…………………, dn. ………………..
Uprzejmie proszę o zwolnienie mnie z opłaty wpisowej za złożenie wniosku o pozew rozwodowy oraz kosztów sądowych.
Prośbę swą motywuję tym iż nie mam żadnych dochodów, nie jestem w posiadaniu żadnego majątku, nieruchomości. Wychowuję dwójkę małych dzieci i nie stać mnie na w. w. opłaty.
Za pozytywne rozpatrzenie mojego wniosku z góry serdecznie dziękuję.
Z poważaniem: