ZAŁ. Nr 24.

................................ dnia.........................rok............

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

/wnioskodawca adres i telefon/

Wójt Gminy

Burmistrz Miasta

Prezydent. Miasta

................................

Wniosek

o zatwierdzenie podziału nieruchomości

Na podstawie art. 96 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami wnoszę o zatwierdzenie podziału mojej /naszej / nieruchomości położonej w............................................. ul.................................................... nr ..................

Obręb .................................... działka /działki/ nr ............................ nr jednostki rejestrowej ................................. KW. ...................................... .

Mapę z projektem podziału nieruchomości opracował geodeta uprawniony Pan......................................................................................nr uprawnień ............................... na podstawie postanowienia /Wójta Gminy, Burmistrza/ Prezydenta Miasta ........................ nr........................... z dnia ............................................... pozytywnie opiniującego wstępny projekt podziału.

Do niniejszego wniosku dołączam / y /:

1. 4 egz. mapy z projektem podziału i wykazem projektowanych zmian danych ewidencyjnych

2. Postanowienie opiniujące wstępny projekt podziału /oryginał /

3. Mapę i wypisy z ewidencji gruntów

.....................................................

/ podpis wnioskodawcy lub wnioskodawców/