Stany przedrakowe
Są to takie zmiany skórne, które po różnie długim czasie trwania ulegają przekształceniu w zmiany nowotworowe.
Rozwój nowotworów jest wynikiem osłabienia zdolności naprawczych DNA.
Zwykle transformacji nowotworowej sprzyjają dodatkowe czynniki t.j częsta i długotrwała ekspozycja na promieniowanie UV (rolnicy, żeglaże) przewlekłe drażnienie czy stosowanie preparatów zawierających związki arsenu lub dziegcie.
Zmiany jakie stwierdza się w trakcie transformacji nowotworowej dotyczą zarówno naskórka jak i skóry właściwej.
W wielu przypadkach w rozpoznaniu stanu przedrakowego ( lub przejścia w nowotwór) rozstrzyga badanie histopatologiczne.
Stany przedrakowe dzielimy na 2 grupy:
Zmiany, które często ulegają przekształceniu w nowotwór (rogowacenie słoneczne, róg skórny, skóra pergaminowata, barwnikowa, rogowacenie b..., rogowacenie dziegciowe, i arsenowe, uszkodzenie rentgenowskie skóry)
Zmiany, które sporadycznie nie ulegają przekształceniu ( rolnicy, żeglarze, osoby fizyznie pracujące na powietrzu).
ROGOWACENIE SŁONECZNE (keratosis actinica)
Jest najczęściej występującym stanem przedrakowym. Dotyczy głównie osób starszych ale może pojawić się już po 40 roku życia. Głównie dotyczy mężczyzn rasy białej, co jest ściśle związane z profilem zawodowym: rolnicy, żeglarze, osoby fizycznie pracujące na powietrzu.
Zmiany mają początkowo charakter szorstkiej plamy, wyczuwalnej jedynie palpacyjnie z czasem zmiany przybierają postać wyniosłych nawarstwień rogowych o barwie żółtobrunatnej.
Ścisły związek rogowacenia słonecznego z długotrwałym działaniem promieni UV tłumaczy lokalizacje zmian chorobowych na twarzy (czoło, nos, policzki) skórze głowy w miejscach utraty włosów ( u mężczyzn) oraz na grzbietach rąk.
Zmiany nie dają dolegliwości ale w przypadku współistniejącego stanu zapalnego w zmianą może towarzyszyć świąd
Transformacja nowotworowa po 10-20 latach.
Rogowaceniom słonecznym najczęściej ulegają transformacji:
Objawy przejścia w nowotwór:
Powiększenie się zmiany
Nacieczenie podstawy
Obecność obwódki zapalnej
Rozpad
Leczenie:
Krioterapia
5% maść 5-fluorouracylowa
Imiquimod ( Aldora)
Retinoidy miejscowe
Kwasy owocowe
RÓG SKÓRNY (urnu altaneum)
Jest to nagromadzenie się mas rogowych koloru żółto-brunatnego, które tworzą twór w kształcie rogu bydła.
Głównie dotyczy osób starszych. Powstaje w wyniku długotrwałego drażnienia rogowacenia słonecznego. Zmiana najczęściej lokalizuje się na czole małżowinie usznej, w okolicy powiek. Nacieczenie podstawy rogu skórnego może sugerować transformacje nowotworową w tych przypadkach konieczne jest wykonanie badania histopatologicznego.
Róg skórny występuje również u dzieci na podłożu przewlekłego stanu zapalnego i nie jest stanem przedrakowym!!!
LECZENIE::
Usunięcie chirurgiczne
Badanie histopatologiczne (podstawowe zmiany)
SKÓRA PERGAMINOWATA I BARWNIKOWA (xerderma, pigmentosum)
Jest to rzadka choroba o podłożu genetycznym dziedziczonym autosomalnie recesywnie. Defekt dotyczy genu dla enzymu endonukleazy, który odpowiedzialny jest za naprawę DNA uszkodzonego przez promienie UVB. Istnieje 8 typów choroby, różniących się obrazem klinicznym oraz rokowaniem.
Pierwsze zmiany skórne pojawiają się w miejscach odsłoniętych po pierwszej ekspozycji na słońce, mają charajter plam soczewicowatych, odbarwień, przebarwień, zaników, teleangiektazji.
Postępowanie:
Profilaktyka: bezwzględna ochrona przed UV
Leczenie: retinoidy doustne zmniejszają ryzyko nowotworzenia, usuniecie chirurgiczne.
ROGOWACENIE BIAŁE (leukop...)
LISZAJ TWARDZINOWY (lichen scierosus)
ROGOWACENIE DZIEGCIOWE (tar keratosis)
Rogowacenie dziegciowe występuje u osób pracujących w przemyśle wydobywczym, u kominiarzy oraz u chorych leczonych pochodnymi smoły pogazowej w połączeniu z ekspozycją na promieniowanie UV.
Początkowo zmiany skórne mają charakter zmian alergicznych zlokalizowanych w miejscach odsłoniętych. Po wielu latach dochodzi do rozwoju zmian o charakterze hiperkeratotycznym.
Postępowanie
Łyżeczkowanie
Profilaktyka UV
ROGOWACENIE ARSENOWE (keratosis arsen...)
Rogowacenie arsenowe rozwija się u osób narażonych na długotrwałą ekspozycje (trwająca ok 20 lat) na związki arsenu w warunkach zawodowych lub z powodu terapeutycznych.
Zmiany skórne mają charakter punktowego rogowacenia w obrębie dłoni, stóp ale także na twarzy.
Zmiana towarzyszą przebarwienia skóry w wyniku odkładania się soli arsenu.
Przekształcenie się zmian lub ich rozpad sugeruje transformacje nowotworową najczęściej w kierunku raka podstawnokomórkowego i raka Bowena. Najczęstszą lokalizacją nowotworu skóry jest tłów.
U osób z rogowaceniem arsenowym należy poszukiwać również nowotworów narządów wewnętrznych płuc, wątroby, nerek.
Leczenie:
Miejscowe i doustne retinoidy.
ROGOWACENIE POPROMIENNE ( radiodermitis)
Uszkodzenie skóry popromienne najczęściej rozwija się po ekspozycji na promienie rentgenowskie w warunkach zawodowych lub w wyniku radioterapii.
Rozwój zmian skórnych zależy od czasu ekspozycji i od dawki promieniowania.
Początkowo do obrazu klinicznego należą zanik skóry, przebarwienia, odbarwienia, teleangiektazje.
Obraz skóry jest pstry.
W późniejszym okresie rozwija się w ich obrębie owrzodzenia. Brak tendencji do gojenia się zmian może być objawem nowotworu- raka kolczystokomórkowego.
Leczenie:
Usunięcie chirurgiczne.
PRZEWLEKŁY STAN ZAPALNY BLIZNOWACENIA
Choroby skóry przebiegające z długotrwałym stanem zapalnym, gojące się z pozostawieniem blizny mogą być punktem wyjścia dla nowotworów.
Najczęściej u chorych na EBD (dystrophia Siemens- Hallopeau, lichen sclerosus
Sporadycznie nowotwory mogą rozwijać się na podłożu blizn trądzikowych, czyraki...
CHOROBA PAGETA (morbus Paget)
Wystepuje głównie u kobiet po 40 roku zycia w obrębie brodawki sutkowej i jest związana z rakiem gruczołowym sutka.
Najczęściej ma charakter pojedynczej zmiany rumieniowo-złuszczającej przypominającej zmiany rumieniowo- złuszczającej przypominającej ognisko wyprysku lub łuszczycy. Zmiana jest swędząca. Z czasem w obrębie zminy może się tworzyć owrzodzenie pokryte strupem co sugeruje szerzenie się procesu nowotworowego.
Leczenie:
Leczenie choroby podstawnej.
EPIDERMODYSPLASIA VERRUCIFORMIS
Rzadkie schorzenie genetyczne, dziedziczone autosomalnie recesywnie, w którym występują zmiany skórne typu brodawek płaskich, rumieni wywołanych swoistymi wirusami HPV (5,8,14). Zmiany te są punktem wyjścia raków skóry.
Wirusy EV są niezakaźne dla otoczenia. Chorzy wyłącznie osoby predysponowane.
Zmiany rozpoczynają się w dzieciństwie. Dotyczą czoła, grzbietu rak, potem ulegają uogólnieniu. Nowotwór rozwija się po wielu latach w częściach odsłoniętych,
Raki in situ (Gdy rak nie przekroczy granicy naskórkowo- skórnej. Rak zmierza od naskórka w dół (nacieki)).
Choroba Bowena
Erytroplazja Queyrata
Choroba Bowena
Ma związek z infekcją, Są to pojedyncze lub mnogie ogniska dobrze odgrodzone do skóry zdrowej, nie regularnego kształtu barwy brunatnej o hiperkeratotycznej powierzchni. W części środkowej mogą pojawić się nadżerki ustępujące z bliznowaceniem.
Leczenie:
Krioterapia
Laseroterapia
Chirurgia
5-fluorouracyl lub imiquimod
Przeciwwskazania-> RADIOTERAPIA
Erytroplazia Queyrata
Jest to rak in situ. Śluzówkowa odmiana choroby Bowena, spowodowana infekcja HPV16 i innych
Pojedyncze odgraniczone ogniska barwy sinoczerwonej najczęściej zlokalizowane na żołędzi.
Leczenie:
Krioterapia
Laseroterapia
NOWOTWORY SKÓRY
Mechanizmy nowotworzenia
Nowotwory pojawiają się w wyniku mutacji, błędów genetycznych zachodzących w poszczególnych komórkach zdrowej tkanki. W procesie nowotworzenia uczestniczą rozmaite geny:
Onkogeny
Antyonkogeny (geny supresorowe)
Geny naprawy DNA (tzw geny mutatorowe)
Mechanizmy onkogenezy
Pojawienie się onkogenów nie wystarcza do powstania nowotworowego klonu komórkowego. Konieczne do tego dalsze mutacje i zaburzenia genetyczne pierwotnie zmienionej komórki, dotyczące genów supresorowych, których zadaniem jest hamowanie dalszych podziałów pierwotnie zmutowanych komórek oraz indukcja apoplozy.
Najważniejszym znanym genem supresorowym jest gen p53. Jest to „strażnik genomu”, który hamuje podziały komórki, zezwala na uruchomienie układów naprawczych DNA
Przerzuty nowotworowe (metastases)
''Guzy wtórne nowotworów skórnych złośliwych powstałe z komórek pochodzących z guzów pierwotnych”
Rodzaje nowotworów skóry
Nowotwór łagodny (neoplasma benignum)
Nowotwór złosliwy (noeplasma malignum)
- aplastyczny (n. anaplastrium)
-mięsak (sarcoma)
-rak (carcinoma spinocellulare)
-czerniak (malanema)
-chłoniak (lymphoma)
nowotwory miejscowe złośliwy
- rak podstawnokomórkowy (ca bascocellulare)
Rak (nabłoniak) podstawnokomórkowy (carcinoma epitetioma) basocellulare, Basalioma
Jest to najczęstszy nowotwór skóry o złośliwości miejscowej i stosunkowo powolnym wzroście.
Istnieją predyspozycje genetyczne do występowania dziedziczonego autosomalnie dominująco zespołu newoidalnego, który charakteryzuje się rozmaitymi zaburzeniami rozwojowymi i obecnością licznych raków.
Epibosa może rozwijać się na podłożu stanów przedrakowych lub w obrębie skóry zdrowej.
Epidemiologia
BCC jest najczęstszym nowotworem złośliwym skóry wdł Skin Cancer Fundation. U corocznie 800.000 ludzi zapada na te chorobę. Częstość zachorowań rośnie z wiekiem i jest większa u ludzi rasy białej. Dotyczy głównie osób nadmiernie narażonych na promieniowanie słoneczne.
W zespole Gotlina istnieje genetyczne uwarunkowana skłonność do powstawania raków podstawnokomórkowych skóry spowodowana mutacją w genie PTCH2
Odmiany kliniczne Basalioma
Guzkowy- Najczęstsza postać, niezapalny guz otoczony perełkowatym wałem
Wrzodziejący- Głębokie owrzodzenie drążące może niszczyć mięśnie i kości ma nacieczoną, twarda podstawę
Twardzino-podobny – barwy porcelanowej, przypomina bliznę (lub ognisko …)
Barwnikowe
Powierzchowna – Liczne płaskie ogniska otoczone wałem, przebieg b.wolny
Leczenie
Chirurgia
Krioterapia
Laseroterapia
5%- fluorouracyl
RAK KOLCZYSTKOKOMÓRKOWY Carcinoma spinocellulare
Jest to rak o dużej złośliwości. Skłonności do wzrostu naciekowego, dający przerzuty głównie do węzłów chłonnych. Jest rzadszy niż basalioma (od 1:5 do 1:10) częściej występuje u mężczyzn.
Epidemiologia
Szczyt zapadalności przypada na koniec siódmej dekady życia około 5-7 lat później niż raka podstawnokomórkowego
Punktem wyjścia są najczęściej stany przed-nowotworowe z czynnikiem prowokującym, drażnienie mechaniczne i chemiczne oraz promieniowanie słonecznego
Może dotyczyć skóry lub wychodzić z nabłonka wielowarstwowego nierogowaciejącego błon śluzowych narządów płciowych i jamy ustnej. Mają szczególnie szybki przebieg w często dają przerzuty,
Przebiega znacznie łagodniej niż rak kolczystokomórkowy błon śluzowych, aczkolwiek w zaawansowanych przypadkach również daje przeżuty przyczyniając się do zwiększenia śmiertelności w tej chorobie zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.
Grupy ryzyka
Osoby narażone na promieniowanie słoneczne przez długi czas
Ludzie o jasnej karnacji, (niebieskich lub szarych oczach) i jasnorudych lub blond włosach
Albinosi, chorzy na xerodermie pigmentosum.
Etiologia
Promieniowanie słoneczne- większość raków skóry wywołana jest promieniami nadfioletowymi dlatego pojawiają się najczęściej w obrębie skóry narażonej ba promieniowanie słoneczne.
Leczenie immunosupresyjne
Inne:
-promieniowanie jonizujące, produkty smoły pogazowej, związki arsenu.
-wirusy – raki umiejscowione w obrębie narządów płciowych (penis, srom) są często związane z obecnością potencjalnie onkogennych wirusów HPV16 lub zbliżonych typów.
Patogeneza
Powstaje z komórek warstwy kolczystej, które ulegają odróżnicowaniu i zwyrodnieniu anaplastycznemu.
Umiejscowienie
Na skórze w obrębie stanów przedrakowych
Pogranicze błon śluzowych i skóry
Okolica oczodołów, nosa, narządów płciowych
Rokowanie zależy od:
Lokalizacji
Głębokości nacieku
Stopnia zróżnicowania (histologicznego)
Stosunkowo dobre rokowanie jest w nowotworach, których punktem wyjścia jest rogowacenie słoneczne, bowiem raki te mają wysoki stopnień zróżnicowania i rzadko dają odległe przerzuty. Pośredni stopień złośliwości dotyczy nowotworów rozwijających się w miejscach osłoniętych, natomiast najwyższy stopień złośliwości dotyczy raków kolczystokomórkowych powstających w obrębie blizn.
Raki wielkości 2-3cm 90% wyleczeń
W dużych rakach, przy wystąpieniu przerzutów do węzłów chłonnych 5letnie przeżycie 70-75%. W przypadku odległych przerzutów 30%
ODMIANY KLINICZNE
Wrzodziejąca (SCC exulecerans)
- Głęboko drażniące owrzodzenie o twardych wałowatych i nacieczonych brzegach
Brodawkujące
- Rośnie egzofitycznie
- Zmiany są przerosłe, ma charakter kalafiorowaty
- Naciekanie w głąb jest mniejsze
Objawy nasuwające podejrzenie zmian złośliwych
Długotrwałe owrzodzenie, które może okresowo goić się lub nieznacznie krwawić.
Krwawienie, owrzodzenie lub tworzenie niesymetrycznych guzków w obrębie keratosis solans
Owrzodzenie lub pojawienie się niesymetrycznych zmian.
Różnicowanie
Rogowacenie kolczystokomórkowe
- szybszy przebiegające
- nie występuje na podłożu stanów przedrakowych
- skłonność do samoistnego ustępowania
Rak podstawnokomórkowy
- Perełkowaty wał
- Mniejszy naciek podstawny
-Powolny przebiegające
- Nie występuje na błonach śluzowych
Czerniak bezbarwnikowy
-Częsty rozwój na podłożu znamienia
- Szybki wzrost
-Skłonność do rozpadu i przerzutów do węzłów chłonnych.
POWIKŁANIA
Przerzuty:
Występują 2,5-50% przypadków w zależności od stopnia złośliwości, głębokości nacieku, umiejscowienia.
Najczęściej przerzuty dają raki umiejscowione na pograniczu skóry, blizn śluzowatych na tułowiu w obrębie blizny na …
Profilaktyka
Pierwotna:
Unikanie nadmiaru światła słonecznego
Wtórna:
Dokładne oglądanie skóry podczas badania lekarskiego.
Ca spino wargi dolnej
Może być poprzedzony nawracającym po słonecznym zapaleniom czerwieni wargowej lub pojawia się u palaczy tytoniu. Jest jednym z najczęściej stwierdzonych raków kolczystokomórkowych przez dermatologów. Występuje on wielokrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. W początkowym okresie choroby stwierdza się niegojące się owrzodzenie a następnie maciek podstawy i stwardnienie wargi.
Rak kolczystokomórkowy języka
Występuje najczęściej u starszych mężczyzn znacznie rzadziej dotyczy ludzi młodszych i kobiet. Podstawowym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu, w rzadkich przypadkach przewlekłe stany zapalne jamy ustnej, zwłaszcza wrzodziejąca postać liszaja płaskiego lub zakażenia wirusami HPV. Zmiany najczęściej p[pojawiają się na tylnej części brzegów języka lub jego podstawie. Polega na nacieku z tendencja do rozpadu i tworzenia się owrzodzenia. Przerzut powstaje bardzo szybko i dotyczy prawie wszystkich chorych w momencie ustalania diagnozy.
Rak kolczystokomórkowy prącia
Występuje u osób starszych, nieobrzezanych mężczyzn najczęściej w okolicy żołędzi lub w rowku zażołędnym i polega na obecności drobnych guzków lub stwardniałej nadżerki, potem powierzchownego owrzodzenia.
Rak kolczystokomórkowy sromu
Dotyczy starszych kobiet i najczęściej pojawia się pomiędzy wargami sromowymi mniejszymi i większymi. Czynnikami predysponującymi są zmiany charakterystyczne liszaja zanikowego oraz stany przedrakowe takie jak: choroba Bowena czy Erytroplazja Queyrata. Jako czynnik ryzyka należy wziąć pod uwagę infekcje wirusami HPV. We wczesnej fazie choroby stwierdza się zmiany brodawkowe i nadżerkowe a w zaawansowanych przypadkach....
Leczenie
Chirurgia
krioterapia
Laseroterapia
5%fluorouracyl
Radioterapia
Chirurgia Mosha
W powtarzających się nawrotach stosuje się specjalistyczną metodę zwaną chirurgią kontrolowaną mikroskopową. Usuwanie guza w postaci cienkich płatków, które są badane mikroskopowo. Zabieg skrawania prowadzi się doputy dopuki margines nie zawiera utkania nowotworu. Metoda ta pozwala ba uzyskanie dużego odsetku wyleczeń (98-99%) nawet w bardzo trudnych przypadkach.
Rogowiak kolczystokomórkowy
Jest to szybko rosnący guz wywodzący się z mieszków włosowych.
Ma tendencje do samoistnego ustępowania
W większości dotyczy mężczyzn po 60 r.z.
Olbrzymie kłykciny kolczyste
W patogenezie biorą udział HPV 6, 11
Znacznie częściej u mężczyzn
Wzrost powolny rzadko przerzutowy