REUMATOLOGIA III- 27.11.2006r.

Profilaktyka i leczenie osteoporozy

Profilaktyka osteoporozy obejmuje wielokierunkowe działania mające na celu eliminację czynników ryzyka choroby. Także w przypadku rozpoznania choroby działania pierwotne profilaktyczne są istotnym elementem procesu terapeutycznego.

W pracy fizjoterapeuty z chorymi na osteoporozę znaczenie ma profilaktyka w zakresie odpowiedniego spożycia składników pokarmowych, których niedobór jest wpisany w patogenezę choroby oraz stanowi integralny element postępowania terapeutycznego.

Kolejnym obszarem zainteresowania jest edukacja w zakresie unikania środowiskowych czynników ryzyka osteoporozy, jakimi są palenie tytoniu, nadmierne spożycie kawy oraz alkoholu. Spośród wymienionych czynników szczególnie istotne jest zaprzestanie palenia tytoniu.

Ważne jest promowanie aktywności fizycznej w profilaktyce i leczeniu osteoporozy.

Znaczenie wapnia i witaminy D w profilaktyce i leczeniu osteoporozy

Zarówno wapń jak i witamina D odgrywają ogromnie istotną rolę w przemianie kostnej, a ich niedobór wpisany jest w patogenezę osteoporozy. Spożycie ich z pokarmem oraz w postacie preparatów farmakologicznych jest obok unikania używek i obok aktywności fizycznej najistotniejszą częścią profilaktyki tego schorzenia. Z kolei w leczeniu farmakologicznym osteoporozy, przy stosowaniu bisfosfonianów, hormonalnej terapii zastępczej czy też innych leków pacjent musi otrzymywać odpowiednią dawkę witaminy D oraz wapnia. Są one też odpowiedzialne za zmniejszenie liczby złamań osteoporotycznych u chorych, u których nie stosowano innego leczenia. W przypadku podawania wapnia i witaminy D używamy pojęć suplementacja i leczenie. Pierwszego z nich używamy w sytuacji dostarczenia niedostatecznej ilości tych substancji w pożywieniu, co wymaga dodatkowego podawania wapnia i witaminy D w postaci preparatów farmaceutycznych. Zastosowanie lecznicze tych substancji ma na celu uzyskanie określonego efektu biologicznego wyrażającego się obniżeniem stężenia w surowicy parathormonu (PTH), co ma spowodować zahamowanie obrotu kostnego i zmniejszenie gęstości mineralnej kości. W praktyce różnica między suplementacja a leczeniem zależy od wskazań i użytych dawek.

Ustrój dąży do tego, by poziom wapnia w surowicy był prawidłowy. Dąży do tego poprzez:

-reabsorpcję kostną

- reabsorpcję nerkową

- wchłanianie w jelitach.

Znaczenie aktywności fizycznej w profilaktyce i leczeniu osteoporozy

Aktywność fizyczna jest naturalna u dzieci i młodzieży, natomiast u dorosłych jest uzależniona od indywidualnych decyzji. Jest ona ważnym czynnikiem warunkującym uzyskanie odpowiedniej szczytowej masy kostnej. Zapewnia stabilizację szkieletu, równowagę między procesami resorpcji oraz odbudowy kości. Poprawa sprawności ogólnej zmniejsza ryzyko upadków. Nadmierna aktywność fizyczna też może być niekorzystna. Mechaniczne obciążenie kości zwiększa nasilenie procesu kościotworzenia. Aktywność fizyczna wpływa na proces przebudowy kości, powoduje przyrost masy kostnej i wpływa na wydalanie hormonów kalciotropowych i hormonu wzrostu.

W dzieciństwie dochodzi do jednostronnego przyrostu masy kostnej kończyn górnych bardziej obciążonych przy uprawianiu sportu (tenis, squash, badminton). Przyrost gęstości kości jest większy u uprawiających badminton niż hokej na lodzie (podskoki). Natomiast u gimnastyczek dochodzi do zwiększenia masy kostnej w części bliższej kości udowej, kręgosłupa i przedramionach. Jej przyrost zależy od lat treningu i ich częstotliwości. Natomiast uprawianie takich dyscyplin jak pływanie i jeździectwo ma niewielki wpływ na przyrost masy kostnej.

W okresie dojrzewania płciowego istotną rolę odgrywają hormony płciowe i hormon wzrostu. Aktywność fizyczna wpływa na masę kostną bardziej przed pierwszą miesiączką niż w latach późniejszych.

W wieku młodzieńczym wykazano zmniejszenie ryzyka złamań u osób ćwiczących regularnie. Okres ćwiczeń wpływał na zmniejszenie zagrożenia złamaniem. Wykazano zwiększenie skłonności do złamań u osób o zmniejszonej adaptacji do wysiłku fizycznego.

W wieku rozrodczym większe znaczenie od aktywności fizycznej ma prawidłowy profil hormonów płciowych oraz suplementacja wapnia i witaminy D. Wykazano, że kobiety w wieku 20-39 lat uprawiające sport mają większą gęstość kości od rówieśniczek o mniejszej aktywności.

U kobiet przed menopauzą zwiększenie wartości gęstości mineralnej kości w obrębie kręgosłupa i pięty u siatkarek. Spadek rocznego ubytku gęstości kości w obrębie pięty i piszczeli.

Utrzymywanie aktywności fizycznej po menopauzie zmniejsza ubytek masy kostnej. Aby to osiągnąć wskazane są spacery minimum 3 km na tydzień i ćwiczenia ogólnousprawniające trwające najmniej 3 godziny w tygodniu.

Po 65 roku życia ustępują korzyści z wcześniejszej aktywności fizycznej, gdy nie jest ona kontynuowana. Kobiety aktywne w porównaniu do prowadzących siedzący tryb życia mają o 55% zmniejszone ryzyko złamania części bliższej kości udowej.

Stanem mającym duży negatywny wpływ na gęstość kości jest unieruchomienie. Prowadzi do znacznego spadku jej wartości osiągając niekiedy 4% miesięcznie, co może prowadzić do hiperkalciurii, kamicy nerkowej i innych powikłań.

Podsumowanie

Aktywność fizyczna:

• Pobudza kościotworzenie

• Zwiększa gęstość mineralną kości w okresie dzieciństwa i młodości

• W starszym wieku nie powoduje już tego zwiększenia, ale pozwala utrzymać stabilną gęstość, ogólną sprawność, samodzielność, co chroni przed upadkami i zmniejsza zagrożenie złamaniami

• Ma pozytywny wpływ na metabolizm tkanki kostnej, wiąże się to ze znacznymi obciążeniami szkieletu

• Korzyści z niej płynące ustępują po zaprzestaniu ćwiczeń

• Nadmierna też jest szkodliwa, bo może spowodować utratę miesiączki, urazowość oraz nadmierną redukcję masy ciała.

Miejsce rehabilitacji w profilaktyce i leczeniu osteoporozy.

W przebiegu osteoporozy dochodzi do zmiany postawy ciała. W wyniku zmniejszenia wydolności trzonów kręgowych i kolejnych złamań zwiększają się fizjologiczne krzywizny kręgosłupa- lordoza szyjna i kyfoza piersiowa. Powłoki brzuszne ulegają rozluźnieniu, łuki żebrowe zbliżają się do talerzy kości biodrowych. Następuje stopniowe obniżanie wysokości ciała. Towarzyszy temu zaburzenie współdziałania poszczególnych grup mięśniowych w obrębie kręgosłupa, kończyn górnych i dolnych. Zmienione warunki mechaniczne są przyczyną przeciążenia stawów, torebek stawowych i więzadeł w obrębie kręgosłupa. Powstają bóle promieniujące do klatki piersiowej, kończyn górnych i dolnych.

Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa sprzyjają występowaniu niebezpiecznych sił ścinających. Dobra ochrona mięśniowa w przypadku słabszej struktury kości zmienia siły ścinające na bezpieczne ściskające, zapobiegające deformacji kręgosłupa, a tym samym również złamaniom kompresyjnym.

Przyczyną zaburzeń koordynacji nerwowo- mięśniowej , oprócz słabego wytrenowania mięśni i zmian w CUN, bywa dysfunkcja OUN postępująca w następstwie bólu jaki towarzyszy osteoporozie. Ból ten powoduje nadmierne odruchowe napięcie mięsni bądź ich osłabienie. To doprowadza do przeciążenia spowodowanego brakiem ochrony mięśniowej. Przeciążenie jest przyczyną bólu. Powstaje zjawisko błędnego koła. Jego przerwanie polega na jednoczesnym wdrożeniu leczenia przeciwbólowego, regulującego napięcie mięśni i odciążającego w postaci odpowiednio dobranej farmakoterapii, kinezyterapii, fizykoterapii i zaopatrzenia ortopedycznego.

Celem rehabilitacji jest profilaktyka narastania i utrwalenia deformacji. Postępowanie terapeutyczne ma na celu:

• Zniesienie bólu

• Utrzymywanie prawidłowej postawy ciała

• Odtworzenie prawidłowej siły mięśniowej

• Zachowanie prawidłowego zakresu ruchów

• Zwiększanie codziennej aktywności ruchowej, która będzie stymulowała układ kostny.

Aby nie dopuścić do złamań należy:

• Unikać ruchów narażających kręgosłup na kompresyjne złamanie, takich jak pochylenie do przodu, skręty, podnoszenie przedmiotów z pozycji pochylonej

• Likwidować bariery architektoniczne, które mogą być przyczyną upadku, jak progi między pomieszczeniami, wysokie krawężniki, nierówne chodniki, schody bez barierek, złe oświetlenie pomieszczeń, śliska podłoga, przedmioty ruchome na drodze przemieszczania się mogą przyczyniać się do upadku.

• Unikać jazdy samochodem o złej amortyzacji, rowerem po nierównej powierzchni.

Sprzęt pomocniczy wmontowany w ścianach łazienki, toalety, maty antypoślizgowe w wannie ułatwiają codzienne funkcjonowanie i zapobiegają upadkom.

Obuwie szczególnie na spacery powinno mieć niskie i stabilne obcasy z grubą, elastyczną podeszwą.

Materac do spania powinien być sprężysty i nie zapadać się pod wpływem ciężaru ciała. Po ułożeniu na bok oś kręgosłupa szyjnego powinna być przedłużeniem osi kręgosłupa piersiowego, a zatem poduszka lub jasiek powinny wyrównać odległość między głową i podłożem. W ułożeniu na plecach zbyt wysoka poduszka może nasilać kifozę piersiową.

U osób bardzo szczupłych zalecane są ochraniacze biodrowe, zapobiegające złamaniom w razie upadku. Wskazana jest korekta wzroku u osób niedowidzących.

Ważnym elementem profilaktyki deformacji jest rozmowa z pacjentem zawierająca instruktaż dotyczący właściwych wzorców postępowania podczas wykonywania czynności codziennych. Celem ich jest zapobieganie przeciążeniom narządu ruchu przez zachowanie odpowiednich pozycji.

DYSFUNKCJE W OBRĘBIE NARZĄDU RUCHU DZIELIMY NA:

1. OKRES I- WCZESNY- wielomiejscowe bóle w obrębie kręgosłupa, kończyn górnych i dolnych. Obserwuje się w związku z tym obniżenie nastroju, czasem depresję.

W badaniu klinicznym stwierdzamy:

• Zaburzenia postawy ciała, którą pacjent może czynnie korygować

• Zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych

• Osłabienie mięśni brzucha i pośladków

• Bolesność uciskową mięśni przykręgosłupowych

• Pełne, ale skrajnie bolesne czynne ruchy kręgosłupa

Przy maksymalnym wdechu może występować ból międzyżebrowy.

W badaniu radiologicznym kręgosłupa nie stwierdzamy zmian typowych dla osteoporozy.

W badaniu densytometrycznym stwierdzamy osteopenię.

We wczesnym okresie postępowanie przeciwbólowe i regulujące napięcie mięśniowe polega na zastosowaniu kinezyterapii, fizykoterapii i farmakoterapii. Najlepszą formą kinezyterapii są ćwiczenia w odciążeniu (w basenie).

Fizykoterapię stosujemy w formie:

• Elektroterapii (np. DD, galwanizacja anodowa)

• Pola magnetycznego

• Termoterapii (krioterapii i wyjątkowo jeśli są przeciwwskazania do leczenia zimnem zabiegów cieplnych)

Obok farmakologicznego leczenia przyczynowego często stosujemy niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki rozluźniające mięśnie i antydepresyjne.

Działanie odciążające w I okresie polega na zastosowaniu odpowiednich form ćwiczeń czynnych indywidualnych i grupowych. Niezbędnym elementem kinezyterapii jest nauka prawidłowej postawy ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń antykyfotycznych, które chory powinien wykonywać wielokrotnie w ciągu dnia w różnych pozycjach.

2. OKRES II- OSTEOPOROZA ZAAWANSOWANA

Chorzy także odczuwają wielomiejscowe bóle w obrębie kręgosłupa, zwiększające się przy ruchach. Obniżenie nastroju, niekiedy depresja.

Badaniem stwierdzamy:

• Zaburzenia postawy ciała- zwiększona lordoza szyjna i lędźwiowa oraz kifoza piersiowa, czynna korekcja kręgosłupa nie jest w pełni możliwa

• Rozluźnienie powłok brzusznych, obniżenie łuków żebrowych

• Jodełkowate ułożenie fałdów skóry na plecach i zmniejszone wcięcie w talii

W badaniu radiologicznym kręgosłupa piersiowego stwierdza się zmniejszone wysycenie trzonów kręgowych, ubytek poziomych beleczek, ścieńczenie warstwy korowej, niekiedy obniżenie wysokości trzonów kręgowych.

Badanie densytometryczne wykazuje osteoporozę.

W okresie zaawansowanej osteoporozy, aby zmniejszyć ból i przywrócić prawidłowe napięcie mięśni stosujemy:

• Kinezyterapię- ćwiczenia w odciążeniu (w basenie);

• Fizykoterapię- elektroterapię, pole magnetyczne, TENS, termoterapię, różne formy masażu- ręczny, podwodny, aquavibron;

Ćwiczenia czynne mięsni indywidualne, zespołowe, nauka prawidłowej postawy, spacer co najmniej 1 godzinę dziennie poprawiają sprawność mięśni oraz poprzez obciążenie szkieletu stymulują kość do odbudowy.

Zaopatrzenie ortopedyczne w postaci kul, lasek i balkoników skutecznie zapobiega upadkom szczególnie osób z zawrotami głowy, jak również stanowi odciążenie dla kończyn dolnych w przypadku choroby zwyrodnieniowej.

Kołnierze ortopedyczne, ograniczając ruchy boczne i skrętne, zapobiegają zawrotom głowy pochodzenia szyjnego, odciążając odcinek szyjny, zmniejszając bóle powstające w wyniku przeciążenia mięśni tej części kręgosłupa. Gorset Jewetta stosujemy w przypadkach złamań kompresyjnych trzonów kręgowych. Czas używania gorsetu jest uwarunkowany postępem gojenia się złamania, bólem i siłą mięśni. W tym okresie muszą być wykonywane ćwiczenia izometryczne, których zadaniem jest odtworzenie fizjologicznego gorsetu mięśniowego oraz poddawanie układu kostnego obciążeniom niezbędnym dla prawidłowej przemiany kostnej.

W zaawansowanej osteoporozie oprócz złamań trzonów kręgowych nawet przy niewielkim urazie może dojść do złamań w typowych miejscach w obrębie kończyn górnych i dolnych. Po unieruchomieniu złamania lub po zabiegu operacyjnym dążymy do jak najszybszego uruchomienia i pionizacji chorego.

3. OKRES III- PÓŹNY

W tym okresie u chorego występują stałe bóle kręgosłupa nasilające się przy ruchach, zmiana figury, obniżenie wzrostu. Chory odczuwa niechęć do kontaktu z innymi ludźmi i do wysiłku fizycznego. W wywiadzie podaje przebyte złamania w obrębie kończyn dolnych i/ lub górnych.

W badaniu stwierdzamy:

• Znaczną utrwaloną kifozę w odcinku piersiowym kręgosłupa, która przy próbie korekcji wyzwala ból

• Zwiększoną lordozę szyjną i pochylenie głowy do przodu

• Powłoki brzuszne rozluźnione, łuki żebrowe obniżone, niekiedy stykające się z talerzami kości biodrowych

• Osłabienie mięśni brzucha, pośladków, kończyn górnych i dolnych

• Bolesność uciskową mięśni przykręgosłupowych i wyrostków kolczystych kręgów

• Pacjent często stoi na kończynach dolnych ugiętych w stawach biodrowych i kolanowych

W III okresie uzyskanie poprawy sylwetki nie jest już możliwe. Dążymy do zmniejszenia bólu poprzez regulację napięć mięśniowych i odciążenie. Postępowanie jest uzależnione od stanu ogólnego chorego.

Kinezyterapii składa się z ćwiczeń oddechowych, rozluźniających oraz izometrycznych mięśni kończyn górnych i dolnych.

Fizykoterapia jest stosowana w postaci elektroterapii, pola magnetycznego lub termoterapii z dużymi ograniczeniami. Możemy stosować masaż ręczny bardzo ostrożnie, obejmujący mięśnie kończyn górnych i dolnych.

Zaopatrzenie ortopedyczne w kule, laski, balkoniki jest niezbędne w tym okresie jako trzeci punkt podparcia, umożliwiający bezpieczne przemieszczanie się chorego. Często stosujemy również kołnierz odciążający i gorset ortopedyczny.

---