Dietetyka pediatryczna- wykład 1 16.10.14

Karmienie piersią a odporność dziecka

Różnice pomiędzy mlekiem kobiecym a krowim

1.Tłuszcze : zawartość podobna-3,5%

2.Mleko krowie- uboższe w nienasycone kwasy tłuszczowe (linolowy)

3. U wcześniaków – niedojrzałość enzymatyczna, niezbędne nienasycone kwasy nie mogą być metabolizowane w PUFA ( długołańcuchowe nienasycone kwasy tłuszczowe) wśród których ważną role biologiczna odgrywa kwas arachidonowy (AA) oraz dekozaheksaenowy (DHA)

4.kwasy te w błonach komórkowych, dużo PUFA w tkance mózgowej i siatkówce ( braki- zaburzenia widzenia i wzrastania)

5. Brak karnityny w mleku krowim- bierze udział w przenoszeniu kwasów do mitochondriów w celu oksydacji, i w transporcie Wit. D i E do komórki, jej niedobór- zaburzenie utleniania kwasów tłuszczowych, zachwianie bilansu azotowego.

1. Węglowodany : laktoza: mleko kobiece=7%, mleko krowie= 4.7%, źródło energii, chroni przed katabolizmem białek

2. Laktoza „kobieca” – inne właściwości chemiczne niż z mleka krowiego. I ma swoiste receptory w przewodzie pokarmowym

3.w mleku kobiecym – laktoza, źródło łatwiej energii, obniża pH, sprzyja rozwojowi Lactobacillus bifidus i wchłanianiu wapnia

4.Zwiększa wchłanianie magnezu, manganu, pobudza wydzielanie laktazy i maltazy

5.20% węglowodanów mleka kobiecego to oligosacharydy zawierają laktozaminę wspomagającą wzrost lałeczek acydofilnych , hamują osiedlanie się szczepów patogennych

1.Białko: mniejsza zawartość w mleku kobiecym (1,2%) w krowim (3,3%) w mleku krowim 6- krotnie większa zawartość kazeiny

2.Powoduje to u dzieci żywionych sztucznie wzrost ilości aminokwasów metioniny, fenyloalaniny, tyrozyny, większe ryzyko uszkodzenia mózgu u wcześniaków

3. Mleko kobiece- więcej cystyny, prekursora tauryny, lepszy rozwój mózgu

4.Białka serwatkowe mleka krowiego- więcej beta laktoglobuliny, co sprzyja alergii

5. W mleku kobiecym laktoferyna- sprzyja rozwojowi właściwej mikroflory, ma zdolność wiązania żelaza

6. Możliwość przenikania przez ścianę jelit nierozszczepionych białek obcogatunkowych do czasu wytworzeniu się bariery jelitowej

7. Zawiera nukleotydy ( adenozyna, guanozyna, inozyna), które wpływają na procesy regeneracji błony śluzowej wspomagają układ immunologiczny, wzrost komórek NK, zwiększają wchłanianie Fe ułatwiają kolonizację fizjologiczną florę bakteryjną.

1.Składniki mineralne:

2.Mleko krowie: więcej składników mineralnych, większe obciążenie nerek

3.Więcej wapnia, gorsze przyswajanie, bo jest niekorzystny stosunek wapnia do fosforanów

4.Podobne ilości żelaza ( 0,05/100ml) ale inna biodostępność, z mleka krowiego wchłania się 2-25% z kobiecego- 75%

5.Witaminy- mniej ich w mleku kobiecym ale organizm dziecka korzysta z zapasów zgromadzonych w okresie życia prenatalnego.

Karmienie piersią stanowi istotny zdrowotnie element cyklu rozrodczego kobiety. Współczesna wiedza dostarcza coraz więcej danych o laktacji i jej fizjologii oraz znaczeniu dla zdrowia matki i dziecka. Laktacja oddziałuje na bezpośrednie i odległe korzyści zdrowia kobiety i wpływa pozytywnie na funkcje macierzyńskie.

Mleko kobiece jest gatunkowo swoistym aktywnym biologicznie pokarmem, który zapewnia prawidłowy rozwój psychofizyczny dziecka i zmniejsza ryzyko wielu chorób nie tylko w okresie niemowlęcym ale także w późniejszych etapach życia.

Korzyści wynikające z karmienia piersią

Dzieci karmione naturalnie:

• Chorują 5 razy rzadziej

• Choroby przechodzą szybciej i rzadziej

• Chorują na zapalenie ucha środkowego 3 razy rzadziej

• Rzadziej chorują na posocznicę i zapalenie opon mózgowych

• Ryzyko rozwoju chłoniaka u dzieci jest 3 razy mniejsze

• Mają mniejsze szanse na rozwój choroby atopowej

• Lepiej odpowiadają na szczepionki

• Mają mniejsza kłopoty z artykulacją ( ruchy ssąco-żujące i uniesiony język powodują wyrównanie fizjologicznego tyłożuchwia)

• Właściwy rozwój strefy emocjonalnej

Karmienie jest także korzystne dla matki:

• Zmniejsza ryzyko osteoporozy, raka jajnika i sutka

• Sprzyja wytworzeniu bardzo bliskich więzi z dzieckiem

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca wyłącznie karmienie piersią niemowląt do około 6 miesiąca życia.

Sutek jako narząd immunologiczny

• Zaliczamy do wspólnego układu immunologicznego błon śluzowych, w skład którego wchodzą oddechowe, przewód pokarmowy, drogi rodne i moczowe

• Jego istotną rolą jest ochrona powierzchni błon śluzowych dziecka karmionego piersią

• Dominującą komórką immunologiczną w sutku jest plazmocyt, obecny w najbliższym otoczeniu pęcherzyków gruczołowych i wytwarzający główną immunoglobulinę mleka- sIgA ale mleko matki zawiera wszystkie klasy p-ciał

• Sutek jest też odbiorcą uczulonych limfoblastów, które docierają do niego z innych narządów śluzówkowych

• Sutek wykazuje zdolność do reakcji immunologicznych niezależnie od innych narządów śluzówkowych, np. obecność w mleku swoistej IgA przeciwróżyczkowej po zaszczepieniu kobiet w okresie laktacji szczepionką różyczkową. Szczepionka różyczkowa podana donosowo spowodowała niewielką reakcję immunologiczną w nosie i wyraźną obecność swoistej IgA w mleku

• Jest elementem tzw. Immunologicznych osi:

• -jelitowo-sutkowej

• -oddechowo-sutkowej

Mleko kobiece w aspekcie immunologicznym

• W siarze u kobiety urodziła o czasie, koncentracja czynników odporność jest maksymalna, a następnie zmniejsza się stopniowo w dalszych tygodniach produkcji mleka dojrzałego

• Dziecko karmione piersią otrzymuje ich znaczną ilość, gdyz w tym czasie wzrasta ilość mleka spożywanego przez dziecko

• Odgrywają one istotna rolę w ochronie samego sutka i karmionego piersią dziecka

• W przedwczesnym mleku matki wcześniaka zawartość czynników odpornościowych jest większa i utrzymuje się dłużej na wyższym poziomie niż w mleku matki, która urodziła o czasie

• U noworodka czynniki odpornościowe mleka stykają się z całą powierzchnią przewodu pokarmowego, a tym z gardłem- wspólnym także dla układu oddechowego

• Przekazywana w mleku odporność gospodarza jest podobna do odporności producentki mleka-matki

• Czynniki odpornościowe mleka mają zadanie zwiększyć miejscowe siły odpornościowe u dziecka aż do czasu podjęcia przez niemowlę wytwarzania czynników ze światem zewnętrznym

Humoralne czynniki immunologiczne i przeciwinfekcyjne w mleku

Immunoglobulina A

• Dziecko karmione piersią otrzymuje codziennie dawkę ok. 1g IgA

• Jej procentowa zawartość w stosunku do pozostałych białek w mleku szybko spada z 80% w siarze pierwszego dnia do 10-15% w następnych kilku tygodniach

• Większość sIgA otrzymanego przez karmione piersią niemowlę ulega wydaleniu w stolcach bo nie wchłania się do krwi, jest odporna na działanie enzymów trawiennych, chroni przed zakażeniem

• Funkcje sIgA:

• Uniemożliwia przywieranie bakterii do powierzchni komórek śluzówki

• Zapobiega wielu zakażeniom bakteryjnym i wirusowym

• Utrudnia wchłanianie cząsteczek obcego białka i w ten sposób zmniejsza ryzyko powstawania chorób atopowych

Inne immunoglobuliny:

• W siarze znajdują się znaczące ilości IgG oraz IgM

• Ilości IgD i IgE w siarze i mleku SA znikome

Inne czynniki immunologiczne

• W mleku kobiecym stwierdzono obecność komponentów i komplementu (C1-9) komponentu wydzielniczego dla IgA, interferonu, chemotaktycznego czynnika limfocyt pochodnego i czynnika hamującego migrację makrofagów

Lizozym:

• Stężenie lizozymu w mleku kobiecym jest wyjątkowo wysokie (20-40mg /dl) w porównaniu do innych płynów biologicznych i mleka krowiego

• Przetrwanie lizozymu w przewodzie pokarmowym niemowlęcia wskazuje na jego tamtejszą rolę ochronną przed zakażeniami

Czynniki komórkowe w mleku

Czynniki chelatujące dla żelaza:

• Laktoferyna jest w mleku w stanie nienasyconym i konkuruje z bakteriami o żelazo obecne w przewodzie pokarmowym w postaci zjonizowanej

• Jej stężenie w siarze i mleku przejściowym jest wysokie -1-1,5mg/ dl – i następnie obniża się do 0,1-0,3mg/dl

• Czynnikami o podobnym charakterze, interferującymi w metabolizm bakterii przewodu pokarmowego, są białka wiążące witaminę B12 i kwas foliowy

Czynnik bifidus

• Węglowodan który sprzyja rozwojowi bakterii Bifidobacterium bifidus w przewodzie pokarmowym noworodka

• W dalszych tygodniach u dziecka karmionego piersią te bakterie zostają zastąpione przez inne z tego samego rodzaju Lactobacillus, które także posiadają zdolność rozkładania laktozy do kwasu mlekowego i stwarzania kwaśnego środowiska niesprzyjającego rozwojowi innych, potencjalnie patogennych bakterii

Makrofagi- fagocytują bakterie, wirusy, grzyby

• Stanowią około 90% ogółu komórek

• Najwięcej makrofagów jest w siarze ( od 500-1000l) później ich zawartość zmniejsza się ale liczba otrzymanych przez karmione piersią dziecko utrzymuje się na stałym poziomie

Limfocyty

• Populacja limfocytów mleka kobiecego składa się z limfocytów T, B i nie-T nie-B

Inne komórki mleka

• Pozostałe komórki mleka-granulocyty i komórki nabłonkowe- występują w niewielkiej liczbie

• Większą liczbę granulocytów można stwierdzić w siarze oraz w przypadku stanu zapalnego i zakażenia w sutku

Zapobieganie zakażeniom u dziecka karmionego piersią

• Karmienie piersią wykazuje silne działanie ochronne noworodka przed infekcjami układu pokarmowego i oddechowego, a ryzyko choroby zakaźnej jest od 3 do 10 razy wyższe u dzieci karmionych mieszankami

• Efekt ten rozciąga się na okres pierwszych lat życia i jest obserwowany nawet kilka lat po zakończenia karmienia

Za działanie ochronne pokarmu kobiecego odpowiedzialnych jest szereg czynników o działaniu przeciwbakteryjnym i immunostymulującym

Czynniki przeciwinfekcyjne:

• Immunoglobuliny : sIgA, sIgG, sigm

• Komórki: makrofagi, neutrofile

Peptydy i cząsteczki: laktoferyna, laktoteryna B, lizozym , laktoperoksydaza, hiptokoryna, oligosacharydy i prebiotyki, kwasy tłuszczowe, sCD14

• Defensyna-1

Składniki konieczne dla tworzenia tolerancji immunologicznej

• Cytokiny: TL10, TGF-beta

• Przeciwciała antydiotypowe

Czynniki sprzyjające dojrzewaniu układu immunologicznego

• …

Dzieci karmione piersią mają przeciętnie dwukrotnie większą grasicę

Krążenie jelitowo-stukowe pozwala na ochronę jelita noworodka przez układ odpornościowy matki droga mleka. Kontakt patogenów z przewodem pokarmowym matki, umożliwia szybką aktywację układu odpornościowego połączoną z aktywacja limfocytów B które produkują przeciwciała w klasie IgA w obrębie gruczołów mlekowych

Dodatkowo pokarm matki zawiera cały zestaw cytokin

Obecność takich cytokin jak interleukina (IL)-6, TGF- czy IL-10 przyczynia się do zwiększenia populacji komórek produkujących przeciwciała IgA, a tym samym do dojrzewania tkanki limfatycznej GALT

Podobnie podobną rolę odgrywają pro biotyczne oligosacharydy, promujące rozwój pro biotycznej flory jelitowej, która z kolei stymuluje dojrzewanie mechanizmów odporności i zmianę profilu odpowiedzi immunologicznej naprzeciwalergiczną odpowiedź typu Th-1

Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi kształtowaniu się prawidłowej funkcji limfocytów T są długołańcuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe oraz nukleotydy

Dzieci karmione mieszankami wzbogaconymi o te składniki wykazywały prawidłową funkcję i dojrzewanie populacji komórek limfocytowych i makrofagów co klinicznie przejawiało się …

Biegunki:

• Karmienie piersią zmniejsza ryzyko zapalenia jelit zwłaszcza wywołanego przez Wibrio cholerae i pałeczki Gram-ujemne

• Pomimo dużego zanieczyszczenia mleka kobiecego przez naskórne i inne patogenne bakterie matki nie dochodzi do objawowych zakażeń u dziecka

Zapalenia dolnych dróg oddechowych

• Ochronny wpływ karmienia piersią dotyczy cięższych chorób oskrzeli i płuc a utrzymuje się jeszcze w ciągu drugiego roku karmienia

• Największy stopień ochrony przy wyłącznym karmieniu piersią i zmniejsza się w miarę zwiększania podawanej ilości mleka krowiego lub mieszanka mlecznej

Zapalenie ucha środkowego

• U niemowląt wcześnie odstawionych od piersi ryzyko wystąpienia zapalenia ucha środkowego jest trzykrotnie większe niż u niemowląt karmionych wyłącznie piersią

Wiele badań przemawia także za ochronnym wpływem świeżego mleka kobiecego na występowanie u noworodków posocznicy, zapalenia opon mózgowych, martwiczego zapalenia jelit,. Wpływ ochronny dotyczy także układu moczowego.

Zapobieganie chorobom atopowym

• Karmienie piersią co najmniej 5-6 miesięcy opóźnia kontakt niemowlęcia z substancjami pokarmowymi o potencjalnych właściwościach alergennych, a przede wszystkimz obcogatunkowymi białkami mleka krowiego

• Uczulenie na białka mleka krowiego może powstać już u płodu lub u dziecka karmionego piersią, ale którego matka spożywa mleko krowie lub produkty mleczne. Białka mleka krowiego mogą bowiem przejść w stanie niezmienionym z przewodu pokarmowego matki przez łożysko do płodu i do mleka. Objawy nietolerancji są wtedy zwykle łagodne i ustępują po wycofaniu mleka krowiego z diety matki

• W przypadku niemowlęcia karmionego mlekiem krowim ilość spożywanego antygenu jest bardzo duża. Uczulenie na białka mleka krowiego sprzyja patogenezie takich schorzeń jak wyprysk dziecięcy, spastyczny nieżyt oskrzeli i astma oskrzelowa

• Ochronny wpływ karmienia piersią na występowanie uczuleń pokarmowych jest wynikiem przede wszystkim opóźnienia kontaktu niedojrzałej immunologicznie błony śluzowej przewodu pokarmowego z potencjalnymi alergenami oraz osłony tejże błony sIgA mleka kobiecego

• Błona śluzowa przewodu pokarmowego zaczyna wytwarzać własne sIgA gdy niemowlę jest w wieku kilku tygodni, stąd zapobiegania wchłanianiu makrocząsteczek w pierwszych miesiącach życia dziecka istotne jest otrzymanie …

Nowe def. WHO związane z karmieniem piersią

• Pełne karmienie piersią-dziecko jest karmione piersią przez matkę nie dostaje płynów, witamin, leków

• Wyłączne karmienie piersią-dziecko jest karmione mlekiem matki z piersi, mlekiem odciąganym lub mlekiem innej kobiety ale otrzymuje leki, witaminy i suplementy diety w postaci syropów lub kropli

• Przeważające karmienie piersią-dopuszczalne jest podanie wody, herbatniki, soków, płynów do nawadniania doustnego

• WHO zaleca karmienie piersią przez 6 ms a posiłki uzupełniające po 6 ms karmienie do 2 rż

• ESPGHAN- karmienie piersią przez 6ms ale wprowadzanie żywności uzupełniającej 17-26tydz życia=4-6ms pod osłoną karmienia piersią

• Smakowanie nowych posiłków, prowokacja glutenem, 2-3g w przecierze jarzynowym przez 2 miesiące

Przeciwwskazania ze strony dziecka:

-Galaktozemia

-Choroba syropu klonowego

Przeciwwskazania ze strony matki:

• Czynna gruźlica u matki

• Zakażenie wirusem HIV

• Zakażenia HSV brodawki lub otoczki

• Zakażenie wirusem HTLV 1 lub 2

• Jeżeli matka miała kontakt z izotopem, leczenie, p-nowotworowe (chemioterapie), radioterapia

• Uzależnienie od narkotyków

• Ciężka choroba psychiczna

• Niewydolność krążenia IV wg NYHA

• Wiremia HBS,HAV,HCV, CMV,

• Nosicielstwo HBS-nie stanowi p-wskazania jeżeli podano dziecku do 3godz. Po porodzie immunoglobulinę i potem Przechodzi szczepienie p-WZW typu B

• Zakażenia krętkiem

• Posocznica, dur brzuszny, malaria

• Zapalenie nerek

• Rzucawka, padaczka

• Ropień i rak piersi

Nie stanowią p-pwskazania do karmienie n/w sytuacje

Zaleca się karmienie odciągniętym pokarmem

• Wciągnięte brodawki sutkowe

• Słaby odruch ssania

• Rozszczep wargi i podniebienia

• Niedorozwój żuchwy, wiotkie drogi oddechowe

• Popękane brodawki

• Przeziębienie u matki

• Zapalenie gruczołów piersiowych

• Żółtaczka związana z karmieniem

• Choroba hemolityczna noworodków

• Następna ciąża

Leki a karmienie piersią

• Leki psychiatryczne, p-drgawkowe

• Niektóre antybiotyki

• Leki stosowane w chorobach tarczycy

• Sulfonamidy

• Leki p-nowotworowe

• Clemastyna, diphergan

• Penicyliny, cefalosporyny

• Aspiryna

Leki a karmienie piersią- leki bezpieczne w typowej dawce, konieczna obserwacja dziecka

• Paracetamol, ibuprofen

• Pojedyncze dawki morfiny, petydyna

• Penicyliny, erytromycyna

• Leki rozszerzające oskrzela kortykosteroidy wziewne

• Leki p-gruźlicze

• Leki p-malaryczne

• Leki p-cukrzycowe

• Witaminy

Wcześniactwo- hipotrofia a karmienie piersią

• Noworodki urodzone przedwcześnie i noworodki o niskiej urodzeniowej masie ciała mogą być karmione: dojelitowo lub pozajelitowo

• Żywienie wprowadzić po wykluczeniu wad przewodu pokarmowego, obecności perystaltyki i po oddaniu smółki

• U noworodków z masą ciała >1500g- próba wprowadzenia żywienia w I dobie jeżel pozwala na to stan kliniczny

Mniejsze dzieci- żywienia pozajelitowe, a wprowadza się minimalne żywienie troficzne od 2-3 doby, 15ml/kg m.c . Badanie obecności zalegań obecności perystaltyki, obwód brzucha

• Odruch ssania u noworodków jest wykształcony od 33-34 tyg życia

• Indywidualne tempo żywienia doustnego w zależności od masy ciała dojrzałości, tolerancji pokarmu

Słaby odruch ssania, zmniejszona pojemność żołądka, gorsze trawienie, wchłanianie tłuszczów. Niższa aktywność laktazy, zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze u wcześniaków. Z wynika z intensywnego wzrostu, większej utraty ciepła

Karmienie piersią- a dodatkowe składniki pokarmowe –BMF

1.Bardzo niska masa urodzeniowa (VLBW< 1500g) do momentu osiągnięcia podaży doustnej mleka 100ml/kg/dobę

2.Poród przedwczesny <32tyg. Ciąży

3.noworodki z ryzykiem hipoglikemii