Uklad kostny

• Choroby kości

• Genetyczne choroby kości i chrząstki

• Osteogenesis imperfecta – niepełna osteogeneza – najczęstsze z zaburzeń genetycznych kości, które jest wynikiem mutacji w genach COL1A1 lub COL1A2 warunkujących syntezę kolagenu typu I (AD). Zależnie od umiejscowienia mutacji synteza kolagenu jest przerwana na różnych etapach, co warunkuje różne nasilenie objawów. Wyróżniamy 4 typy choroby:

• Typ I – 60%- najlżejszy; następstwo mutacji COL1A1 – wytwarzany jest prawidłowy kolagen, ale w zmniejszonej o połowę ilości. Klinicznie najłagodniejsza, niewielka ilość złamań, słabiej nasilone rozrzedzenie kości i nieznaczne ich zniekształcenie. Błękitne zabarwienie twardówek.

• Typ II – 20% - najcięższy; prowadzi do śmierci wewnątrzmacicznej lub tuż po urodzeniu. Liczne złamania o intensywnych cechach zrostu. Przyczyną śmierci jest krwotok śródczaszkowy lub niewydolność oddechowa z powodu zniekształcenia klp i złamań żeber.

• Typ III – 20% - postępująca, ciężka choroba; zniekształcone kończyny, niski wzrost, złamania uciskowe i zniekształcenia kręgosłupa. Zniekształcenia klp prowadzą do niedomogi krążenia.

• Typ IV – rzadki, pośredni między I a III

W obrazie morfologicznym choroby widać zmniejszenie ilości tkanki kostnej (osteopenia) – ścieńczenie beleczek z zachowaniem architektury. Redukcja podścieliska. Bezładny układ beleczek, pola „kości falistej”. Cienka płytka wzrostowa.

• Achondroplazja rzekoma (pseudoachondroplasia) – następstwo niewłaściwej syntezy proteoglikanów. Choroba autosomalna dominująca. W 2-3 roku dochodzi do zahamowania wzrostu. Spłaszczają się trzony kręgów, zniekształcają stawy. Rozwija się zapalenie kości i stawów.

• Marmurkowatość kości (osteopetrosis) – grupa chorób, cechujących się obniżeniem zdolności resorpcyjnej osteoklastów. Podłoże genetyczne nie jest do końca wyjaśnione, ale istnieją dane na temat mutacji w genach cytokin wydzielanych przez osteoblasty, które warunkują różnicowanie komórek macierzystych kości w kierunku osteoklastów. Zaburzenia w resorpcji kości powodują ich pogrubienie, w szczególności przynasad kości długich ze zwężeniem jamy szpikowej oraz kości podstawy czaszki. Do następstw klinicznych należy zwiększenie łamliwości, anemia i porażenie nerwów czaszkowych.

Zmiany są różnie nasilone, ze względu na to wyróżniono kilka postaci morfologicznych.

Choroba Albertsa-Schönberga (AD) – pogrubienie kości ze zwiększoną łamliwością

Złośliwa osteopetroza – znaczna pancytopenia z hepatosplenomegalią, porażenie nerwów czaszkowych, częste złamania kości powikłane zapaleniami szpiku.

W obrazie morfologicznym obserwuje się naprzemienne warstwy wypełniające jamy szpikowe. Kość posiada charakter falisty.

• Achondroplazja (achondroplasia) – choroba z grupy chondrodysplazji (zaburzenie struktury i wzrostu chrząstki). Jest przekazywana jako AD, ale w 80% przypadków odpowiada za nią nowo powstała mutacja. Zaburzenie cechuje mutacja punktowa receptora FGFR3 – wykazuje stały charakter i niewielką zmienność fenotypową. Zaburzenia kostne pojawiają się we wczesnym okresie rozwoju kośćca i prowadzą do dysproporcji w ich ukształtowaniu. Duża mózgoczaszka, wydatne guzy nadoczodołowe przy niedorozwoju części twarzowej czaszki. Prawidłowej wysokości trzony kręgów – prawidłowa wielkość tułowia. Zwężenie kanału kręgowego, otworów międzykręgowych i otworu potylicznego wielkiego. Skrócenie kości długich, zwłaszcza udowych i ramieniowych. Zaznaczona koślawość kolan.

Zmiany morfologiczne obejmują anomalie ilościowe chrząstki i kostnienia śródchrzęstnego.

Innymi postaciami mutacji FGFR3 jest hipochondroplazja (podobna jak a., ale mniej wyrażone zmiany) i dysplasia thanatotrophica (podobna do a., lecz cięższa – śmierć w wieku niemowlęcym, wyst. U 25% potomstwa chorych na achondroplazję).

• Choroby metaboliczne kości

• Pierwotna nadczynność przytarczyc (hyperparathyroidismus primarius) – zmiany kostne są widoczne najwcześniej w obwodowych częściach paliczków, w bardziej zaawansowanych stadiach w obwodowych częściach obojczyka i w kościach sklepienia czaszki. We wczesnym stadium widoczna jest intensywna przebudowa kości – liczne powierzchnie resorpcyjne i tworzenia tk. Kosnej, intensywna mineralizacja.

• Osteodystrofia nerkowa (osteodystrophia renalis) – procesy chorobowe w nerkach doprowadzają do następowych zaburzeń gospodarki mineralnej ustroju, które zaznaczają się szczególnie w późnych stadiach niedomogi nerek. Kiedy przesączanie kłębuszkowe spada, następuje wzrost poziomu fosforu w osoczu krwi. Następstwem jest wtórna nadczynność przytarczyc i spadek poziomu wit. D. Zmiany te doprowadzają do spadku poziomu wapnia co jest przyczyną rozmiękania kości. Nadmierna aktywność przytarczyc stymuluje czynność osteoklastów, a kwasica metaboliczna zwiększa dodatkowo resorpcję kości. Zmiany morfologiczne mogą mieć różne nasilenie:

- Postać o silnie zaznaczonej przebudowie kości – przewaga resorpcji nad tworzeniem; liczne skupienia osteoklastów. Włóknienie szpiku, które z czasem może przyjmować postać „guzów brunatnych”. Wzrost ilości osteoblastów i tkanki kostnawej.

- Postać o słabo zaznaczonej przebudowie kości – występuje najczęściej przy dializie nerkowej; wynika z obniżenia PTH w surowicy w następstwie leczenie. Obniżenie ilości osteoklastów i osteoblastów, osłabiony proces mineralizacji.

Podobne zmiany w kościach zachodzą w wyniku nagromadzenia w ustroju aluminium (dializa nerkowa, żywienie pozajelitowe) i amyloidu (dializa).

• Zrzeszotnienie kości (osteoporosis) – choroby z tej grupy charakteryzują się:

1. Zmniejszeniem ogólnej masy kości

2. Silnie zaznaczoną porowatością

3. Podatnością na złamania

• Pierwotne zrzeszotnienie kości – zaznacza się w obrębie całego kośćca, szczególnie w obrębie kości beleczkowatej. Zmiany są spowodowane zmniejszeniem aktywności osteoblastów, w następstwie spadku syntezy czynników wzrostu, spadku aktywności fizycznej etc. Obniżenie aktywności osteoblastów jest przyczyną względnej przewagi resorpcji kości nad jej tworzeniem. Spadek poziomu estrogenów prowadzi do wzrostu poziomu cytokin stanowiących aktywatory osteoklastów (IL-1, IL-6, TNFα) – okres przekwitania.

Zmiany morfologiczne obejmują:

- ścieńczenie istoty zbitej kości

- poszerzenie kanałów Haversa

- ogniska resorpcji pod okostną i śródkostną.

Postacią pierwotnego zrzeszotnienia kości jest starcze zrzeszotnienie kości. Pojawia się zwykle w czwartej dekadzie życia i dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn. Zazwyczaj bezobjawowa do ok. 70 r.ż, kiedy to pojawiają się niebolesne zniekształcenia kręgosłupa w następstwie złamań kompresyjnych. Zwiększona skłonność do złamań szyjki kości udowej i innych kości. Osteoporozę okresu przekwitania cechuje intensywne zmniejszanie masy kośćca (ok. 5% rocznie),prowadzi do dużego zmniejszenia wzrostu (ok. 10 cm). Choroba trwa 3-6 lat po czym objawy słabną.

• Wtórne zrzeszotnienie kości - rozwija się w wyniku działania różnorodnych czynników.

- nadmiar GKS

- Wtórny brak miesiączki (anoreksja, sport wyczynowy)

- cukrzyca t. I

- nadużywanie tytoniu i alkoholu

- niedobór testosteronu

• Miejscowe zrzeszotnienie kości (osteoporosis localisata) – zanik z nieczynności u chorych leżących lub z unieruchomioną kończyną, zanik Sudecka wywołany uszkodzeniem kości – nadmierna reakcja wazomotoryczna.

• Gojenie złamań – przebieg gojenia zależy od stopnia uszkodzenia otaczających tkanek, przemieszczenia odłamów kostnych, wieku chorego, unieruchomienia kończyny. Okres gojenia się złamania prostego wynosi 4-6 tygodni i przebiega w etapach, które nie mają ostrej granicy:

1. Faza zapalna – rozpoczyna ją utworzenie krwiaka wrzecionowatego, który otacza miejsce złamania w wyniku przerwania ciągłości naczyń. Prowadzi to do obumarcia niewielkich fragmentów istoty zbitej kości. Zapalną fazę gojenia cechuje tworzenie tkanki ziarninowej w siatce skrzepu, do którego wnikają naczynia z tkanki szpikowej i tkanek otaczających. Składniki ziarniny i uszkodzone tkanki wydzielają czynniki wzrostu (PDGF, TGFα, FGF) i cytokiny, które aktywują komórki progenitorowe okostnej, jamy szpikowej i tkanek miękkich otaczających złamanie. Komórki te różnicują się w kierunku osteoblastów, chondroblastów i osteoklastów. Pod koniec pierwszego tygodnia dochodzi do powstania zrostu łącznotkankowego – tzw. modzeli wczesnej (procallus) – tkanki przystosowanej do wytwarzania podścieliska kostnego.

2. Faza naprawcza – osteoblasty tworzą pod okostną i wewnątrz jamy szpikowej beleczki kostne. Jednocześnie okolicę złamania otacza tkanka chrzęstna, w której rozpoczyna się proces kostnienia. Wytworzona w ten sposób tkanka kostnawa – modzel (callus) ulega stopniowej mineralizacji, dzięki której kość odzyskuje pierwotne właściwości.

3. Faza remodelingu – zmniejszanie ilości tkanki kostnawej (zastępowanie jej przez właściwą tkankę kostną beleczkowatą), odtwarzanie jamy szpikowej.

• Zapalenia kości i szpiku kostnego (osteomyelitis)

• Ropne zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis purulenta) – zapalenie tkanki kostnej przebiega w ścisłym związku z zapaleniem szpiku. Zwykle czynnikiem etiologicznym są bakterie.

Zazwyczaj bakterie dostają się drogą krwiopochodną – jest to pierwotne osteomyelitis, rzadziej z otoczenia przez otwarte złamania, zranienia lub jako powikłania zabiegów – wtórne osteomyelitis.

Wyróżniamy kilka postaci ropnego osteomyelitis.

1. Ostre zapalenie szpiku i kości (osteomyelitis acuta) – choroba wywołana najczęściej gronkowcem złocistym. Rozpoczyna się w przynasadowej części kości długich głównie u dzieci poniżej 15 r.ż. U dorosłych rzadziej, w przebiegu takich stanów klinicznych jak cukrzyca, operacje narządów moczowo-płciowych, HIV, anemia sierpowata, wieloletnie dializy, u narkomanów. U tych chorych najczęściej lokalizuje się w trzonach kręgów – spondylitis. Ognisko pierwotne zakażenia może występować np. w skórze, migdałkach, uchu środkowym. W naczyniach okolicy przynasadowej osiedlają się bakterie, ponieważ naczynia te posiadają okienka. Bakterie po osiedleniu w kości tworzą biofilm. Wynikiem zakażenia jest powstawanie ropni w szpiku, skąd treść ropna przedostaje się na kość beleczkowatą, następnie zbitą i kanałami Volkmanna na okostną, gdzie tworzą się ropnie podokostnowe. Uniesienie okostnej przez treść ropną jest przyczyną przerwania jej naczyń odżywczych, w następstwie czego dochodzi do obumarcia jej fragmentów i powstawania martwaków kostnych (sequestra). Okostna produkuje nową kość odczynową (involucrum), która otacza martwaki i ropnie kości. Dalszy etap zapalenia prowadzi do niszczenia kości przez osteoklasty.

Klinicznie ropne zapalenie kości i szpiku przebiega z gorączką, bólami kostnymi z ograniczeniem ruchu kończyny, wysokim OB i leukocytozą.

1. Podostre zapalenie szpiku i kości (osteomyelitis subacuta) – proces ostry osłabiony przez mechanizmy obronne ustroju. Typową zmianą jest tzw. ropień Brodiego w okolicy przynasadowej kości piszczelowej, udowej, kościach stawu skokowego. Radiologicznie przedstawia się jako ograniczone rozrzedzenie otoczone warstwą reaktywnej kości.

2. Przewlekłe zapalenie szpiku i kości (osteomyelitis chronica) – zejście niedoleczonego zapalenia. Drobnoustroje nadal występują w kości i prowadzą do słabo nasilonego niszczenia. Otoczone są obumarłą kością i przez to są ciężko dostępne dla leczenia. Dochodzi do powstania przetok skórnych, przez które przedostają się martwaki i ropa. Późnym tego powikłaniem może być rak płaskonabłonkowy skóry.

Obraz histologiczny często nie pozwala na rozróżnienie postaci zapalenia, należy rozpatrywać go w zestawieniu z badaniami klinicznymi i RTG. Zmiany szpiku są nieswoiste. Na ostre zapalenie wskazują ogniska ropne w szpiku z cechami nasilonej resorpcji kości. W szpiku widoczna jest tkanka ziarninowa, w postaci przewlekłej także włóknienie szpiku.

• Zapalenie gruźlicze kości i szpiku (osteomyelitis tuberculosa) – w następstwie rozsiewu krwiopochodnego u ok. 5% chorych; rzadziej drogą chłonną – wtedy zmiany w trzonach kręgów (może prowadzić do porażenia kończyn – choroba Potta). Zakażenie drogą krwiopochodną przebiega z zakażeniem stawów (osteoarthritis tuberculosa).

• Grzybicze zapalenie kości – u osób z osłabioną odpornością -> Aspergillus, Candida, Cryptococcus. Zmiany najczęściej w kręgosłupie.

• Zmiany kostne w kile – kiła prowadzi do tworzenia nowej kości, w następstwie czego kości ulegają zniekształceniu (szablaste podudzia). W kile trzeciorzędowej powstają kilaki. W kile wrodzonej dochodzi do oddzielania nasad od trzonów kości (epiphyseolysis).

• Choroba Pageta (osteitis deformans) – choroba wywołana przez zakażenie wirusem z grupy Paramyxoviriidae. Najczęściej dotyczy populacji europejskiej. Posiada skłonność do rodzinnego występowania i dotyczy 3-4 % osób po 50 roku życia. Cechuje się patologicznie nasiloną przebudową kości. Dotyczy najczęściej kilku kości, w 15% tylko jednej. Zajęte są zwykle miednica, kręgosłup, czaszka, kość udowa i piszczelowa. Kości te wykazują ogniskowe zmiany, które w przebiegu choroby ulegają stopniowemu powiększeniu, ale nie zwiększa się ich ilość.

Histologicznie ogniska chorobowe przechodzą 3 fazy rozwoju:

1. Faza wstępna – nasilona resorpcja kości ze znacznym zwiększeniem ilości osteoklastów i ich powiększeniem.

2. Faza pośrednia – nasilenie procesów tworzenia kości; Liczne osteoblasty tworzą nieregularne beleczki z nasiloną mineralizacją. Struktura beleczkowa jest znacznie zmieniona, szpik silnie włóknieje, pojawiają się liczne naczynia krwionośne.

3. Faza późna – aktywna przebudowa kości jest mniej wyraźna, obraz kości jest chaotyczny, powstała kość ma pogrubiałe beleczki, nieregularne są licznie między osteonami. W osteoklastach widoczne są wtręty cytoplazmatyczne z cząsteczkami wirusa.

Powikłania choroby Pageta:

• Złamania stawów i kości (szczególnie staw biodrowy)

• Zaburzenia krążenia

• Zaburzenia neurologiczne (zwężenie otworów czaszki z uciskiem na nerwy)

• Nowotwory na podłożu zmienionej kości (kostniakomięsak i mięsak włóknisto-histiocytarny)

• Ziarniniak wytwórczy olbrzymiokomórkowy

• Jeśli występuje nowotwór innej lokalizacji, częstsze są przerzuty do kości (obfite unaczynienie).

• Nowotwory

Pierwotne nowotwory kości to zaledwie 1% wszystkich nowotworów.

• Różnicujące się w kierunku TKANKI KOSTNEJ

• Łagodne

• Kostniak (osteoma) – wolno rosnący guz, który uwypukla się na powierzchni kości, średnicy 1,5-3 cm. Najczęściej lokalizują się w twarzoczaszce (rosną do zatok) lub jamie ustnej. Rzadziej w kościach długich, żebrach i miednicy (osteoma periostale). Histologicznie są zbudowane z gęstej, beleczkowatej kości o prawidłowej strukturze z cechami przebudowy.

• Kostniak kostninowy (osteoid-osteoma) – jest to łagodny nowotwór kościotwórczy, który najczęstszy jest u młodych osób (średnia 19 lat) płci męskiej. Cechuje się niewielkim rozmiarem (do 2 cm) i ograniczonym wzrostem. Mikroskopowo składa się z tzw. czopa (nidus) utworzonego z tkanki osteoblastycznej otoczonej sklerotyczną tkanką kostną. Histologicznie stwierdza się nieregularnie ułożone beleczki kości falistej pokryte dużymi osteoblastami i otoczone bogato unaczynioną tkanką fibroblastyczną.

Z czopa uwalniana jest PGE₂ i prostacyklina powodując silne, nocne bóle ustępujące po aspirynie, powodujące silną reakcję okostnową i obrzęk okolicznych tkanek. Najczęstszym umiejscowieniem jest trzon kości udowej i piszczelowej, następnie łuki kręgowe, kość ramieniowa oraz małe kości dłoni i stóp.

• Kostniak zarodkowy (osteoblastoma) – kościotwórczy nowotwór występujący między 10-25 r.ż. Najczęściej zajmuje łuki kręgowe, przynasady i trzony kości długich i szczękę. Czasami może wykazywać cechy złośliwości miejscowej, a w 20% może dawać nawroty miejscowe. Jest większy od kostniaka kostninowego, a ból nie ustępuje po NLPZ. W obrazie histologicznym pasma tkanki kostnawej lub kości falistej z osteoblastami poodzielane silnie unaczynioną tkanką łączną.

• Złośliwe

• Mięsak kościopochodny/kostniakomięsak (osteosarcoma) – najczęstszy typ nowotworu kości. W postaci klasycznej najczęstszy między 15-25 r.ż, 2x częściej u mężczyzn, częsty u osób z mutacją RB. W wieku starszym rozwija się na podłożu choroby Pageta, zawałów kości lub jako n-r popromienny. Zajmuje okolice przynasadowe kości długich (udowa, piszczelowa w okolicy kolan). Najczęściej nowotwór rozpoczyna się w okolicy kanału szpikowego i szerzy się na zewnątrz, przechodząc na tkanki miękkie. Rozległe zniszczenia tkanek mogą prowadzić do złamań. W wieku późniejszym częściej zajmuje kości płaskie.

Przebieg klasycznej postaci jest niekorzystny.

Histologicznie cechują go skupienia i pasma osteoidu (o różnym stopniu mineralizacji) rozmieszczone nieregularnie wśród komórek o wysokim stopniu atypii. Mogą być widoczne ogniska tkanki chrzęstnej.

Wyróżniamy kilka wariantów osteosarcoma, które mogą różnić się budową histologiczną, przebiegiem klinicznym, umiejscowieniem:

• Postać klasyczna – kostniakomięsak wewnątrzszpikowy (intramedullare)

• Okostnowy (parostale)

• Przykostny (periostale)

• Śródkostny (intraosseum)

• Naczyniakowaty (teleangiectaticum)

• Drobnokomórkowy

• Wieloogniskowy (multicentricum)

• Wewnątrzkorowy (intracorticale)

• Różnicujące się w kierunku CHRZĄSTKI

• Łagodne

• Chrzęstniak zarodkowy (chondroblastoma) – rzadki nowotwór, występuje między 15-25 r.ż, najczęściej w nasadzie dalszej kości udowej i bliższej kości piszczelowej, czasem w drobnych kościach stopy i w kości skroniowej. Nowotwór może przechodzić na przynasadę kości. Nie przekracza 5 cm. Do objawów klinicznych należy ból, objawy stawowe i złamania patologiczne. Może nawracać po usunięciu. W obrazie histologicznym komórki przypominające płodowe chondroblasty (okrągłe, z wyraźną błoną kom., z ciemnym jądrem, bez figur podziału). Widać też olbrzymie komórki wielojądrowe typu osteoklastu. Luźne podścielisko ze zwapnieniami.

• Włókniak chrzęstnośluzowaty (fibroma chondromyxoides) – rzadki, u osób 20-30 lat, w przynasadzie lub trzonie k. udowej, bliższym odc. Kości piszczelowej, kościach miednicy. Średnica 2-10 cm. Objawy: obrzmienie, ból. Czasem miejscowe wznowy. Wyraźnie odgraniczony. Pseudozrazikowa struktura ze śluzowatymi obszarami niedojrzałej tkanki mezenchymalnej różnicującej się w chrzęstną. Struktury zrazikowe pooddzielane tkanką włóknistą.

1. Łagodne z chrząstki szklistej

• Chrzęstniak śródkostny (enchondroma) – powstaje na podłożu przemieszczenia fragmentu płytki wzrostowej w obręb przynasady. Najczęściej w wieku 15-40 lat na dłoni, odc. Bliższym kości ramieniowej, dalszym k. udowej i piszczeli. Średnica 1-10 cm, dobrze odgraniczone. Nie wykazują wzrostu, ale mogą powodować ból lub złamania patologiczne. Mogą być bezobjawowe. Szczególną postacią jest chrzęstniakowatość śródkostna (enchondromatosis), czyli choroba Olliera (uwarunkowana dziedzicznie). W tej chorobie występują liczne chrzęstniaki śródkostne, które deformują kości i zaburzają wzrost. Czasem współistnieje z naczyniakami tkanek miękkich – zespół Maffucciego. W obu jednostkach występuje duża skłonność do nowotworów złośliwych.

W budowie histologicznej obecne są zraziki dojrzałej chrząstki szklistej, pomiędzy którymi widoczne są skupienia tkanki szpikowej. Są częściowo poodzielane tkanką kostną. Chrząstka jest skąpokomórkowa, bez mitoz. Utkanie guzów jest obficie komórkowe.

• Kostniakochrzęstniak, wyrośl chrzęstno-kostna (osteochondroma, exostosis osteocartilaginea) – powstaje podczas wzrostu szkieletu na skutek przemieszczania się płytki wzrostowej pod okostną. Fragmenty te rosną i kostnieją równolegle do innych części kośćca. Powstaje ok. 30 roku życia jako pojedyncza wyrośl 1-3 cm średnicy w obrębie przynasad części obwodowej kości udowej, bliższej części piszczeli, k. ramieniowej i miednicy. Składa się z szypuły kostnej sterczącej z przynasady kostnej. Posiada wewnątrz jamę szpikową, która łączy się z jamą szpikową kości. Szypuła pokryta jest w-wą chrząstki szklistej, która może całkowicie skostnieć. Jest to zmiana niezłośliwa, zwykle bezobjawowa. Mnogie kostniakochrzęstniaki (osteochondromatosis) pojawiają się we wrodzonym zespole, umiejscowione są wtedy w różnych częściach kośćca i mogą złośliwieć.

• Chrzęstniak przykostny (chondroma periostale) – zmiana podobna do powyższej, jednak nie zawiera szypuły kostnej – sam rozrost podokostnowy chrząstki szklistej.

• Złośliwe

1. Złośliwe z chrząstki szklistej

• Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) – złośliwy nowotwór z komórek tworzących chrząstkę. Drugi co do częstości nowotwór złośliwy kości, częstszy w dorosłym lub starszym wieku. Może postawać pierwotnie lub na podłożu wcześniej istniejących zmian chrzęstnych. Rośnie wolno, a wykładnikiem jego agresywności jest stopień zróżnicowania histologicznego:

I° - komórki o 1-2 ciemnych jądrach, skąpa cytoplazma, brak figur podziału. Budowa guza zrazikowa. Obfite podścielisko. Prawie nigdy nie dają przerzutów, ale mogą prowadzić do nawrotów.

II° - większe komórki o bardziej obfitej cytoplazmie, jasne jądra, pojedyncze figury podziału. Obficiej komórkowe, mniej podścieliska z polami śluzowymi. Odległe przerzuty u 15-20% chorych.

III° - wysoki stopień atypii, komórki nowotworowe różnokształtne, duże, niekiedy olbrzymie i dziwaczne. Obfita cytoplazma. Liczne mitozy. Skąpe podścielisko. W 70% daje przerzuty.

Niezależnie od stopnia zróżnicowania histologicznego, możemy wyróżnić chrzęstniakomięsaka centralnego (chondrosarcoma centrale), który powstaje w jamie szpikowej kości długich i dotyczy chorych w wieku 40-50 lat. W połowie przypadków rozwija się na podłożu chrzęstniaka śródkostnego. Chrzęsniakomięsak powierzchowny (chondrosarcoma periphericum) wyrasta na powierzchni kości w obręb tkanek otaczających (najczęściej miednica i bliższy odcinek k. udowej).

Ponadto można wyróżnić jeszcze kilka innych wariantów chrzęstniakomięsaka, m.in.:

• Przykostny (juxtacorticale)

• Jasnokomórkowy (clarocellulare)

• Mezenchymalny (mesenchymale)

• Odróżnicowany (dedifferentiatum)

• Różnicujące się w kierunku tkanki włóknistej

• Łagodne

• Włóknisty ubytek części korowej kości (defectus fibrosus corticalis) – zmiana u 30-50% zdrowych dzieci; defekt kostnienia.

• Włókniak niekostniejący (fibroma non-ossificans) – zmiana podobna do powyższej, lecz większa. Najczęściej w przynasadzie kości długich, w miarę wzrostu przemieszcza się w kierunku nasad. Zmiany małe są bezobjawowe, duże mogą powodować ból, obrzmienie i złamania patologiczne. Rzadko mnogie. Zmiany składają się z wydłużonych komórek wrzecionowatych z udziałem komórek olbrzymich i ognisk ziarniny. Zmiany tego typu mogą występować również w obrębie dłoni i stóp, kręgosłupie i twarzoczaszce – jest to wtedy łagodny guz włóknisto-histiocytarny (fibrohistiocytoma benignum). Włókniak niekostniejący małych rozmiarów może cofać się samoistnie.

• Dysplazja włóknista (dysplasia fibrosa) – rozrost tkanki włóknistej i kostnej, stanowiący zaburzenie rozwojowe. Zwykle zajmuje jedną kość (żebra, kości twarzy, sklepienie czaszki, k. udowa, piszczelowa i ramieniowa). W 17% zajmuje więcej kości. Może być przyczyną zniekształceń kości i złamań patologicznych. Najrzadszą postacią choroby jest zespół McCune-Albrighta z zajęciem wielu kości, zaburzeniami dokrewnymi i zmianami barwnikowymi skóry. Zmiany obejmują zwykle jedną stronę kośćca i po tej samej stronie obecne są zmiany barwnikowe. Zaburzenia dokrewne – nadczynność przytarczyc, przedwczesne dojrzewanie, gruczolaki przysadki, nadczynność kory nadnerczy. Postać dysplazji włóknistej, która zajmuje tylko jedną kość jest stacjonarna. Natomiast w postaciach obejmujących wiele kości zmiany mają charakter postępujący (rzadko na ich podłożu może rozwijać się mięsak kościopochodny lub włóknistohistiocytarny).

Utkanie dysplazji włóknistej składa się z bogatokomórkowej tkanki włóknistej i beleczek kości falistej, tworzących zakrzywione struktury. Miejscowo widoczne są osteoblasty, z rzadka ogniska tkanki kostnawej. W obrębie zmian na twarzy widoczne są skupienia tkanki kostnawej przypominającej ogniska kostniwa (cementoma fibrosum). W niektórych zmianach widać ogniska chrząstki szklistej.

• Dysplazja włóknisto-kostna (dysplasia osteo-fibrosa, fibroma ossificans) – u dzieci 5-10 lat w w-wie korowej przedniej części piszczeli. Zmiany do 2 cm, rosną do zakończenia wzrostu szkieletu.

• Włókniak desmoplastyczny (fibroma desmoplasticum)

• Złośliwe

• Włókniakomięsak kości (fibrosarcoma ossis) – jako zmiana pierwotna lub na podłożu choroby Pageta, zmian popromiennych. Występuje w starszym wieku, głównie w kości udowej, piszczelowej i kk.miednicy.

• Mięsak włóknisto-histiocytarny (fibrohistiocytoma malignum) – wysoce złośliwy mięsak kości, który stanowi najczęstsze powikłanie chorób kości takich jak choroba Pageta, guzy chrząstki, martwica kości. Najczęściej w kości udowej, piszczelowej i ramieniowej osób po 40 roku życia. Niekorzystny przebieg, wczesne przerzuty. Histologicznie składa się z atypowych, wrzecionowatych komórek, poza którymi występują komórki olbrzymie wielojądrowe.

• Inne nowotwory

• Guz olbrzymiokomórkowy kości (tumor gigantocellularis ossis, osteoclastoma) – nowotwór o miejscowej złośliwości, zwykle u kobiet 20-40 lat. Zmiana obejmuje najczęściej nasady i przynasady dalszego odcinka kości udowej i promieniowej oraz bliższy odcinek kości piszczelowej przechodząc zwykle na chrząstkę stawową i istotę korową kości. W rzadkich przypadkach wieloogniskowy. U 1-2% po usunięciu pojawiają się przerzuty, które jednak rosną powoli i usunięte nie dają nawrotów.

Utkanie składa się z wielokształtnych, wrzecionowatych komórek oraz komórek olbrzymich wielojądrowych odpowiadających osteoklastom. Komórki wielokształtne stanowią składnik nowotworowy, natomiast komórki olbrzymie są wynikiem fuzji makrofagów. W utkaniu można stwierdzić ogniska martwicy, przewlekłej ziarniny i włóknienia.

Znacznie rzadziej występuje tzw. złośliwa postać guza olbrzymiokomórkowego, która oprócz klasycznego guza zawiera utkanie mięsaka (zwykle włóknistohistiocytarnego). Może on mieć charakter pierwotny, lub pojawiać się jako wynik radioterapii.

• Nowotwory popromienne – ich rozpoznanie jest możliwe na podstawie poniższych kryteriów:

• Nowotwór rozwinął się w okolicy kości znajdującej się w uprzednim polu napromieniania

• Okres od zakończenia napromieniania do wystąpienia guza – co najmniej 2 lata.

• Obecny nowotwór ma inne utkanie histologiczne niż ten, z powodu którego zastosowano radioterapię.

Nowotwory popromienne powstają w następstwie leczenia napromienianiem szeregu innych nowotworów. Ryzyko to zwiększa intensywna chemioterapia. Zwykle dotyczą starszych osób, a ich przebieg jest fatalny. Najczęstszą postacią jest mięsak włóknistohistiocytarny.

• Nowotwory przerzutowe – najczęściej przerzutuje do kości:

• Rak stercza

• Sutka

• Nerki

• Tarczycy

• Żołądka

• Drobnokomórkowy płuca

• Mięsak włóknistohistiocytarny tkanek miękkich

• Czerniak

• Mięsak kościopochodny

• Mięsak Ewinga

• Złośliwy nerwiak zarodkowy

Wysiew ma charakter krwiopochodny. Najczęściej umiejscawiają się w kościach tułowia (kręgosłup), następnie w bliższym odcinku kości udowej i kościach miednicy. Czasem komórki nowotworu umiejscawiają się tylko w szpiku (np. rak drobnokomórkowy płuca).

Przerzuty lokalizujące się w kościach są klonami komórek o wysokiej agresywności. Mają skłonność do ekspresji białek, które powodują degradację podścieliska i aktywują osteoklasty – przerzuty zwykle są osteolityczne, rzadko indukują tworzenie kości i są osteosklerotyczne (rak stercza).

• Mięsak Ewinga

• Szkliwiak (adamantinoma) – szkliwiaki kości długich są mało złośliwe, najczęściej umiejscowione w piszczeli i strzałce. Powolny wzrost, przerzuty u ¼. Wyspy nabłonkowe otoczone szkliwiejącą tkanką włóknistą.

• Naczyniak jamisty (haemangioma cavernosum)

• Śródbłoniak nabłonkowaty (haemangioendothelioma epithelioides)

• Mięsak naczyniopochodny (angiosarcoma)

• Struniak (chordoma)

• Torbiele kostne

• Torbiel prosta (cystis simplex) – następstwo zatrzymania procesu kostnienia w płytce wzrostowej, wskutek czego tworzy się jednokomorowa przestrzeń w okolicy przynasadowej kości długich. Zmiany rozwijają się u dzieci, z wiekiem przemieszczają się w obręb trzonu. Niemal zawsze zajmują bliższe odcinki kości ramieniowej i udowej, mogą być przyczyną złamań. Jednokomorowa jama wypełniona surowiczą treścią, z wyściółką włóknistą grubości 1-5 mm.

• Torbiel tętniakowata (cystis aneurysmatica) – może rozwijać się w następstwie miejscowych zaburzeń hemodynamicznych lub na podłożu zmiany kości (chrzęstniak zarodkowy, dysplazja włóknista, osteosarcoma). Szerzy się przez płytkę wzrostową i na sąsiadujące kości. Przedstawia obraz licznych, wypełnionych krwią przestrzeni, których ściany są utworzone przez brunatną, gąbczastą tkankę (fibroblasty, kom. Olbrzymie).

• Torbiele zapalne

• Torbiel śluzowata (ganglion)

• Torbiele pourazowe

• Tłuszczak śródkostny (lipoma intraosseum)

• Stawy

• Zapalenia i zmiany zwyrodnieniowe

• Zapalenie kości i stawów (osteoarthritis) – postępujący, zwyrodnieniowy proces chrząstki stawowej i leżącej pod nią kości. Najczęstsze schorzenie stawów, stwierdzane niemal u wszystkich osób po 65 roku życia. Najczęściej ma charakter pierwotny, idiopatyczny. Wtórna postać osteoarthritis powstaje w następstwie urazów działających na określone stawy, np. ciężka praca fizyczna, sportowcy. Ze względu na zajęte stawy wyróżnia się 3 typy choroby:

1. Zajęte głównie stawy biodrowe i międzykręgowe; najczęściej mężczyźni

2. Stawy kolanowe – otyłe kobiety

3. Stawy dłoni, kolana, czasem biodrowy (postać uogólniona) – choroba Kellgrena, którą cechuje rodzinne występowanie, chorzy wykazują ekspresję HLA-A1. Często powstają wyrośla kostne w stawach międzypaliczkowych (guzki Heberdena).

Do objawów należą nocne i poranne bóle, sztywność stawów, ograniczenie ruchomości. Choroba ma zwykle przebieg stacjonarny. W obrazie radiologicznym kości mogą być widoczne torbiele pod chrząstką stawową i wyrośla kostne. Zmiany biochemiczne cechują się zwiększeniem ilości wody i spadekiem ilości proteoglikanów. Mimo ich nasilonej syntezy, mają zaburzoną strukturę (za dużo siarczanu keratanu wobec siarczanu dermatanu) przez co słabiej wiążą się z kwasem hialuronowym. Chondrocyty wydzielają także dużo IL-1, która pobudza rozpad proteoglikanów. Zwiększa się ilość wody, przez co rozpadają się włókna kolagenowe – większa podatność na urazy.

Morfologia

Powierzchnie stawowe są ziarniste, rozpulchnione. W chrząstce stawowej widać pęknięcia w-wy powierzchownej, podścielisko jest włókienkowe, rozpadłe, wykazuje martwicę. Zmiany w tkance kostnej obejmują tworzenie nowej kości w obrębie beleczek, które wykazują drobne złamania. Pojawia się ziarnina, w której komórki mezenchymalne różnicują się w osteoblasty – pogrubienie beleczek w okolicy złamań.

W niektórych miejscach powierzchnie stawowe stają się całkowicie ogołocone z chrząstki – powierzchnię stawu stanowi kość, która staje się wygładzona w następstwie tarcia, przez co przypomina kość słoniową (eburneacja kości). Tkanka ziarninowa na powierzchni stawu pozbawionej chrząstki wnika w obręb kości tworząc torbiele.

Czasem widoczna jest martwica tkanki kostnej.

Warianty osteoarthritis

• Zapalenie gośćcowe stawów (arthritis rheumatoidea) – Układowa choroba zapalna, zajmująca różne narządy i tkanki (skóra, tkanka podskórna, naczynia, serce, płuca, mięśnie). W patogenezie mają znaczenie czynniki genetyczne i zewnętrzne, np. zakażenie EBV, retro- i parvowirusami, mycoplasma, mycobacterium. U 80% chorych we krwi, płynie stawowym stwierdza się czynnik reumatoidalny (IgM przeciwko fragmentowi Fc IgG). Za zmiany stawowe odpowiedzialne jest nagromadzenie komórek zapalnych i wydzielanie przez nie mediatorów zapalenia, czynników wzrostu, autoprzeciwciał które uszkadzają chrząstkę. Stymulują również fibroblasty do wydzielania proteaz, które niszczą chrząstkę stawową. To wszystko prowadzi do przewlekłego, uszkadzającego zapalenia tkanek stawowych.

Choroba rozpoczyna się zwykle w 35-40 roku życia osłabieniem, objawami złego samopoczucia i bólami mięśni. Towarzyszy im wysokie OB i leukocytoza. Kilka tygodni później pojawiają się bóle, obrzęk, zaczerwienienie i sztywność stawów. Najwcześniej dotyczą stawów śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych dłoni, stawów śródstopia, nadgarstka, łokcia, kolana i biodra. Zmiany w tkance podskórnej obejmują niebolesne, okrągłe guzki reumatoidalne (noduli rheumatoidei) w okolicach narażonych na ucisk (potylica, łokcie) i na wyprostnych powierzchniach kończyn. Zapalenie naczyń dotyczy drobnych i średnich tętnic – może prowadzić do powstania owrzodzeń i zaburzeń neurologicznych.

Najczęściej schorzenie przebiega powoli, z okresami remisji i zajmuje 1-2 stawy. Rzadziej przybiera rozległy charakter ze stopniowym zajęciem coraz większej liczby stawów, najrzadziej cechuje go ostry początek i zajęcie wielu stawów w okresie kilku dni.

Morfologia

Zmiany stwierdza się w błonie maziowej, chrząstce i podchrzęstnych w-wach kości. Najwcześniej pojawia się obrzęk kosmków błony maziowej i rozrost komórek wyściółki. W podścielisku błony stawowej liczne są naczynia krwionośne, wokół nich nacieki z limfocytów. Powierzchnię pokrywa nalot włóknikowy, a w płynie stawowym stwierdza się skupienia włóknika („ciałka ryżowe”). Dochodzi do tworzenia łuszczki (pannus) złożonej z tkanki ziarninowej, komórek wyściółki i podścieliska błony stawowej. W późniejszych stadiach w podścielisku można znaleźć grudki chłonne z ośrodkami rozmnażania. Łuszczka szerzy się wzdłuż powierzchni chrząstki i prowadzi do jej zniszczenia. Jej składniki komórkowe wydzielają cytokiny i proteazy pobudzające rozkład podścieliska chrząstki.

W późniejszych stadiach choroby łuszczka włóknieje, chrząstka jest zniszczona i dochodzi do włóknistego zrostu między powierzchniami stawowymi. Następnie tworzy się zrost kostny przez kostnienie zrostu włóknistego.

W przylegającej części kości występują skupienia limfocytów i plazmocytów, otoczone włóknistą tkanką. Nacieki te pozostają w łączności ze zmianami błony maziowej poprzez ubytki w kości.

• Młodzieńcze zapalenie gośćcowe stawów/choroba Stilla (arthritis rheumatoidea juvenilis) – mechanizm powstawania i zmiany morfologiczne podobne do postaci dorosłej. Rozpoczyna się przed 16 r.ż, 2x częściej u dziewcząt, często kończy się całkowitym wyzdrowieniem. Częściej niż u dorosłych zajęta jest niewielka liczba stawów, również częstsze są objawy ogólne (wysypka, gorączka, zapalenie błon surowiczych, powiększenie ww. chłonnych, hepatosplenomegalia). W surowicy stwierdza się p-ciała przeciwjądrowe (ANA), a poza zmianami stawowymi mogą być obecne zapalenia kłębuszkowe nerek, mięśnia sercowego, spojówek, zwłóknienie płuc, zahamowanie wzrostu.

Choroba Stilla ma 3 postaci:

1. Postać z zajęciem niewielu stawów (55-75%) - ≤4 stawy

2. Postać wielostawowa (20%) – przebiega z objawami ogólnymi

3. Postać układowa – ciężkie objawy ogólne, zmiany mogą dotyczyć wszystkich stawów, często kończy się zgonem.

• Odczynowe zapalenia stawów – rozwijają się w następstwie zakażenia lub chorób innych narządów. Ich obraz kliniczny jest podobny.

• Infekcyjne zapalenia stawów (arthritis infectiosa) – wywołane są zakażeniem krwiopochodnym, w wyniku bezpośredniego zakażenia (urazy, zabiegi) lub w następstwie szerzenia się zakażenia z okolicznych tkanek (ropnie tkanek miękkich, zapalenia kości i szpiku). Zapalenia te mogą w krótkim czasie prowadzić do zniszczenia i trwałych zniekształceń.

• Ropne zapalenie stawów (arthritis suppurativa) – najczęściej wynik rozsiewu krwiopochodnego. Czynnikami sprzyjającymi są niedobory odporności, przewlekłe choroby, urazy i zapalenia stawów, dożylne przyjmowanie narkotyków. Chorobę cechuje ostry początek z gorączką, leukocytozą, wysokim OB. Najczęściej zajmowany jest jeden staw (kolanowy, biodrowy, ramienny, łokciowy) – staje się bolesny, obrzmiały, ograniczona ruchomość. Etiologia u dorosłych i starszych dzieci zwykle S.aureus, poniżej 2 r.ż H. influenzae. Obraz histologiczny cechują obfite nacieki z neutrofili z tworzeniem łuszczki i niszczeniem chrząstki stawowej. Jamę stawową wypełnia treść ropna.

• Gruźlicze zapalenie stawów (arthritis tuberculosa) - następstwo szerzenia się procesu gruźliczego przez ciągłość z kości i szpiku, rzadziej z ognisk krwiopochodnych. Zajęte są najbardziej obciążone stawy (biodrowy, kolanowy, łokciowy). Stopniowe narastanie objawów bez objawów ogólnych. Postaci:

- gruźlicze zapalenie surowicze (hydrops tuberculosus)

- gruźlica prosówkowata błony maziowej

- gruźlicze grzybowate zapalenie stawów (arthritis tuberculosa fungosa) – najczęstsze; obecna ziarnina gruźlicza z serowaceniem, tworzenie łuszczki z niszczeniem chrząstki. Powstają zrosty między powierzchniami stawowymi.

- gruźlicze serowate zapalenie błony maziowej (synovitis tuberculosa caseosa)

• Wirusowe zapalenie stawów – najprawdopodobniej autoimmunologiczne

• Dna moczanowa (diathesis urica) i moczanowe zapalenie stawów (arthritis urica) – dna moczanowa jest chorobą metaboliczną cechującą się zaburzeniem przemiany puryn, których końcowym metabolitem jest kwas moczowy. Często współistnieje z innymi schorzeniami (otyłość, cukrzyca, nietoleracja glukozy, hiperlipoproteinemia, nadciśnienie). Zaburzenia przemiany puryn prowadzą do wzrostu stężęnia kwasu moczowego we krwi >7 mg/dl. Choroba jednak nie zawsze rozwija się u osób z hiperurykemią. Czynnikami sprzyjającymi są wiek, czas trwania hiperurykemii , skłonności genetyczne, nadmierne spożycie alkoholu, otyłość. Podwyższenie kwasu moczowego może mieć charakter pierwotny, uwarunkowany genetycznie (z. Lescha-Nyhana) lub wtórny w wyniku zwiększenia rozpadu komórek (białaczki, czerwienica, nowotwory leczone cytostatykami) lub spadku jego wydalania (choroby nerek, kwasica mleczanowa, ketoza, niektóre leki).

Podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy prowadzi do stanu przesycenia w płynie stawowym, ponieważ jest on słabym rozpuszczalnikiem dla moczanów. W stawach wytrącają się pochodne kwasu moczowego, szczególnie moczan sodu. Działają one chemotaktycznie na granulocyty oraz aktywują dopełniacz, co aktywuje proces zapalny. W przebiegu zapalenia dochodzi do fagocytozy kryształów, przez co uwalniają się wolne rodniki i leukotrieny. Aktywowane leukocyty wydzielają enzymy lizosomalne trawiące tkanki stawowe.

Wytrącenie kryształów moczanowych powoduje ostry napad dny. Błonę maziową cechuje obrzęk, skupienia kryształów moczanowych oraz naciek zapalny.

Przewlekłe zapalenie przebiega z tworzeniem guzków moczanowych (tophi urici), które są następstwem odkładania się kryształów w przebiegu powtarzających się, ostrych ataków dny. Guzki stanowią nagromadzenie kryształów moczanów, które otaczają makrofagi, komórki olbrzymie, limfocyty. Guzki moczanowe występują w błonie maziowej, chrząstce stawowej, więzadłach i tkankach otaczających staw. Częste są w wyrostku kruczym kości łokciowej, torebce rzepki i w obrębie ścięgna Achillesa. Rzadziej powstają w nerkach, chrząstkach nosa, skórze płatków usznych, końcach palców dłoni i stóp.

W przewlekłym zapaleniu dochodzi także do pogrubienia wyściółki, powstania łuszczki niszczącej staw oraz ubytków kostnych.

Często zajęte są nerki – guzki moczanowe w podścielisku narządu, złogi moczanowe w świetle kanalików (-> kamica moczanowa)

• Dna rzekoma (arthritis pseudourica) – wrodzone zaburzenie przemiany materii, w następstwie którego kryształy pirofosforanu wapnia odkładają się w chrząstce szklistej i włóknistej. Powiększające się kryształy oddzielają się od chrząstki i osadzają w wyściółce stawu, więzadłach, torebce stawowej.

Może występować rodzinnie, ale czasem też jako następstwo urazu lub zaburzeń dokrewnych (nadczynność przytarczyc, hemochromatoza).

Tylko u 25% chorych obecne są objawy ostrego zapalenia stawów (kolano), u pozostałych rozwija się przewlekłe (kolano, biodro, śródręczno-paliczkowe) mogące imitować RZS. W tkankach widoczne są ciemnogranatowe kryształy w kształcie rombów, którym towarzyszą nacieki zapalne.

• Nowotwory błony maziowej

• Guz olbrzymiokomórkowy błony maziowej i pochewek ścięgnistych (tumor gigantocellularis tenosynovialis, synovioma) – występuje w dwóch postaciach, które różnią się obrazem klinicznym.

- Postać ograniczona (tumor gigantocellularis localisatus, tenosynovitis nodularis localisata) – pojedynczy, lity guz 0,5-3 cm wzdłuż pochewek ścięgnistych dłoni. Utkanie składa się z okrągłych lub wielokształtnych komórek jednojądrzastych, wśród których widać komórki olbrzymie i wielojądrowe. Składniki komórkowe leżą w szkliwiejącym podścielisku.

- Postać rozlana (tumor gigantocellularis diffuses, synovitis villonodularis pigmentosa) – najczęściej w stawie kolanowym (80%), potem w biodrowym I skokowym, u kobiet <40 r.ż. Miejscowe wznowy u 25-50%. Postać rozlana nie posiada torebki, tworzy twarde, guzkowate lub gąbczaste masy barwy białawej, żółtej lub brunatnej. Obraz histologiczny podobny do postaci ograniczonej, lecz większa różnorodność komórek jednojądrzastych. Komórki olbrzymie występują rzadziej, a w podścielisku częściej widoczne są szczelinowate przestrzenie wysłane komórkami wyściółki stawowej.