......................... dnia ......................
Kierownik Urzędu Rejonowego
w ...............................................
Wnioskodawca:
........................................................
zam. ...............................................
W oparciu o przepis art. 55, Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89, poz. 414 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu pod nazwą ......................................................................................................, wzniesionego na podstawie decyzji nr ........................ z dnia ............... o pozwoleniu na budowę.
................................................
Podpis
Załączniki:
1. oryginał dziennika budowy,
2. oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu z projektem, warunkami pozwolenia na budowę, obowiązującymi przepisami i Polskimi Normami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy,
3. oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania,
4. protokoły badań i sprawozdań,
5. inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza,
6. dowody zawiadomienia Państwowej Inspekcji Ochrony Środowiska, Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej Inspekcji Pracy oraz Państwowej Straży Pożarnej o zakończeniu budowy obiektu i zamiarze przystąpienia do jego użytkowania.