Postępowanie

w urazach trzustki

„Trzustka
jest niebezpieczna”

„Trzustka
jest nieprzyjacielem chirurga”

AsensioJ.A. 1999 Current Problems in Surgery

Skutki urazu trzustki mogą być katastrofalne

Epidemiologia urazów trzustki

0,2 – 6% wszystkich urazów jamy brzusznej ludności cywilnej

7,4% poddanych laparotomii z powodu urazu

0,4-2,3% obrażeń narządów jamy brzusznej w czasie wojen prowadzonych przez USA

Mechanizm urazu

Tępy

Przenikający

Wypadki komunikacyjne
Rany postrzałowe

Odłamki

Rany kłute

Pobicie

Urazy trzustki

13,7%

Uszkodzenia dużych naczyń
7,8%

Dwunastnica

8%

Okrężnica

11%

Śledziona

16%

Żołądek

19,3%

Wątroba

Izolowane

Rzadkie

Mnogie obrażenia współistniejące

Reguła

przenikające-tępe

Umiejscowienie uszkodzeń
37%

Urazów głowy

i szyi trzustki

36% Urazów trzonu

27% Urazów ogona

3% urazów w więcej niż jednej części narządu

Urazy tępe są najczęściej przyczyną obrażeń szyi trzustki

Diagnostyka

Często wykrywane przy diagnostyce i leczeniu obrażeń innych narządów
Rozpoznanie obrażeń trzustki jest trudniejsze po tępym urazie niż po urazie przenikającym

Diagnostyka - wywiad i objawy kliniczne

0. Mechanizm urazu

1. Uderzenie w okolicę nadbrzusza, uderzenie kierownicą

2. Ból w nadbrzuszu

3. Nudności, wymioty

4. Objawy otrzewnowe w późniejszym okresie

5. Ból ramienia / łopatki (zaciek soku trzustkowego do torby sieciowej)

6. Objaw Cullena i Turnera

Diagnostyka - amylaza

Amylaza w surowicy

- brak czułości i swoistości w wykrywaniu urazu

- może nie wzrastać nawet przy rozległych urazach trzustki.

Amylaza w płynie z jamy otrzewnej

- istnieje zależność między podwyższonym poziomem a uszkodzeniami narządów jamy brzusznej.

-wartość diagnostyczna dla narządów położonych wewnątrzotrzewnowo

Diagnostyka - badania obrazowe
RTG przeglądowe

USG

T K

ECPW

Diagnostyka

TK j. brzusznej – metoda z wyboru

0. Charakterystyczne zmiany urazowe trzustki w TK

1) Pęknięcie trzustki z lub bez oddzielenia fragmentów.

2) Krwiak trzustki i powiększenie

3) Zbiorniki płynowe okołotrzustkowe (oddzielające ż. śledzionow od trzustki)

4) Krwiak zaotrzewnowy

0. Dokładność w rozpoznawaniu lub wykluczeniu obrażeń – 97,6%

TK j. brzusznej

TK j. brzusznej

Diagnostyka

T K j. brzusznej

0. prawidłowy obraz TK w początkowym okresie choroby nie wyklucza obrażeń trzustki

Diagnostyka

ECPW

- wykonane w krótkim okresie czasu od urazu jest przydatne w diagnostyce tępych obrażeń trzustki, a w szczególności przewodu trzustkowego *

- leczenie uszkodzeń p. trzustkowego - stent

ECPW śródoperacyjne

- śródoperacyjna diagnostyka uszkodzeń przewodu trzustkowego **

Klasyfikacje ciężkości obrażeń trzustki

1) Lukas – 1977 Surg. Clin. North. Am.

2) Moore – 1981 J. Trauma

3) Smego – 1985 J. Trauma

4) Skala Obrażeń Trzustki

Komitet Klasyfikacji Uszkodzeń Narządowych

Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej - 1990 J. Trauma

Klasyfikacja wg. Smego

I - stłuczenie i obecność krwiaka

II - niewielkie uszkodzenie torebki i miąższu

III - uszkodzenie przewodu trzustkowego

IV - ciężkie zmiażdżenie trzustki

Klasyfikacja obrażeń trzustki

I - stłuczenie i obecność krwiaka

Klasyfikacja obrażeń trzustki

II - niewielkie uszkodzenie torebki i miąższu

Klasyfikacja obrażeń trzustki

III - uszkodzenie przewodu trzustkowego

Klasyfikacja obrażeń trzustki

IV - ciężkie zmiażdżenie trzustki

Skala Obrażeń Trzustki (SOT)
Komitet Klasyfikacji Uszkodzeń Narządowych
Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej ( Moore 1990 )

I - krwiak i / lub powierzchowne uszkodzenie miąższu, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego

II - duży krwiak i / lub duże przerwanie ciągłości trzustki, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego i bez oderwania części trzustki

III - przerwanie ciągłości trzustki, rozerwanie, oderwanie obwodowej części narządu lub rozdarcie miąższu z uszkodzeniem przewodu trzustkowego

IV - przerwanie ciągłości trzustki, rozerwanie proksymalnej części narządu lub rozdarcie miąższu

obejmujące bańkę wątrobowo-trzustkową

V - masywne rozerwanie (rozkawałkowanie) głowy trzustki lub całego narządu

Algorytm diagnostyki urazów trzustki

Podejrzenie urazu trzustki

Chory stabilny hemodynamicznie

Chory niestabilny hemodynamicznie

TK

Prawidłowa

/ cechy stłuczenia

Chory stabilny

Leczenie zachowawcze

Pęknięcie trzustki

Utrzymywanie się objawów

Operacja

ECPW

Planowana operacja

Duże urazy współistniejące

Operacja

Bez uszkodzenia przewodu

Częściowe rozerwanie/zwężenie

Rozważenie stentu

Rozerwanie przewodu

Operacja

Patel 1998 British Journal of Radiology

Strategia operacyjna

- Opanowanie krwawienia!

0. Zaopatrzenie miejsc przerwania ciągłości przewodu pokarmowego

1. ocena rozległości uszkodzeń trzustki i pozostałych narządów

Dostęp chirurgiczny

4. Od dołu przez

krezkę poprzecznicy.

2. Od strony sieci mniejszej.

3. Przez przecięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego

1. Manewr Kochera

5. Uwidocznienie III i IV cz. dwunastnicy

Leczenie operacyjne

0. Drenaż 59%

1. Drenaż i szycie trzustki 7%

2. Obwodowa resekcja trzustki 28% na lewo od nn. krezkowych g.

3. Poszerzona obwodowa resekcja trzustki (obejmująca miąższ po prawej stronie nn. krezkowych g. z zespoleniem trzustkowo-jelitowym lub bez)

4. Operacja wyłączenia odźwiernika

5. Zabiegi wyłączające dwunastnicę z pasażu( duodenal diverticulization)

6. Pankreatodudenektomia ( op. Whipple’a) 4%

7. Całkowite wycięcie trzustki 0,15%

Leczenie operacyjne - drenaż

1) Wskazania do drenażu bez innych interwencji

- stłuczenie trzustki

- płytkie rozdarcie

3) Czas utrzymywania drenu

- 7-14 dni w zależności od ośrodka

- po włączaniu diety zwiększona ilość treści

2) Zamknięty drenaż ssący

- zmniejsza ryzyko powstawania ropni

- zmniejsza podrażnienia skóry

- lepsza ewakuacja soku trzustkowego z jamy brzusznej

Leczenie operacyjne - I º i II º SOT

0. nacięcie / opróżnienie krwiaka

1. usunięcie tkanek martwiczych

2. DRENAŻ jamy otrzewnej

– zapobiegający powstawaniu przetok

0. zeszycie torebki trzustki

–zapobiega powstaniu pseudotorbieli

Leczenie operacyjne - III º SOT

Obwodowa resekcja trzustki z drenażem

Leczenie operacyjne - IV º SOT

Bez uszkodzenia XII

0. drenaż zewnętrzny

1. izolowane wycięcie głowy trzustki

2. częściowe, segmentowe wycięcie trzustki z zespoleniem trzustkowo - jelitowym

Uszkodzenie XII

0. pankreatoduodenektomia

1. stałe wyłączenie XII

2. wyłączenie odźwiernika

Wyłączenie odźwiernika

Zeszycie miejsca uszkodzenia dwunastnicy

Nacięcie żołądka wzdłuż krzywizny większej w najniżej położonym miejscu

Zeszycie odźwiernika

Zespolenie żołądkowo-jelitowe w miejscu gastrostomii

Diwertikulizacja dwunastnicy
stałe wyłączenie dwunastnicy

Antrektomia

Wagotomia

Gastrojejunostomia

Założenie zgłębnika do kikuta dwunastnicy

Leczenie operacyjne

Wskazania do diwertikulizacji dwunastnicy

1) II stopień lub wyższy

2) Współistniejące uszkodzenie PŻW

3) Obrażenia pierwszej i drugiej części dwunastnicy

4) Obrażenia dwunastnicy ponad 75% jej obwodu

5) Zabieg przeprowadzany po 24h od urazu

6) Chorzy z upośledzeniem unaczynienia dwunastnicy i współistniejącym uszkodzeniem głowy trzustki

Zabieg czasochłonny i skomplikowany, stanowiący duże obciążenie dla chorych w ciężkim stanie

Leczenie operacyjne - V º SOT

0. drenaż zewnętrzny

1. pankreatektomia

2. pankreatoduodenektomia

Leczenie operacyjne

Wskazania do op. Whipple’a:

0. masywne krwawienie z głowy trzustki lub sąsiadujących naczyń

1. ciężkie uszkodzenie przewodu w obrębie głowy trzustki, którego nie można naprawić

2. złożone obrażenia XII-cy, głowy trzustki, PŻW, których nie można naprawić

Leczenie farmakologiczne

Antybiotykoterapia – antybiotyki o szerokim spektrum działania jak przed każdą doraźną laparatomią zwiadowczą z powodu urazu.

Somatostatyna – poprzez hamowanie egzokrynnej funkcji trzustki zapobiega i wspomaga leczenie przetok trzustkowych.

Powikłania

3-12%

4%

Ostre zapalenie trzustki

8%

Ropień

1%

Późny krwotok

3%

Torbiel rzekoma

14%

Przetoka trzustkowa

Powikłania

10%

10%

bez uszkodzenia przewodu trzustkowego

50%

25%

uszkodzenie przewodu trzustkowego

ryzyko powstania PRZETOKI

ryzyko powstania ROPNIA

Przetoki trzustkowe

Definicja: drenaż ponad 50ml na dobę wydzieliny wykazującej zwiększoną aktywność amylazy i lipazy utrzymujący się ponad 2 tyg.

Większość przetok powstaje w ciągu pierwszych trzech tygodni

Leczenie zachowawcze – żywienie poza i dojelitowe, drenaż ssący, somatostatyna

Leczenie operacyjne – drenaż zewnętrzny, resekcja, resekcja + zespolenie

Ropnie trzustkowe

B. rzadko w izolowanych urazach trzustki

Najczęściej związane z współistniejącymi uszkodzeniami innych części p. pok.

Leczenie – reoperacja, drenaż, usunięcie tkanek martwiczych

Późne rozpoznanie obciążone śmiertelnością ok. 20%

Pourazowe ostre zapalenie trzustki

Z reguły po tępych urazach brzucha

Powikłaniami ozt są przetoki trzustkowe, żołądkowe, dwunastnicze lub jelitowe

Martwiczo-krwotoczna postać wiąże się z 70% śmiertelnością

Kompleksowe leczenie ciężkiej postaci ozt (farmakoterapia, żywienie pozajelitowe, postępowanie operacyjne)

Rokowanie

Zależy od:

typu urazu

umiejscowienie obrażenia

uszkodzenia przewodu trzustkowego

współistniejących obrażeń innych narządów

Śmiertelność

inne urazy przenikające i tępe

7,1-23,1%

postrzał

50,6%

2 lub 3

13,6%

0 lub 1

2,5%

4 lub więcej

29,6%

drenaż

10,9%

zeszycie trzustki z drenażem zew

19,3%

obwodowa resekcja trzustki

14,3%

diwertikulizacja dwunastnicy

12,5%

Śmiertelność rodzaj operacji

Śmiertelność liczba współistniejących obrażeń

Śmiertelność mechanizm urazu

Podsumowanie

Urazy trzustki najczęściej współwystępują z urazami innych narządów j. brzusznej

Diagnostyka urazów opiera się głównie na TK j. brzusznej i ECPW

Wnikliwa ocena śródoperacyjna skutków urazu umożliwia wybór najbardziej optymalnej metody operacji.