^{............................................} ......................, dnia ............. r.

(imię i nazwisko)

..........................................

(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek o przyznanie rodzinie pracownika odprawy pośmiertnej

W związku ze śmiercią pracownika Pana/Pani ............................... (imię i nazwisko), która nastąpiła w czasie trwania stosunku pracy (lub w czasie pobierania - po jego rozwiązaniu - zasiłku chorobowego) proszę o wypłatę odprawy pośmiertnej (podstawa prawna art. 93 k.p.).

Wniosek ten uzasadniam tym, że byłem/byłam małżonkiem zmarłego pracownika (lub inną osobą uprawnioną do otrzymania renty rodzinnej w myśl przepisów ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych).

.........................................................

(podpis wnioskodawcy)