Leki stosowane w leczeniu gruźlicy
Leki pierwszej linii (główne)
IZONIAZYD (INH, hydrazyd kwasu nikotynowego) Isoniazidum -tabl 50, 300 mg
Mechanizm: hamuje syntezę kwasu mikolowego –składnika ściany komórkowej prątków.
Wskazania: leczenie skojarzone gruźlicy płucnej i pozapłucnej,
profilaktyka
DN: częściej występują u wolnych acetylatów ( metabolizm wątrobowy N-acetylotransferaza), osób wyniszczonych i starszych
▪ Wątroba: ↑ akt. aminotransferaz wątrobowych (mija po kilku tyg.) zapalenie wątroby (0,5-3%)
▪ Zapalenie wielonerwowe (lek hamuje fosforan pirydoksalu –zapobieganie przez podawanie wit B6)
▪ OUN: Obniża próg drgawkowy, może wywołać zaburzenia afektywne
▪ Skórne nadwrażliwości ( toczeń rumieniowaty układowy)
Hamuje enzymy mikrosomalne wątroby co może powodować wydłużenie T1/2 wielu leków (zmniejszenie dawek).
Przenika barierę łożyskową, wydzielany z mlekiem matki!
Dawkowanie: zwykle 300mg raz na dobę
RIFAMPICYNA (RMP)
Półsyntetyczna pochodna rifampicyny B (antybiotyk wytwarzany przez Streptomyces mediterranei)
Mechanizm: Hamowanie polimerazy RNA w komórce bakteryjnej
▪ Wydalając się z płynami ustrojowymi barwi je na pomarańczowo. Metabolizm głównie wątrobowy.
Wskazania : Chemioterapia gruźlicy (w skojarzeniu). Trąd, legionellozy, ciążkie zakażenia gronkowcami (oporne), nosicielstwa N.meningitidis i H.influenzae.
▪ Dawkowanie: 10 mg/kg m.c. nie więcej niż 600mg na 24h
DN:
♦ zaburzenia żołądkowo-jelitowe
♦ zapalenie wątroby (jak izoniazyd)
♦ nadwrażliwości (obecność przeciwciał)
→zespół grypopodobny (gorączka, dreszcze bóle mięśniowe)
→ostra niedokrwistość hemolityczna
→skaza małopłytkowa
♦ ostra niewydolność nerek (mija po odstawieniu), nadnerczy.
ETAMBUTOL (EMB)
Mechanizm: Hamuje przechodzenie kwasów mikolowych do ściany komórkowej. BAKTERIOSTATYCZNY!
Wskazania: leczenie skojarzone gruźlicy płucnej i pozapłucnej.
Przeciwwskazania: nadwrażliwość,
zapalenie nerwu wzrokowego,
dzieci ↓13 r.ż., niewydolność nerek
DN: zwykle dobrze tolerowany
♦ zapalenie pozagałkowe nerwu wzrokowego (ryzyko rośnie ze ↑ dawki) → zmniejszenie ostrości widzenia, nieodróżnianie barwy zielonej i czerwonej, zawężenieni pola widzenia (ustąpią po odstawieniu)
♦ hiperurikemia, napady dny moczanowej
Dawka: 15 mg/kg m.c.
Uwaga: leczenie poprzedzać badaniem okulistycznym
PIRAZYNAMID (PZA)
Syntetyczna pochodna nikotynamidu. Mechanizm nieznany, bakteriobójczy wybiórczo wobec M.tuberculosis. Działa jedynie w środowisku kwaśnym –wewnątrz makrofagów. Nie działa na 3 populację więc stosowany tylko przez 2 miesiące.
Wskazania: leczenie skojarzone gruźlicy płucnej i pozapłucnej (też gruźliczego zapalenia opon mózgowych)
DN: ♦ Hepatotoksyczny
♦ ↑ stężenie kwasu moczowego w surowicy →bóle stawowe gdy stosowanie dłuższe niż 2 miesiące (mijają po odstawieniu)
♦ uczulenia – gorączka, wysypki, nadwrażliwość na światło słoneczne.
Nie stosować w ciąży i okresie karmienia
Dawka: 20-30mg/kg mc./24h
STREPTOMYCYNA (SM) Streptomycinum TZF –proszek do przygotowania roztw. do wstrz
Mechanizm: -antybiotyk aminoglikozydowy z pleśni Streptomyces Hamuje biosyntezę białek kom. bakteryjnej. Działa tylko w środowisku zasadowym!
Wydalana przez nerki ( kumulacja w niewydolności)
DN: ♦ Ototoksyczność: → zaburzenia równowagi
→ zawroty głowy
→ uszkodzenie słuchu
* konieczność wykonywania okresowych badań audiometrycznych u osób leczonych, kontrola nerwu przedsionkowego i cz. nerek.*
♦ Nefrotoksyczna
rzadko ciężkie uszkodzenie z martwicą kanalików bliższych
częściej niewielkie zaburzenia z albuminurią
♦ Zaburzenia neurologiczne – drętwienie wokół ust
♦ Nadwrażliwości
♦ Hamuje przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe => PW : myastenia gravis, podawanie środków kuraryzujących
Dawka: w postaci siarczanu 15mg /kg mc./24h
Leki drugiej linii (uzupełniające)
Stosowane w tzw. gruźlicy z wielolekową opornością prątków (MDR)
– czyli opornych na rifampicynę i izoniazyd
oraz w mykobakteriozach ( ch. wywołane przez prątki niegruźlicze)
ETIONAMID
Pochodna kwasu izonikotynowego
Mech: zaburza syntezę peptydów, aktywny jedynie przeciwko prątkom.
DN: ♦ Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (jeśli bardzo nasilone należy zmniejszyć dawkę)
♦ Może uszkadzać wątrobę
Dawka: 15-20 mg/kg mc.
KWAS P-AMINOSALICYLOWY (PAS)
Mech: hamuje syntezę kwasu foliowego, zastępując w reakcjach jego prekursor – kwas aminobenzoesowy.
♦ początkowo stosowany w połączeniu z RMP i INH obecnie rzadko wprowadzany - jest źle tolerowany przez chorych.
DN: ♦ wielokrotne ciężkie zaburzenia żołądkowo-jelitowe
♦ odwracalny zespól tocznia rumieniowatego ukł.
♦ objawy przypominające mononukleozę (gorączka zmiany skórne, powiększenie węzłów i wątroby)
♦ sól sodowa nasila niewydolność krążenia
FLUOROCHINOLONY
Wykazują działanie in vitro!
Najczęściej: ofloksacyna ( 300-800mg/24h), ciprofloksacyna (750mg 2xdziennie), sparfloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna.
DN: zaburzenia żołądkowo- jelitowe, reakcje uczuleniowe, objawy ze strony OUN. Sparfloksacyna – uczulenie na światło. Ciprofloksacyna zwiększa stężenie teofiliny we krwi.
KAPREOMYCYNA
►Antybiotyk polipeptydowy. Podawana jako siarczan w dawce 1g/24h przez 2-4mieś, a potem 1g/ 24h 2-3razy na tydzień.
►powoduje zaburzenia elektrolitowe. Należy kontrolować czynność nerek.
KANAMYCYNA i AMIKACYNA
► aminoglikozydy
► podawane domięśniowo lub dożylnie 15mg/kg mc.
►oporność krzyżowa (oporność na całą grupę)
Wszystkie trzy mają DN:
♦ Ototoksyczne !nie podawać ich wspólnie ani ze
♦ Nefrotoksyczne streptomycyną i innymi aminoglikoz.!
RIFABUTYNA
♦ Pochodna rifamycyny, działa in vitro przeciwko części szczepów opornych na rifampicynę.
DN: zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość, leukopenia) zaburzenia żołądkowo-jelitowe, hepatotoksyczna
Dawka: 300 -450mg/24h
RIFAPENTYNA dalsze badania
MAKROLIDY
– skuteczne w mikobakteriozach ale nie ma dowodów na działanie in vivo na M.tuberculosis. Klaritromycyna – w gruźlicy z wielolekową opornością prątków 500mg 2xdobę, Azitromycyna 250mg/24h
KLOFAZYMINA -leczenie trądu, mało skuteczna w gruźlicy brunatnoczerwone zabarwienie skóry.
AMOKSYCYLINA – w połączeniu z kwasem klawulanowym działa in vitro przeciwko prątkom gruźlicy.
Zasady leczenia
Dwie główne zasady
1) Leczenie należy prowadzić co najmniej dwoma lekami na które prątki są wrażliwe a co najmniej jeden powinien być bakteriobójczy.
Wynika to z pierwotnej oporności, najczęściej na INH lub SM. Dodanie drugiego leku chroni przed selekcją i mnożeniem szczepów opornych –najbardziej skuteczne w tym działaniu są INH i RMP , EMB i SM, słabo PZA.
Monoterapia powoduje powstanie oporności już po ok. 6 tygodniach!!!!
2) Należy leczenie kontynuować długo –kilka lub kilkanaście miesięcy mimo ustąpienia klinicznych objawów. * umożliwia to eliminację trzeciej populacji*
Dwie fazy leczenia
Wstępna – intensywna i bakteriobójcza trwa 2-3 miesiące. Leki zwalczają dużą populację szybko dzielących się prątków i prątków we wnętrzu makrofagów. Izoniazyd.
Kontynuacyjna (wyjaławiająca) – zmniejszanie populacji prątków dzielących się okresowo, z różnie długim okresem zahamowania metabolizmu. Zapobieganie wznowieniu gruźlicy. Rifampicyna i Pirazynamid.
Gruźlica pozapłucna jest leczona jak gruźlica płuc.
Kobiety w ciąży i karmiące - standardowe leczenie 6- miesięczne
♦ Etambutol, rifampicyna i izoniazyd przechodzą przez łożysko ale nie są teratogenne.
Teratogenne: streptomycyna, etionamid, fluorochinolony
♦ Dopuszczalne jest karmienie gdyż leki przenikają do mleka w niewielkich ilościach, nie zagrażających noworodkowi.
Chorzy z niewydolnością nerek
♦ Mogą otrzymywać rifampicynę, izoniazyd i pirazynamid w zwykłych dawkach. Zwiększy się stężenie etambutolu i cykloseryny ( ↓ dawkę)
♦ Przeciwwskazane są: streptomycyna, amikacyna, kanamycyna, kapreomycyna.
Chorzy z uszkodzeniem wątroby
Hepatotoksyczne (PW) są: Rifampicyna, izoniazyd, pirazynamid, etionamid, rifabutyna, PAS
Wskazane: etambutol, streptomycyna