....................................................................
(pieczęć jednostki przeprowadzającej szkolenie)
ZAŚWIADCZENIE NR ........../.........
(rok)
Na podstawie § 14 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15).
stwierdza się, że
Pan/Pani .......................................................................................................			nr PESEL, a w przypadku osoby,
(imię i nazwisko lekarza)
której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości ...................................................................
posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ..........................................................................................
wydane przez .........................................................................................................................................................
odbył szkolenie, wymagane do nabycia uprawnień do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.).
..........................................	..................................	...........................................................
(miejscowość)	(dnia)	(podpis i pieczątka kierownika jednostki przeprowadzającej szkolenie)