Zawarcie kontraktu psychoterapeutycznego.

W wyniku nawiązania kontraktu z pacjentem i wstępnych ustaleń diagnostycznych, obydwie zainteresowanie strony przygotowane są do podjęcia ostatecznej decyzji co do rozpoczęcia psychoterapii. Jeśli decyzja jest pozytywna, pozostaje jedynie kwestia dokonania ustaleń, jak psychoterapia będzie przebiegała. Umowa taka w psychoterapii nazywania jest kontraktem, dla podkreślenia świadomego uczestnictwa obydwu stron w jej zawarciu. Moment wspólnego dokonywania ustaleń nie zawsze jest wyraźnie wyodrębniony z szeregi innych przygotowań do rozpoczęcia psychoterapii i ty6lko niekiedy jednoznacznie określane jest jako zawieranie kontraktu. Jednakże zawsze pacjent i psychoterapeuta w pewien sposób umawiają się co do warunków przyszłej współpracy. W tym sensie można mówić, że każda psychoterapia realizowania jest na mocy zawartego kontraktu.

1. Treść kontraktu

Pacjent i psychoterapeuta umawiają się co do celu psychoterapii oraz jej formy. Przy zawieraniu umowy bierze się pod uwagę przede wszystkim korzyści dla przebiegu psychoterapii, rozumiane zgodnie z przyjmowanym przez psychoterapeutę podejściem oraz z dokonanym przez niego wstępnym rozpoznaniem rodzaju i głębokości zaburzeń pacjenta. Jednakże na ostateczną postać przyjętych ustaleń wpływają także inne okoliczności, spośród których największe znaczenie mają preferencje pacjąta.

1. Ustalenie celu psychoterapii

Cele psychoterapii określane są z różną precyzją oraz z różnym stopniem ich zrelatywizowania do oczekiwań pacjenta. Dokładność, z jaką cele psychoterapii mogą zostać ustalone, wynika z przyjmowanego przez psychoterapeutę rozumienia zdrowia psychicznego. Podejścia zakładające, że zaburzenia psychiczne są tożsame z zablokowaniem możliwości rozwojowych i potrzeb organizmu, za cel psychoterapii w każdym przypadku przyjmują przywrócenie pacjentowi zdolność do rozwoju. Tak rozumiany cel psychoterapii może być wstępnie określany jedynie bardzo ogólnikowo, ponieważ nikt – ani pacjent, ani psychoterapeuta – nie może przewidzieć, w jaki sposób będą się ujawniać odblokowane tendencje rozwojowe tej konkretnej osoby. Psychoterapia ma posmak tajemnicy i przygody. Towarzyszy jej oczekiwanie na bliżej nie określone doświadczenie “bycia sobą” i “realizowania siebie”, o którym wielu psychoterapeutów reprezentujących ten sposób myślenia mówi pacjentowi jedynie tyle, że trzeba je samemu przeżyć, aby dowiedzieć się, czym jest, a zarazem – że przeżycie tego doświadczenia oznaczać będzie osiągnięcie celu psychoterapii.

Zupełnie inaczej jest określany cel psychoterapii w podejściach, które utożsamiają zaburzenia psychiczne z określonymi problemami funkcjonowania, zaś wyleczenie – z usunięciem tych trudności. W takich podejściach cel psychoterapii jest sformułowany jasno i precyzyjnie – jest nim zaniknięcie określonego symptomu (lęku, nieśmiałości, palenia papierosów, bezsenności itp.) lub pojawienie się określonej pożądanej formy funkcjonowania (np. asertywności, kontaktów towarzyskich, satysfakcji seksualnej).

Pomiędzy tymi dwoma skrajnymi sposobami ujmowania celu psychoterapii można umieścić takie podejścia, które przyjmują, że wyleczenie następuje wtedy, gdy usunięte zostaną określone bariery psychiczne (np. nieuświadomiony konflikt, bloki utrudniające przepływ energii w organizmie). Tak rozumiany cel psychoterapii daje się bliżej określić z jednej strony w kategoriach subiektywnych odczuć pacjenta, z drugiej zaś – w kategoriach funkcjonowania psychicznego, jakie jest w stanie stwierdzić psychoterapeuta. Jednakże w momencie rozpoczęcia psychoterapii obydwie te perspektywy są dopiero ledwo zarysowane (nie jest wiadome, czego konkretnie dotyczy nieuświadomiony konflikt a gdzie zlokalizowane są najważniejsze bloki mięśniowe), tak więc kontrakt może zawierać jedynie ogólną charakterystykę celu psychoterapii oraz możliwość stopniowego dookreślenia go w miarę postępów w leczeniu i związanego z tym coraz lepszego rozeznania w problemach pacjenta.

Poszczególne podejścia różni też zakres uwzględnienia w kontrakcie oczekiwań i wyobrażeń pacjenta co do celu psychoterapii. Pacjent z reguły formułuje własne oczekiwania w sposób odmienny niż psychoterapeuta. Bardzo często to czego oczekuje pacjent , bezpośrednio wiąże się z tym, co wywołało cierpienie będące powodem zgłoszenia się na psychoterapię (np. chciałbym pozbyć się uczucia osamotnienia, uwolnić się z trudności z koncentracją uwagi, przestać przeżywać napady lęku). Czasami cel psychoterapii określany jest przez pacjenta w sposób bardzo wąski, ściśle powiązany z osobą czy sytuacją, wobec której trudności przejawiają się szczególnie wyraźnie (np. pragnie naprawić swoje relacje z matką, zaliczyć najbliższą sesję egzaminacyjną, wychodzić samodzielnie z domu). Inni pacjenci określają cel psychoterapii bardzo ogólnikowo (np. “znaleźć sens życia”, “uwierzyć w siebie”, “być innym człowiekiem”). Zdarzają się przypadki, kiedy pożądany przez pacjenta cel psychoterapii jest niezgodny ze stanowiskiem psychoterapeuty.

Po pierwsze, niektórzy pacjenci pragną dla siebie tego, co w myśl przyjmowanych przez psychoterapeutę założeń jest w istocie jeszcze głębszą lub inną formą patologii funkcjonowania (np. nieszczęśliwa mężatka pragnie nauczyć się sposobów skutecznego manipulowania uczuciami i zachowaniem swojego męża).

Po drugie, niektórzy pacjenci oczekują, że pod wpływem psychoterapii zmieni się ktoś lub coś, co stanowi przyczynę ich cierpienia (np. “mój mąż będzie mnie bardziej akceptował, “ktoś się mną zainteresuje”). W tych przypadkach psychoterapeuta kwestionuje nie tyle treść pragnień – jest dość prawdopodobne, że wiele z nich spełni się w wyniku zmian, jakie zajdą w funkcjonowaniu pacjenta pod wpływem psychoterapii – ile fakt, że pacjent lokalizuje źródło swoich problemów nie we własnym funkcjonowaniu, ale w działaniach innych osób czy w określonym splocie okoliczności życiowych. W konsekwencji oczekuje, że pod wpływem psychoterapii zmienie się nie on sam, ale przede wszystkim świat zewnętrzny.

Z drugiej jednak strony warto podkreślić, że sposób, w jaki pacjent widzi i wyraża swoje dążenia, wynika m. in. Z jego zaburzeń. Rozbieżność pomiędzy perspektywą pacjenta a perspektywą psychoterapeuty jest więc całkowicie naturalna. Ignorowanie subiektywnej wizji własnych problemów u pacjenta i formułowanie celu psychoterapii w kategoriach daleko od niej odbiegających sprawia, że pacjent traci możliwość utożsamienia się z psychoterapią, a tym samym – jego motywacja do uczestniczenia w psychoterapii ulega osłabieniu. ENRIGHT (1987) twierdzi, że określenie celu psychoterapii zgodne z tym, czego doświadcza sam pacjent, jest jednym z niezbędnych warunków powodzenia leczenia. Cel sformułowany przez inną osobę (np. psychoterapeutę, kogoś bliskiego, opinię społeczną), nawet jeśli jest racjonalnie uznawany przez pacjenta, nie wyzwala determinacji potrzebnej do jego zrealizowania. W innych podejściach (np. w analizie transakcyjnej, w psychoterapii racjonalno-emotywnej) dopuszcza się negocjowanie z pacjentem celu psychoterapii. Jednakże zawsze ważne jest, aby był on przekonany o słuszności przyjętych ustaleń. Psychoterapeuta wyjaśnia pacjentowi swoje założenia teoretyczne i objaśnia, jaki jest związek pomiędzy tym, czego pragnie dla siebie pacjent, i tym, co on proponuje.

2. Ustalenie form pracy psychoterapeutycznej

We wcześniejszych etapach przygotowań do psychoterapii pacjent ma zwykle możliwość do zorientowania się, jakimi metodami posługuje się psychoterapeuta, który ma prowadzić jego leczenie. Część informacji jest zwykle udzielana pacjentowi przez samego psychoterapeutę, część może być przez niego wywnioskowana z zaobserwowanych w trakcie wstępnych spotkań zachowań psychoterapeuty, jego sposobu mówienia, wystroju jego gabinetu, rutyny panującej w instytucji, w której psychoterapia będzie przebiegać itp. gotowość pacjenta po tym wstępnym rozpoznaniu do zawarcia kontraktu psychoterapeutycznego oznacza zwykle wystarczający stopień akceptacji dla proponowanych metod pracy. Jednakże zdarzają się pewne okoliczności, które skłaniają do sprecyzowania bardziej precyzyjnych na ten temat w trakcie zawierania kontraktu. Zdarza się to przede wszystkim wtedy, gdy zachodzi konieczność wyboru określonego sposobu pracy spośród kilku możliwych do zastosowania oraz gdy wprowadzane są techniki wymagające od pacjenta niekonwencjonalnych form zachowania.

Istnieją sytuacje, w których wybór sposobu pracy psychoterapeutycznej nie jest oczywisty i pożądane jest, aby pacjent współuczestniczył w podejmowaniu ostatecznej decyzji. W niektórych podejściach możliwe jest zastosowanie kilku odmiennych technik postępowania, które różnią się formami zaangażowania pacjenta, przewidywaną skutecznością itp. Dla przykładu, w psychoterapii behawioralnej pacjent cierpiący na lęk przed pająkami może być leczony przy zastosowaniu desensytyzacji w wyobraźni, desensytyzacji z zetknięciu z realnymi obiektami lub tzw. terapii implozywnej. Podobne problemy pojawiają się, gdy psychoterapeuta nie reprezentuje jednego określonego podejścia, ale wykorzystuje w pracy sposoby działania charakterystyczne dla różnych podejść. Jednym z kryteriów przy wyborze metody pracy z określonym pacjentem mogą być preferencje samego pacjenta. Np. pacjent może domagać się terapii awersyjnej, inny natomiast może odmówić poddania się tej terapii.

Problem jednoznacznej akceptacji dla planowanego przez psychoterapeutę sposobu leczenia jest bardzo ważny, gdy w grę wchodzą techniki kontrowersyjne, wymagające od pacjenta niekonwencjonalnych zachowań lub narażające go na wyjątkowo przykre czy zagrażające przeżycia. Najwyraźniej dotyczy to różnych form psychoterapeutycznej pracy z ciałem, w których niezbędne jest rozebranie się i dotykowy kontakt z psychoterapeutą oraz terapii awersyjnej i innych technik behawioralnych opartych na negatywnych bodźcach.

Na specjalną uwagę zasługuje też sprawa ostatecznego porozumienia się z pacjentem co do jego akceptacji dla osoby psychoterapeuty. […]. Rozpoczęcie psychoterapii powinno zawsze być poprzedzone wyjaśnieniem tej kwestii i podjęte tylko wówczas, gdy pacjent jednoznacznie wyraża akceptację dla osoby psychoterapeuty. […]. Brak przekonania co do możliwości uzyskania pomocy od psychoterapeuty jest jednym z oczywistych powodów niepodejmowania lub przerwania psychoterapii. Wielu psychoterapeutów jest skłonnych uznać, że pewien stopień ambiwalencji wobec psychoterapeuty jest naturalną konsekwencją zaburzeń. jednakże w przypadkach, kiedy występuje ona szczególnie intensywnie, psychoterapeuta pomaga pacjentowi wyrazić odczuwane wątpliwości oraz wspólnie z nim rozważa potrzebę i możliwości zwrócenia się do innego psychoterapeuty, z którym kontakt byłby bardziej satysfakcjonujący (np. gdy pacjent woli, aby jego psychoterapeutą była osoba innej płci albo w innym wieku).

Szereg ustaleń objętych kontraktem dotyczy formalnych warunków, w jakich przebiegać będzie psychoterapia. Kontrakt określa planowany czas psychoterapii, miejsce, częstotliwość i długość sesji terapeutycznych, warunki ich odwołania, wysokość i formy opłat, sposoby komunikowania się pomiędzy sesjami, sposób wykorzystania przez pacjenta czasu pomiędzy sesjami, włączenie dodatkowych osób (np. stażystów, obserwatorów), wykorzystanie aparatury (np. przesłony jednokierunkowej dla obserwatorów, wewnętrznego telefonu do kontaktowania się z superwizorem, magnetowidu do nagrywania przebiegu sesji) itp.

2. Forma kontraktu

Forma kontraktu bywa bardzo zróżnicowana. Najczęściej jest to zwykła ustna umowa, której szczególne elementy rozproszone są wśród innych przygotowań do rozpoczęcia psychoterapii i w świadomości pacjenta nie stanowią żadnej wyraźnie wyodrębnionej całości. W niektórych podejściach zawarcie takiej umowy stanowi kolejny etap przygotowań i towarzyszące mu specjalne zabiegi podkreślające odpowiedzialność, świadomość dokonywanych wyborów i podejmowanych decyzji. Niekiedy pewne elementy umowy mają charakter zapisu (np. zobowiązania czy oczekiwania) lub nawet cały kontrakt sporządzany jest na piśmie i podpisywany przez obie strony. Np. w niektórych formach psychoterapii strategicznej kontrakt sporządzany jest bardzo ceremonialnie. Dokonane ustalenia nie tylko zostają szczegółowo zapisane, ale towarzyszy temu wiele specjalnych reguł, takich jak zorganizowanie odrębnego spotkania poświęconego podpisaniu kontraktu, rygorystyczne przestrzeganie ustalonej kolejności przy składaniu podpisów pod tekstem umowy, sporządzanie określonej liczby kopii, zobowiązanie stron do specjalnego postępowania z posiadanymi kopiami. Ma to na celu podkreślenie wagi zawieranej umowy i stworzenie nacisku na bezwarunkowe respektowanie przyjętych zobowiązań. Jeżeli w trakcie trwania psychoterapii okaże się, że ustalenia zawarte w kontrakcie nie mogą być przez jedną ze stron przestrzegane, potrzebne wprowadzenie do niego zmian lub sporządzenie aneksu. Reguły negocjowania takich zmian zwykle także zawarte są w kontrakcie (np. psychoterapeuta zastrzega, że jeśli pacjent zdecyduje zakończyć penetracja wcześniej niż przewiduje kontrakt, jest zobowiązany do uprzedzenia o tym zamiarze).

3. Strony kontraktu

W stwierdzeniu, że kontrakt zawierany jest przez pacjenta i psychoterapeutę, tkwi pewne uproszczenie. W rzeczywistości często zdarza się, że w psychoterapię zaangażowanych jest więcej uczestników i wtedy każdy z nich jest stroną w kontrakcie.

Zdarza się, że pacjent nie trafia do psychoterapeuty samodzielnie, albo towarzyszy mu inna osoba spełniająca rolę opiekuna. Jest tak zawsze, gdy pacjentem jest dziecko i z reguły – kiedy pacjentem jest nastolatek. Rolę opiekunów, którzy często jako pierwsi nawiązują kontakt z psychoterapeutą, pełnią rodzice lub nauczyciele. Niekiedy pacjentowi towarzyszy współmałżonek lub przyjaciel, czasem pacjent kierowany jest przez leczącego go lekarza, który uznaje psychoterapię za pożądany element kuracji. We wszystkich tych przypadkach osoba spełniająca taką rolę, choć sama nie ma zamiaru uczestniczyć w psychoterapii, ma własne oczekiwania co do tego, co i jak powinien osiągnąć w wyniku psychoterapii pacjent. Psychoterapeuta skoncentrowany jest przede wszystkim na oczekiwaniach pacjenta, jednakże najczęściej nie ignoruje punktu widzenia osoby mu towarzyszącej. Niekiedy jest do tego zobowiązany (np. kiedy osoba ta jest prawnym opiekunek pacjenta lub kiedy psychoterapia jest elementem szerszej kuracji). W innych przypadkach wynika to ze świadomości, że osoba towarzysząca, która zwykle jest kimś ważnym w życiu pacjenta, może stać się sojusznikiem zmian lub ich przeciwnikiem. To którą z tych postaw przyjmie , będzie w dużym stopniu zależało od tego, jak rozumie proces psychoterapii i własną rolę w jego powodzeniu. Biorąc to pod uwagę, psychoterapeuta nie tylko dba, aby osoba taka nie tylko uczestniczyła w zawieraniu kontraktu, ale także często zobowiązuje ją kontraktem do pewnych określonych form zachowanie wobec pacjenta, które będą stanowić ułatwienie dla mającego rozpocząć się procesu zmian (np. zaniechania egzekwowania od pacjenta określonych wymagań czy do tolerowania przez pewien czyn niektórych nie akceptowanych dotąd jego zachowań).

W pewnych sytuacjach, zwłaszcza gdy osobą towarzyszącą pacjentowi, jest członek najbliższej rodziny, psychoterapeuta może zaproponować podjęcie własnej psychoterapii wspólnie z pacjentem lub niezależnie od niego. We wszystkich takich przypadkach psychoterapeuta zawiera oddzielne umowy z każdą z zainteresowanych osób, które łącznie stanowią spójną całość określającą najważniejsze reguły mające rozpocząć się od współpracy. Specyficzna sytuacja powstaje, gdy pacjentem jest nie pojedyncza osoba, ale określony system społeczny (np. rodzina, lub para małżeńska). Kontrakt uwzględnia wtedy interesy systemu niż pragnienia i dążenia poszczególnych osób.

Druga strona zawierająca kontrakt także nie zawsze jest pojedynczą osobą. Należy wziąć po uwagę dwa rodzaje takich sytuacji. Po pierwsze, często psychoterapia, choć prowadzona jest przez pojedynczego psychoterapeutę, odbywa się w ramach działalności określonej instytucji (np. szpitala, szkoły). Pacjent zawiera wtedy umowę nie tylko z psychoterapeutą, ale także – z reprezentowaną przez niego instytucją. Oznacza to, że niekiedy elementy kontraktu nie są określone ani przez pacjenta, ani tez przez psychoterapeutę, po prostu wynikają z zasad przyjętych w danej instytucji.

Np. jeśli w instytucji prowadzone jest szkolenie przyszłych psychoterapeutów, w kontrakcie może znaleźć się uzgodnienie, że spotkania pacjenta z psychoterapeuty będą obserwowane przez stażystów ukrytych za jednokierunkową przesłoną. Te elementy kontraktu, które związane są z zasadami funkcjonowania instytucji organizującej psychoterapię, nie są zwykle przedmiotem negocjacji i obydwie strony traktują je jako oczywiste. Mają one na celu utrzymanie określonego statusu i charakteru instytucji: ich przestrzeganie ważne jest zwłaszcza ze względu na cele instytucji, a nie na cele pacjenta. W szczególnych jednak przypadkach (np. zdecydowanego sprzeciwu pacjenta czy stwierdzonej przez psychoterapeutę niestosowności pewnej ogólnej reguły wobec określonego pacjenta) mogą one zostać zmienione lub zaniechane, ale zawsze w takim zakresie, na jaki pozwalają najbardziej fundamentalne zasady funkcjonowania instytucji. Np. psychoterapeuta może zrezygnować z nagrywania na magnetowidzie przebiegu sesji, jeśli pacjent wyraźnie się sprzeciwi temu, jednakże nie może zaniechać prowadzenia dokumentacji przebiegu leczenia. Po drugie, niekiedy psychoterapia prowadzona jest przez kilka osób. kontrakt zawierany jest zwykle z pacjentem przez psychoterapeutę kierującego pracą całego zaangażowanego zespołu (np. w psychoterapii strategicznej) albo przez osobę reprezentującą zespół, gdy nie posiada on wyraźnej struktury (np. psychoterapia JANOVA). Kontrakt określa wtedy status i rolę poszczególnych członków zespołu oraz zasady i formy ich współdziałania.

4. Znaczenie kontraktu

Zawarcie kontraktu stanowi kulminacyjny moment przygotowań do rozpoczęcia psychoterapii. Bez względu na to, czy kontrakt przybiera postać formalnego zapisu, czy ustnych ustaleń, zawsze stanowi podsumowanie tego, co dotychczas zdarzyło się pomiędzy psychoterapeutą a pacjentem, a zarazem punkt wyjścia tego, co ma nastąpić. Podstawową funkcją kontraktu jest stworzenie optymalnych warunków do rozpoczęcia psychoterapii na podstawie danych zebranych przez obydwie strony. ENRIGHT (1987) twierdzi, że poprawnie zawarty kontrakt pozwala na wyeliminowanie wszystkich źródeł zakłóceń w psychoterapii. Szczegółowe ustalenia zapewniają ponadto zachodzenie zjawisk uważanych w danym podejściu za pożądane z punktu widzenia zainicjowania procesu zmian (np. przeniesienia w psychoterapii psychoanalitycznej lub negocjacji o zakres władzy w psychoterapii strategicznej). Drugą konsekwencją zawarcia kontraktu jest uporządkowanie wzajemnych oczekiwań pacjenta i psychoterapeuty co do mającej rozpocząć się psychoterapii. Zapewnia to obydwu stronom kontrolę nad jej przebiegiem i płynące z tego poczucie bezpieczeństwa. Dzięki kontraktowi wszyscy zainteresowani nie tylko wiedzą, czego mają oczekiwać, ale także otrzymują podstawę do egzekwowania realizacji tych oczekiwań. Wpływa to korzystnie na motywację pacjenta do psychoterapii.

Należy podkreślić, że czynności podjęte w trakcie zawierania kontraktu, takie jak analiza motywacji pacjenta do podjęcia psychoterapii, wspólne definiowanie przez pacjenta i psychoterapeutę celu psychoterapii, dyskusje nad metodami pracy stanowią niejednokrotnie ważny element pracy terapeutycznej (ENRIGHT 1987). Zdarza się, że już samo dookreślenie problemu i klaryfikacja własnej postawy wobec niego wyzwala u pacjenta zasoby energii i zdolności wystarczające do rozwiązania go. Terapeutyczna funkcja kontraktu jest wyraźna jest zwłaszcza w psychoterapii strategicznej.