Rozdział 1/7.

Rozdział 1/7.

..................................................... ....................................., dnia ..........................

(pieczątka firmowa pracodawcy) (miejscowość) (data)

Nr rej. ........................................

Okręgowy Inspektor Pracy

w .................................................................

WNIOSEK

O WYDANIE OPINII NA TEMAT STANOWISKA PRACY

DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

W związku z zamiarem powierzenia pracy Pani/Panu^*): ....................................................

(imię i nazwisko)

............................................................................................................................................

będącej/będącego^*) osobą niepełnosprawną .....................................................................

(rodzaj i stopień niepełnosprawności)

............................................................................................................................................

na stanowisku..........................................................................................................................

(nazwa stanowiska pracy z opisem wykonywanych czynności)

............................................................................................................................................

proszę – na podstawie artykułu 4 ust. 5 pkt 1 ustawy z 27.8.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92) – o wydanie opinii o przystosowaniu tego stanowiska do potrzeb wymienionej powyżej osoby.

Osobą upoważnioną do kontaktu z inspektorem pracy jest Pani/Pan^*):

............................................. ............................................. .....................................

(imię i nazwisko) (stanowisko) (nr telefonu)

........................................................................

(podpis i pieczęć imienna pracodawcy
lub osoby reprezentującej pracodawcę)

^*) Niepotrzebne skreślić