. . . (Miejscowość). . . dnia . . . (data) . . .
Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . .
Wydział II Karny
Oskarżyciel prywatny: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .
Oskarżony: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .
Akt oskarżenia
w sparwie z oskarżenia prywatnego
Wnoszę o:
I. Akt oskarżenia przeciwko . . . (Imię i nazwisko oskarżonego) . . . oskarzonemu o . . . (opis czynu oskarżonego z podaniem dnia, miejsca jego popełnienia, skutki czynu, np. uszkodzenie ciała) . . . tj. o czyn z art. . . . (podać odpowiedni artykuł z Kodeksu Karnego) . . . Kodeksu karnego.
Uzasadnienie:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
(Własnoręczny podpis oskarżyciela)
Osoby podlegające wezwaniu na rozprawę:
- oskarżyciel prywatny : . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .
- oskarżony : . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .
- świadkowie:
. . . (Imię, nazwisko świadka i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .
. . . (Imię, nazwisko świadka i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .
Załączniki:
- odpis aktu oskarżenia
- np. zaświadczenie lekarskie