Zakażenia szpitalne
Definicja według WHO. Jest to zakażenie pozostające w ścisłym związku przyczynowym z pobytem chorego w szpitalu lub zakażeniem , które rozwija się u personelu szpitalnego w związku z wykonywaniem obowiązków zawodowych.

Zakażenie szpitalne to takie zakażenie , które nie występowało ani nie znajdowało się w okresie wylęgania, gdy chory był przyjmowany do szpitala , a nastąpiło podczas pobytu w szpitalu . Może więc  ujawnić się zarówno w czasie hospitalizacji, jak i po wypisaniu chorego do domu lub po przeniesieniu do innego zakładu leczniczego
Umownie przyjęto, że zakażenie występujące po 48 godzinach od momentu przyjęcia do szpitala są zakażeniami szpitalnymi  ( poza drobnoustrojami o dłuższym okresie wylęgania n.p. HBV,HCV, HIV, Legionella, i.t.d. )

Zespół chorób o bardzo różnorodnej lokalizacji i złożonym obrazie klinicznym a drobnoustroje je wywołujące mogą pochodzić zarówno ze środowiska szpitalnego – zakażenie egzogenne , jak i własnej flory człowieka ( skóra, błony śluzowe) – zakażenia endogenne

Rezerwuar drobnoustroju – jest to naturalne biologiczne środowisko danego mikroorganizmu umożliwiające mu metabolizm i replikację
Może to być :

• człowiek     ( personel medyczny, pacjent – nosiciel  )

• zwierzęta   ( koty, kleszcze, muchy itd..)

• rośliny         ( kwiaty )

• materia martwa  ( kolanka , kratki ściekowe itd..)

Źródło zakażenia – jest to miejsce z którego zarazek  zostaje przeniesiony na wrażliwą osobę.
Personel szpitala i jego pacjenci mogą być jednocześnie rezerwuarem , jak i źródłem infekcji ( np. gronkowiec złocisty , prątek gruźlicy, HBV,HCV, HIV ).
Kolonizacja - to zasiedlenie organizmu , czyli wewnętrzna  lub zewnętrzna obecność drobnoustrojów , bez  jakichkolwiek objawów klinicznych. Brak trwałych połączeń pomiędzy komórką bakteryjną a receptorem komórki docelowej gospodarza. Bakterie swobodnie poruszają się w warstwie śluzu i wraz z nim mogą być usuwane z ustroju. Zawsze wyprzedza rozwój zakażenia szpitalnego.

Flora fizjologiczna :

• Skóra: Staphylococus epidemidis (>85%), Streptococcus viridans , Corynebacterium sp. (55%), Propionibacterium acnes, Candida, Clostridium perfringens, Acinetobacter, Moraxella sp., Staphylococcus aureus (20%)

• Górne drogi oddechowe: Streptococcus viridans, milleri, Neisseria, Corynebacterium, [ Str.pyogenes, Str. pneumoniae, Haemophillus influenzae)  jama ustna dodatkowo beztlenowce: Peptococcus , Peptostreptococcus, Veillonella, Spirillum, Prevotella, Spirochetae, Actinomyces.

• Drogi rodne:  Lactobacillus , Str. Viridans, Corynebacterium, Candida, Gardanella, E..coli,  Str. agalactiae,

• Dolny odcinek przewodu pokarmowego : głównie beztlenowce -ponad 1000x więcej niż tlenowych. Str.feacalis, Bacteroides, Clostridium,  tlenowe: E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus

Czynniki zjadliwości – mechanizm patogennego działania bakterii :

• Ułatwiające kolonizację : fimbrie i inne adhezyny ( białko F – Str.pyog.) , biofilm i inwazję : białka powierzchniowe- inwazyny – łączące się z białkami gospodarza – integrynami, rzęski (przenikanie przez biofilm), proteazy anty-IgA, syderofory,    Innego rodzaju mechanizmy- otaczanie się białkiem gospodarza ( fibronektyną-białko A- Staph.aur., białko G- Str.pyog.,   laktoferyna itd..)

• Uszkadzające komórkę gospodarza – toksyny:

• egzotoksyny: cytotoksyny, kardiotoksyny, neurotoksyny itp.

• Endotoksyny   ( LPS ): składnik ściany komórkowej pałeczek G (-). Lipid A aktywuje kom.odpornościowe do syntezy cytokin,aktywuje dopełniacz i kaskadę układu krzepnięcia => wstrząs toksyczny.Wśród bakterii G(+) podobne właściwości mają: kw. teichowe i fragmenty peptydoglikanu.

Główne czynniki etiologiczne

• WIRUSY:  RSV, grypy, paragrypy, ECHO, Coxackie, VZV, rotawirusy, odry, świnki, różyczki, HSV

- krwiopochodne HBV, HCV, HGV, CMV, HIV

• BAKTERIE:  gronkowce metycylinooporne:

- MRSA = methicillin resistant Staphylococcus aureus
- MRSE = methicillin resistant Staphylococcus epidemidis
- MRCNS= methicillin resistant Coagulase Negative

• Staphylococci

paciorkowce kałowe czyli enterokoki ( E. faecalis, E. faecium )
-VRE= vancomycin resistant enterococci

• pałeczki G { -} : E.coli, Proteus sp.,Klebsiella sp., Enterobacter sp., Seratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides, Clostidium difficile, Acinetobacter, Salmonella

• GRZYBY :  Candida albicans inne drożdżaki.

Źródła  zakażenia :

• RĘCE PERSONELU

• Źle wyjałowiony sprzęt medyczny

• zakażona krew i preparaty krwiopochodne

• aparatura medyczna ( respiratory , nebulizatory, ssaki , rurki od tlenu itd.. )

• przeterminowane płyny dezynfekcyjne, mydło w kostkach

• pościel , materiały  opatrunkowe

• zlewy , ręczniki , baseny, nawilżacze, żywność, woda, wanny

• nieodpowiednio przygotowywane i źle przechowywane leki

• urządzenia wentylacyjne, kanalizacja

Drogi szerzenia się zakażeń :

• Droga powietrzno- pyłkowa

• Droga kontaktowa ( pośrednia i bezpośrednia)

• Droga pokarmowa

• Droga przerwania ciągłości tkanek

CZYNNIKI RYZYKA Zakażeń Szpitalnych

- zależne od stanu chorego

• Niedobory immunologiczne

• WIEK   ( noworodki, osoby starsze  )

• CHOROBY PODSTAWOWE  (  cukrzyca, zesp.limfoproliferacyjne, urazy wielonarządowe,  wrodzone i nabyte zespoły niedoborów odporności  )

• CHOROBY  TOWARZYSZĄCE   ( odleżyny, przewlekła niewydolność nerek, marskość wątroby, alkoholizm, neutropenia, przeszczepy narządów

• NIEDOŻYWIENIE

CZYNNIKI RYZYKA Zakażeń Szpitalnych
- zależne od metod diagnostyczno – terapeutycznych

• CZAS HOSPITALIZACJI

• DIAGNOSTYKA  INWAZYJNA  (  cewnikowanie naczyń i pęcherza  moczowego  )

• LECZENIE  (  rany chirurgiczne, intubacja, hemodializa, oddech wspomagany, leki cytostatyczne, immunosupresyjne, rtg- terapia  )

Częstość występowania Z.S. na oddziałach szpitalnych

• Ogólna Intensywna Opieka Medyczna  (ok. 20%)

• Neurochirurgia (  11%  )

• Hepatogastroenterologia  (  ok.11%  )

• Geriatria (  8.5%  )

• Chirurgia gastroenterologiczna  (  7%  )

• Oddział Chorób Wewnętrznych  (  5.3%  )

• Ortopedia  (  4.5%  )

Kliniczne postacie Z.S.
Oddziały :  ( niezabiegowe- zabiegowe  )

• Układ moczowy   (   42.5 – 30.9 %  )

• Układ oddechowy  (  24.2 – 18 %  )

• Posocznice             (  14.6 – 10.2 %  )

• Zakażenia miejscowe (  10.6 – 19.5 %  )

• Zakażenia ran operacyjnych ( 0 – 11.3%  )

Zakażenia układu moczowego
Objawy: dysuria, ból i napięcie w okolicy lędźwiowej lub nadłonowej , gorączka, ropomocz.
Badania : bakteriuria znamienna (  10 000kom/ml)
Patogeny: E.coli, Pseudomonas aerug., Enteroccocus sp., Klebsiella sp., Candida sp.

Zakażenia    dróg    oddechowych
GÓRNE D.O.-  kliniczne objawy ostrego nieżytu g.d.o. Lub zmiany zapalne jamy ustnej i gardła – nie alergiczne
Zapalenia zatok, gardła, ucha środkowego, nagłośni
DOLNE D.O. – pojawienie się nowej lub w zwiększonej ilości wydzieliny ropnej i/lub gorączka> 38C ze zmianami osłuchowymi w klatce piersiowej i/lub nowe lub postępujące zmiany w obrazie radilogicznym nie związane z zatorem lub niewydolnością krążenia
Zapalenia płuc, ropień płuc i ropniak opłucnej , zapalenie tchawicy i oskrzeli
Patogeny: P. aerug., S. aureus, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus sp., Candida sp.,   WIRUSY  RS.

Posocznice ( pierwotne i wtórne  )
Objawy: gorączka > 38 C, wzmożone napięcie ( rigors) , hipotensja
Badania: dodatni wynik posiewu z krwi
Patogeny: Klebsiella sp., E.coli , koagulazo ujemne gronkowce, P. aeruginosa , S. Aureus , Candida sp.

Zakażenia   ran   operacyjnych
Objawy : pojawienie się ropnej wydzieliny wydostającej się z rany, bolesne zaczerwienienie wskazujące na zapalenie tkanki łącznej .  Gorączka > 38 C. Napięcie , obrzęk lub rozprzestrzeniający się rumień
Rozpoznanie: NIE MUSI SIĘ OPIERAĆ NA WYNIKU BADANIA BAKTERIOLOGICZNEGO  ( zanieczyszczenia , wtórna kolonizacja, fałszywie dodatnie wyniki  )
Patogeny: Staphylococcus aureus. Enterococcus faecalis, E.coli ,

Zakażenia wirusami hepatotropowymi :

• HBV

• HCV

• CMV

• EBV

• HSV

Zakażenia przewodu pokarmowego
Objawy: biegunka , wymioty
Badanie kału na obecność patogenów
Patogeny: Rotavirusy, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile

Dekontaminacja  sprzętu  i   środowiska - proces prowadzący do usunięcia lub zabicia drobnoustrojów – obejmuje on :
OCZYSZCZENIE : ( ręczne lub środowiska szpitalnego ) metody prowadzące do usunięcia obcych materiałów z oczyszczanego obiektu
DEZYNFEKCJA :  proces zmniejszający liczbę patogenów , lecz nie zawsze przetrwalników bakteryjnych , znajdujących się na skórze lub przedmiotach – do poziomu który nie zagraża zdrowiu ludzi
Termiczna – gotowanie w temp. 100 C przez minimum 5 min
Chemiczna – sprzętu – poprzez zanurzenie w roztworze dezynfekcyjnym na określony czas, lub też  dezynfekcja chemiczna powierzchni

STERYLIZACJA:  całkowite zabicie w obrabianych artykułach wszystkich mikroorganizmów łącznie ze sporami. Jest to proces nieodwracalny i kończy się zniszczeniem komórki.  Czynnik sterylizujący  działa na komórki bakteryjne w określonym czasie wywołując w nich zmiany polegające głównie na koagulacji, denaturacji i utlenianiu składników białkowych
Sterylizacja  z  użyciem pary  wodnej     ( 121 C -20 min , ciś 1.056 atmpowyzej ciś atmosferycznego, lub 134 C- 3-4 min w 2,066 atm  )
Suche powietrze – 170 C / 2 godz ; 180 C /1 godz.
Gazowa-  tlenek etylenu , formaldehyd
Plazmowa – promieniowanie  jonizujące

Zespoły Kontroli Zakażeń Szpitalnych -ZKZSz
ZADANIA:

• Ustalenie celów szpitalnego programu kontroli  zakażeń – ustalając najsłabsze punkty funkcjonowania szpitala

• Opracowanie standardów i zasad postępowania dla odpowiednich czynności wykonywanych w szpitalu

• Organizowanie szkoleń personelu

• Nadzorowanie stanu zdrowia personelu

• Nadzorowanie nad stosowaniem antybiotyków

• Nadzór nad stosowaniem środków dezynfekcyjnych

• Zapewnienie personelowi szpitala wszelkich niezbędnych środków umożliwiających  utrzymanie dobrej praktyki kontroli zakażeń