Choroby reumatyczne stanowią zróżnicowaną grupę chorób o niejednorodnej etiologii i patogenezie, a ich charakterystyczną cechą jest zajęcie układu mięśniowo-stawowego. W zdecydowanej większości chorób czynnik etiologiczny jest nieznany, stąd w postępowaniu brak jest leczenia przyczynowego. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (1) proponuje podział chorób reumatycznych na 10 zasadniczych grup:

1. Układowe choroby tkanki łącznej.

2. Zapalenia stawów z towarzyszącym zapaleniem kręgosłupa.

3. Choroba zwyrodnieniowa stawów.

4. Zapalenia stawów i tkanek okołostawowych towarzyszące zakażeniom.

5. Choroby metaboliczne, którym towarzyszą choroby stawów.

6. Nowotwory.

7. Zaburzenia nerwowo-naczyniowe.

8. Choroby kości i chrząstek.

9. Zmiany pozastawowe (reumatyzm tkanek miękkich).

10. Różne zaburzenia.

Przedmiotem obecnego opracowania będzie zastosowanie metod fizykalnych w leczeniu najczęściej występujących chorób reumatycznych dotykających większość chorych zgłaszających się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z powodu dolegliwości stawowych. Do chorób tych należą:

1. Choroba zwyrodnieniowa stawów.

2. Choroby z grupy reumatyzmu tkanek miękkich.

3. Reumatoidalne zapalenie stawów.

4. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i łuszczycowe zapalenie stawów.

5. Dna moczanowa.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW

Choroba zwyrodnieniowa stawów (chzs) to postępująca utrata chrząstki stawowej, której towarzyszy niedostateczna odbudowa chrząstki pokrywającej, przebudowa podchrzęstnej warstwy kości oraz tworzenie wyrośli kostnych. Objawia się bólem, sztywnością i zmniejszeniem ruchomości stawów (2). Patogeneza bólu w chorobie zwyrodnieniowej jest wieloskładnikowa. Zadaniem lekarza jest ustalenie źródła bólu, aby w sposób celowany aplikować odpowiednie zabiegi. Podlegająca zmianom degeneracyjnym chrząstka stawowa nie jest unerwiona nie będąc tym samym źródłem bólu. Są nimi natomiast tkanki okołostawowe (przyczepy ścięgien i mięśni zlokalizowane w pobliżu powierzchni stawowych, torebka stawowa, więzadła), mikrozłamania w warstwie podchrzęstnej kości, stan zapalny błony maziowej, zwiększone ciśnienie śródstawowe spowodowane gromadzącym się wysiękiem stawowym.

Stosowane w chzs zabiegi fizykalne mogą wykazywać działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i rozluźniające mięśnie.

Działanie przeciwbólowe wykazują:

– zabiegi termoterapii – diatermia krótkofalowa i mikrofalowa, ultradźwięki, promieniowanie podczerwone,

– krioterapia – worki z lodem, kriożele, spray, nadmuchy parami ciekłego azotu,

– ultradźwięki – aplikacja ciągła i pulsacyjna,

– elektroterapia – TENS, prądy galwaniczne, DD, jontoforeza,

– pulsujące pole magnetyczne,

– akupunktura, elektroakupunktura.

Działaniem przeciwzapalnym charakteryzują się:

– krioterapia,

– jontoforeza z nlpz,

– ultradźwięki z żelami zawierającymi nlpz,

– kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe (pobudzanie aktywności hialuronidazy, wbudowywanie siarki w strukturę chrząstki stawowej),

– kąpiele solankowe (modulacja zapalenia), radonowe,

– Dkf impulsowa (terapuls) – wysięki stawowe.

Działanie rozluźniające mięśnie przypisuje się zabiegom:

– masaż,

– przegrzewanie powierzchowne i głębokie (borowina, parafina, parafango, promieniowanie podczerwone, dkf, sauna),

– hydroterapia,

– prądy małej częstotliwości.

W leczeniu chzs ciągłe kontrowersje wzbudza wybór pomiędzy krioterapią lub termoterapią. W stawie z obrzękiem czy wysiękiem temperatura jest nieznacznie podwyższona, co sprzyja większej aktywności metaloproteinaz i nasileniu degradacji chrząstki stawowej. W takich przypadkach większość autorów sugeruje więc wybór krioterapii w leczeniu synovitis, bowiem obniżenie temperatury w stawie o 3-4°C spowolnia aktywność degradującej chrząstkę kolagenazy około czterokrotnie. Dla przykładu okłady z lodu przez 30 minut lub nawiew par ciekłego azotu na zmieniony zapalnie staw przez 6,5 minuty obniża temperaturę w nim o odpowiednio 6,1 i 3,3°C, natomiast 15-minutowy okład z parafiny zwiększa temperaturę w stawie o 1,7°C. Uzupełnieniem zabiegów fizjoterapeutycznych w leczeniu chzs są rozmaite techniki rehabilitacji, takie jak rozciąganie, czy różne metody kinezyterapii – ćwiczenia zwiększające zakres ruchu, ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową (izometryczne, izokinetyczne), ćwiczenia rozciągające mięśnie, ćwiczenia zwiększające wydolność układu sercowo-naczyniowego.

REUMATYZM TKANEK MIĘKKICH (REUMATYZM POZASTAWOWY)

. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa)

Należy do postaci zapalnych stawów z zapaleniem kręgosłupa.

Jest to grupa chorób charakteryzująca się przewlekłymi zmianami zapalnymi i wytwórczymi kręgosłupa i stawów obwodowych. Ze względu na nieobecność w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM określane są jako spondyloartropatie seronegatywne. U chorych stwierdza się z dużą częstością obecność antygenu HLA B27 (w zzsk w ok. 90%), któremu przypisuje się znaczący udział w patogenezie.

ZZSK jest chorobą o charakterze zapalno-kostniejącym dotyczącą głównie kręgosłupa, występuje szczególnie u mężczyzn rasy białej (początek 15-30 rż.). U części chorych przebiega z zajęciem stawów obwodowych, głównie kończyn dolnych (postać skandynawska). Proces chorobowy najczęściej rozpoczyna się w stawach krzyżowo-biodrowych (sacroillitis) i postępując obejmuje stawy właściwe kręgosłupa, stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne, powodując ich częściowe lub całkowite usztywnienie i przyczyniając się do przyjęcia charakterystycznej sylwetki „spondylityka”.

Leczenie w warunkach uzdrowiskowych obejmuje: balneofizykoterapię, kinezyterapię, farmakoterapię, edukację zdrowotną.

I. Balneofizykoterapia

1. Kąpiele solankowe w basenie połączone z ćwiczeniami o temperaturze wody 32- 35 stopni, czas zabiegu 30 minut co drugi dzień lub codziennie. Jest to jeden z ważniejszych zabiegów leczniczych dla chorych z ZZSK. Zamiennie można stosować kąpiele solankowe w wannie o temperaturze 36-38 stopni, czas 10-15 minut.

2. Kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe w wannie, o temperaturze 36 do 37 stopni, czas 10-15 minut.

3. Kąpiele radoczynne o temperaturze 34 do 37 stopni co drugi dzień, czas zabiegu 10-15 minut.

4. Zabiegi borowinowe – okłady, zawijania z tradycyjnej borowiny o temperaturze 40- 45 stopni, czas 20-30 minut, co drugi dzień.

5. Termoterapia: a) ciepłolecznictwo – okłady parafinowe na kręgosłup i okolice przykręgosłupowe, temperatura parafiny 50-60 stopni, czas zabiegi; 30-60 minut, co drugi dzień; b) krioterapia miejscowa lub ogólnoustrojowa, temperatura – 120-140 stopni przez 3 minuty, codziennie.

6. Ultradżwięki: a) na odcinek szyjny dawki małe 0,1- 02 W)cm² przykręgosłupowo o fali ciągłej, czas zabiegu 6-8 minut, Na odcinek piersiowy i lędżwiowy stosuje się parawertebralnie w dawce 02-0,5) cm², w czasie 8-10 minut, co drugi dzień.

7. Elektroterapia: a) galwanizacja, natężenie prądu 2-10 mA, czas zabiegu 15 minut, co drugi dzień, b) jonoforeza (chlorowodorek lignikainy, salicylan sodu, niesterydowe leki przeiciwzapalne), c) prądy diadynamiczne na kręgosłup i stawy obowodowe, prądy, CP, LP, 3-6 minut, d) prądy interferencyjne, częstotliwość 50-100 Hz, czas zabiegu 8-10 minut, e) diatermia krótkofalowa, dawka II, elektroda sztywna, 8-10 minut, lub terapuls.

8. Magnetoterapia – na okolicę szyjno-piersiową lub lędźwiową, indukcja 5-10 mT, przebieg trójkątny lub sinusoidalny, częstostliwość 10-20 Hz, czas zabiegu 15-20 minut, codziennie.

9. Światłolecznictwo – promieniowanie podczerowone, biostymulacja laserowa.

10. Masaż – klasyczny, stosuje się po zabiegach przegrzewających, masaż podwodny po kinezyterapii.

Program standardowy (przykład)

1. Kąpiele solankowe w basenie z ćwiczeniami o temperaturze wody 32-35 stopni, czas 30 minut co drugi dzień lub codziennie, lub kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe.

2. Okłady borowinowe na kręgosłup i/lub na stawy obwodowe o temperaturze 42 stopni, czas 20 do 30 minut co drugi dzień.

3. Ultradźwięki na okolice przykręgosłupowe w dawce 0,1-0,5W)cm² czas 10 minut co drugi dzień.

4. Kinezyterapia codziennie.

W tym programie chory ma zlecone 2-3 zabiegi dziennie, które należy stopniowo intensyfikować. Program leczniczy można uzupełnić dodatkowymi zabiegami, jeżeli chory jest w dobrym stanie ogólnym, w tym: galwanizacja, jonoforeza z leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych, diatermia krótkofalowa, magnetoterapia, światłolecznictwo, masaż.

Zamiast zabiegów hipertermalnych można zastosować krioterapię.

II. Kinezyterapia

a) Ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i grzbietu.

b) Ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa i klatki piersiowej oraz ćwiczenia oddechowe.

c) Ćwiczenia w basenie (odciążenie).

d) Cwiczenia ogólnie usprawniające w sali lub w wodzie.

III. Farmakoterapia

1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie.

2. W przypadkach ostrego zapalenia stawów sulfasalazyna i leki immunosupresyjne, w tym leki biologiczne – inhibitory TNF-alfa.

3. Glikokortykoidy w okresach zaostrzeń ogólnie i dostawowo oraz w przypadkach ze zmianami w narządzie wzroku.

IV. Edukacja zdrowotna

Chory powinien uzyskać wiedzę o istocie choroby i związanych z tym konsekwencjach, o lekach stosowanych w tej chorobie, o ćwiczeniach i rodzajach aktywności, których powinien unikać.

ZZSK
leczenie- farmakoterapia:
leki przeciwzapalne: Polopiryna, Metindal, Ibuprofen, Mefacit, Naproxen, Voltaren, Piroxicam, Perclusone
leczenie izotopowe np. Thrium X

SPOSOBY ZMNIEJSZANIA BÓLU W CHOROBACH REUMATOIDALNYCH

CIEPŁO:
okłady parafinowe 10-20
nagrzewanie lampą Sollux
nagrzewanie poduszką elektryczną
lampy kwarcowe
diatermia krótkofalowa
diadynamik
ultradźwięki
suche, ciepłe okłady ( wiatr, chusta wełniana)

ZIMNO:
zimne okłady
krioterapia

MASAŻE ręczne

LEKI przeciwbólowe
doustne
w iniekcjach
jonoforeza

Ćwiczenia gimnastyczne

ZZSK

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Betchereda, spondyloartritis

dycylopoetica) jest procesem zapalnym, przewlekłym, postępującym z okresami zaostrzeń i

długotrwałych remisji, rozpoczyna sie na ogół zmianami stawów krzyżowo – biodrowych,

następnie obejmuje drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste, więzadła kręgosłupa

prowadząc do ograniczenia ruchomości a następnie do całkowitego ich zesztywnienia.

Choroba występuje 9 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Choroba najczęściej rozpoczyna

sie miedzy 20 – 30 rokiem życia.

Etiologia

Etiologia choroby jest nieznana. Uważa sie, że jest predysponowana genetycznie.

Jednocześnie należy dodać, że jest brany także pod uwagę czynnik infekcyjny zwłaszcza tych,

które przebiegają z zakażeniem dróg moczowych.

Patogeneza

Patogeneza choroby jak do tej pory nie jest wyjaśniona. Wiadomo, że proces zapalny dotyczy

początkowo przyczepów ścięgnistych gdzie powstaje ziarnina. W miejscach zmienionych

chorobowo szybko dochodzi do odkładania sie soli wapnia, następnie do kostnienia.

Kostnienie pierścieni włóknistych, stawów miedzykręgowych i więzadeł kręgosłupa prowadzi

do jego zesztywnienia. Tworzą sie mostki kostne łączące ze sobą sąsiednie kręgi zw.

sydesmofitami początkowo w odcinku lędźwiowym a potem stopniowo obejmują kręgosłup

piersiowy. Kręgosłup przybiera wygląd kija bambusowego. W trzonach kręgów powstaje

zanik kostny, niekiedy znaczny. Stan zapalny toczy sie także w stawach biodrowych, w

samych kościach, w okostnej, w ścięgnach w miejscu ich przyczepu do kości (gł. w

Achillesie), w tkankach okołostawowych. Zesztywnienie stawów skroniowo – żuchwowych

utrudnia a nawet uniemożliwia przyjmowanie pokarmów. Występują również zmiany w

mięśniach, których bóle powodują odruchowy, obronny skurcz, który z czasem utrwala się.

Pojawiają sie zaniki mięsni głównie przykręgosłupowych i obręczy kończyn górnych.

Charakterystyczna jest tzw. sylwetka narciarza, która chory przyjmuje dla równowagi.

Objawy

Początek choroby jest niezauważalny.

Wczesne objawy choroby to:

• Tępy, głęboki ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pośladków

• Nasilanie bólów w nocy i nad ranem

• Bóle obustronne i nasilające sie w spoczynku

• Sztywność kręgosłupa nad ranem.

W miarę rozwoju choroby dołączają sie objawy:

• Bóle kręgosłupa i klatki piersiowej

• Nasilanie bólu klatki piersiowej podczas oddychania, ból promieniuje od kręgosłupa wzdłuż żeber

• Zmiana toru oddechowego na brzuszny

• Ograniczenie a potem unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłupa

• Zajecie stawów obwodowych w formie ostrego zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego, skokowego

• Ból i obrzęk okolicy stawów mostkowo – obojczykowych

• Bóle piet

W badaniu przedmiotowym stwierdza sie:

• Zniesienie lordozy lędźwiowej

• Pogłębienie kifozy piersiowej

• Bolesność w stawach krzyżowo biodrowych

• Przesuniecie łopatek i barków do przodu

• Pogłębienie lordozy szyjnej

• Głowa przesunięta do przodu w skłonie w tył

• Zawężenie kręgu widzenia na skutek ograniczenia ruchomości kręgosłupa, chory

• obraca sie całym ciałem

• Klatka piersiowa spłaszczona

• Tendencja do usztywnienia w pozycji skłonu w przód.

Postaci ZZSK

• Klasyczna-zajecie stawów biodrowo – krzyżowych i kręgosłupa, zajęte są stawy krzyżowo – biodrowe, stawy kręgosłupa oraz stawy barkowe i biodrowe

• Skandynawska – objęte są stawy biodrowo – krzyżowe, stawy biodrowe, stawy

kręgosłupa, duże stawy przykręgosłupowe i drobne stawy rak i stóp.

Przebieg choroby

Przebieg z okresami zaostrzeń i remisji. Mogą być jednocześnie zajęte równe odcinki

kręgosłupa. Nie można przewidzieć przebiegu choroby. U kobiet łagodniejszy przebieg. Ciąża i poród nie maja wpływu na chorobę. Główna przyczyna inwalidztwa jest zesztywnienie stawów biodrowych, zaburzenia wentylacji płuc, obniżenie ostrości wzroku oraz wyjątkowo uszkodzenia rdzenia kręgowego jako następstwo zwichnięcia w stawie szczytowo – obrotowym.

Zabiegi fizykalne:

Stan ostry:

• krioterapia miejscowa

• laser

• masaż

• kąpiele wirowe

• sollux z filtrem niebieskim

Stan podostry:

• prądy tens, prądy trauberta

• krioterapia miejscowa

• masaż(głownie głaskanie)

• kąpiele wirowe

• pole magnetyczne niskiej częstotliwości(magnetronik)

Stan przewlekły:

• ultradźwięki (fala ciągła)

• prądy tens, prądy trauberta

• kąpiele wirowe

• diatermia krótkofalowa