...............................................................
(miejscowość, data)
........................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
........................................................................
........................................................................
(adres zamieszkania)
............................................................................
............................................................................
............................................................................
(nazwa i adres pracodawcy, który udzielił urlopu wychowawczego)
Wniosek pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego
o obniżenie wymiaru czasu pracy
Zgodnie z art. 1867 Kodeksu Pracy wnioskuję o obniżenie w okresie od dnia ........................................
..................................................... do dnia .............................................................. obowiązującego
mnie wymiaru czasu pracy, a więc ...........................................................................................................
(obowiązujący wymiar czasu pracy)
na wymiar ..................................................................................................................................................
(wnioskowany wymiar czasu pracy)
w celu sprawowania opieki nad dzieckiem ...............................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
urodzonym dnia ...............................................................................................
Pragnę także poinformować Państwa, iż do chwili obecnej na moje dziecko nie korzystałam (-em)
/wykorzystałam (-em)* ..........................................................................................................................
(okres urlopu wychowawczego wykorzystanego na dane dziecko)
z urlopu wychowawczego.
.......................................................................
(podpis pracownika)
* Niepotrzebne skreślić