkich grupach rasowych i etnicznych
- dużo niższa częstość występowania w porównaniu z MNSCs, ale znaczący wzrost w populacji osób białych z niskim fototypem skóry w ciągu ostatnich kilku dekad
- roczny średni wzrost częstości zachorowań oceniony jest na 3-7%, z mniejszym wzrostem wskaźnika śmiertelności
- 2-krotny wzrost wskaźnika zachorowań co 10-20 lat
- wzrost częstości występowania czerniaka wywodzący się ze skóry jest najwyższy wśród wszystkich nowotworów występujących w populacji osób białych
- częstość występowania jest związana z kolorem skóry oraz zamieszkiwaną strefą geograficzną
- najwyższy wskaźnik zachorowań notuje się w Australii – 56 nowych przypadków na 100 000 ludności dla M i 43 dla K
- zanotowano znaczący wzrost częstości występowania czerniaków wczesnych (<1mm) we wszystkich grupach wiekowych
- częstość występowania czerniaków zaawansowanych (>4mm) wzrósł jedynie wśród osób > 60 r.ż.
- w przeciwieństwie do NMSC, występuje głównie u osób starszych
- czerniak najczęstszy jest w grupie osób młodych w wieku 20-45
- jest bardzo rzadki przed okresem dojrzewania, a jeśli występuje u dzieci 50% przypadków rozwija się w olbrzymich znamionach wrodzonych
- czynniki rozwoju
- predyspozycje osobnicze – kolor skóry, obecność piegów, rodzinne występowanie czerniaka, obecność znamion barwnikowych, wiek
- oraz narażenie na czynniki środowiskowe – ekspozycja na UV, ekspozycja na słońce w okresie dzieciństwa, intensywna, przerywana ekspozycja na słońce
- wykazuje tendencję do przerzutów we wczesnym stadium choroby
- osoby rudowłose mają pięciokrotnie zwiększone ryzyko zachorowania niż bruneci
- czerniaki powstające z wrodzonego znamienia melanocytowego częściej występuje u dzieci
Czerniak – patogeneza
- wpływ czynników genetycznych i środowiskowych
- około 10% czerniaków występuje rodzinnie, z czego ok. 40% wykazuje delecję w locus INK4a?ARF na chromosomie 9p21
- locus koduje białka regulatorowe cyklu komórkowego – p16 i p14
Białko p16 reguluje cykl komórkowy na etapie przejścia fazy G1/s, jest inhibitorem cyklino zależnej kinazy, osłabiając proces fosforylacji i inaktywując białko pRb, będąc kluczowym punktem kontroli w cyklu komórkowym.
Białko p14 ma aktywność antyproliferacyjną, hamując degradację białka p53
Najważniejszą mutacją w czerniakach sporadycznych jest BRAF, należący do rodziny kinaz RAF. Mutacja ta prowadzi do stałej aktywacji kaskady transdukcji sygnału kinazy MAK w 47-66% czerniaków. W prawidłowych warunkach kaskada ta pozytywnie stymuluje cykl komórkowy po związaniu czynników wzrostu. Ponad 82% znamion melanocytowycy ma mutację w obrębie BRAF, wydaje się, że dodatkowe nieprawidłowości w transdukcji sygnału są konieczne do transformacji złośliwej.
Kolejnym układem sygnalizującym jest ścieżka PI3K/PTEN/AKT.
Po aktywacji kinazy PI3 dochodzi do fosforylacji PIP2 do PIP3 pośredniczący w aktywacji AKT prowadzi do zablokowania apoptozy. Fosfataza PTEN jest antagonistą tej ścieżki poprzez przekształcenie PIP3 do PIP2. W czerniakach PTEN jest często inaktywowany.
Kontakt pomiędzy komórkami guza a macierzą guza jest istotny w kontroli migracji komórek, inwazji oraz przerzutów.
Komórki czerniaka omijają kontrolę keratynocytów dzięki zjawisku down-regulation białek błonowych, np. E-kadhedryny, która jest ważna w komunikacji z keratynocytami lub też dzięki zjawisku up-regulation innych, np. N-kadhedryny, które ułatwiają interakcje pomiędzy komórkami czerniaka lub fibroblastami naciekającymi guz. Interakcja ze składowymi zewnątrzkomórkowej macierzy następuje przez integryny – komórki czerniaka wykazują nadekspresję integryn, np. alfaVbeta3.
Czynniki ryzyka
- ekspozycja na światło słoneczne i oparzenia słoneczne
- rasa biała
- praca na powietrzu, jednak w mniejszym stopniu niż w przypadku BCC i SCC
- krótkie, intensywne ekspozycje słoneczne oraz ostre oparzenia, szczególnie w dzieciństwie
- rude włosy, piegi, mające często związek z mutacją w receptorze 1 melanokortyny, uogólniona hipopigmentacja
- zmiany melanocytowe – jedynie 25-20% czerniaków rozwija się ze znamion melanocytowych
- w osób z liczbą znamion >50 ryzyko rozwoju czerniaka jest 5-krotnie większe niż z liczbą znamion <10
- dodatni wywiad rodzinny i zespół znamion atypowych – ryzyko rozwoju czerniaka ocenia się na 10-50% w zależności od stopnia pokrewieństwa z osobą z czerniakiem
- występowanie dużych znamion melanocytowych wiąże się z 6% ryzykiem rozwoju czerniaka w ciągu całego życia
- uraz lub mechaniczne drażnienie nie przyczyniają się złośliwej przemiany znamienia (trwa dyskusja)
- nabyta lub jatogenna immunosupresja – 3-krotny wzrost ryzyka
- ciąża, estrogenoterapia
System ABCD
- A – asymetria (czerniak jest asymetryczny względem każdej osi w odróżnieniu do łagodnych zmian, które zwykle są okrągłe i owalne, a także prezentuje obraz nieregularny, złożony z wyniosłości określanych mianem wysp)
- B – brzegi nierówne i postrzępione
- C – kolor różnorodny (od jasnobrązowego po czarny, stalowy) z nierównomiernym rozkładem barwnika, często z jego punktowymi depozytami (szczególnie dobrze widoczne w badaniu dermatoskopowym)
- D – wymiar większy niż 5mm lub – dynamika zmian morfologicznych w guzie
- E - wyniosłość
System Grasgow
- powiększenie
- zmiana kształtu
- zmiana koloru
- obecność stanu zapalnego
- obecność sączenia, krwawienia ze zmiany lub widoczny strup
- zaburzenia czucie (no świąd, przeczulica)
- wymiar >7mm
Rozpoznanie czerniaka złośliwego
- badanie kliniczne
- dermatoskopia
- badanie histopatologiczne
Czerniak złośliwy- typu kliniczne
- czerniak szerzący się powierzchownie
- czerniak guzkowy
- czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej
- czerniak akralny
- czerniak bezbarwnikowy
- czerniak błon śluzowych
- inne
Czerniak szerzący się powierzchownie
- najczęstszy typ u ludzi w średnim wieku (70% przypadków)
- najczęściej na tułowiu u mężczyzn i kończynach dolnych u kobiet
- najczęściej wywodzi się z istniejących zmian dysplastycznych
- 2-5 cm, granice okrągłe lub policykliczne, brązowe lub czarne z białymi, czerwonymi lub niebieskim obszarami
Czerniak guzkowy
- 15-30% skórnych czerniaków złośliwych
- najbardziej agresywna postać z głębokim inwazyjnym pionowym wzrostem
- często de Novo
- głownie u mężczyzn po 50 r.ż na tułowiu i kończynach
- gładki, błyszczący, jednolitej barwy, szybko powiększający się guzek
Lentigo Maligna Melanoma (z plamy soczewicowatej)
- najmniej agresywny i najrzadszy (około 5%)
- koreluje z długoterminową ekspozycją na słońce i wiekiem
- powstaje na uszkodzonej promieniami słonecznymi skórze twarzy, szyi i grzbietach rąk
- powoli rosnący czerniak złośliwy in situ
Czerniak akralny
- najczęstszy typ wśród mieszkańców Afryki, Azjatów i Latynosów
- powstaje pierwotnie na dłoniach, podeszwach, wałach paznokciowych i okazjonalnie na śluzówkach
- często mylony z brodawką lub modzelem
- objaw Hutchinsona – obecność zmiany barwnikowej w tkankach oskórka i wału paznokciowego
Czerniak bezbarwnikowy
- nie zawiera pigmentu
- bardzo trudny so rozpoznania
- może zostać pomylony z actinic keratosis, rakiem podstawnokomórkowym lub pyogenic granuloma
Czerniak błon śluzowych
- podobny do czerniaka akralnego wywodzącego się z plamy soczewicowatej
- rozwija się na śluzówkach jamy ustnej o narządów płciowych
- częstszy w populacji ciemnoskórej
- może zostać pomylony z tatuażem amalgamatowym (skupiska metali w tkance z wypełnienia)
D9iagnostyka różnicowa
Wczesny czerniak skóry
- znamię barwnikowe / melanocytowe łagodne
- znamiona typowe
- znamię błękitne
- plama soczewicowata
- rogowacenie słoneczne barwnikowe
- powierzchowny BCC
- znamię Spitza
- pozasutkowa postać choroby Pagetra
- tatuaż
Czerniak rozwinięty
- brodawka łojotokowa…
Klasyfikacja Clarka i Breslow
Czerniak złośliwy – czynniki prognostyczne
- grubość guza wg skali Breslow
- lokalizacja – gorsza prognoza w regionach BANS: plecy, górna część ramion, szyja i głowa owłosiona
- typ (guzkowy lub akralny)
Leczenie
- wycięcie chirurgiczne
- efektywne wycięcie węzłów chłonnych (węzeł wartowniczy)
- leczenie paliatywne
- chemioterapia (dekarbazyna)
- immunoterapia (INF-alfa2b, IL-2)
- radioterapia
- kontrola (co najmniej co 5 lat)