Leczenie wybranych schorzeń przewodu pokarmowego

1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• Najczęstsze przyczyny:

Zakażenie H. pylori (75 - 90 %)

NSLPZ

• Rzadsze przyczyny :

Stres fizjologiczny w warunkach OIT

Zespół Zollingera-Ellisona

Choroba Leśniowskiego - Crohna

Leczenie GKS

• Leczenie zapalenia żołądka wywołanego przez H. pylori (7 dni)

• Klarytromycyna 500 mg 2 x dz.

• Amoksycylina 1 g 2x dz.

• Metronidazol 500 mg 2 x dz.

IPP:

• Esomeprazol 20 mg 2 x dz.

• Lanzoprazol 30 mg 2 x dz.

• Omeprazol 20 mg 2 x dz.

• Pantoprazol 40 mg 2 x dz.

• Rabeprazol 20 mg 2 x dz.

• Leczenie zapalenia żołądka niewywołanego przez H. pylori

Leczenie IPP lub H₂ antagonistą przez 1-2 miesięcy.

IPP:

• najsilniej hamują wydzielanie soku żołądkowego

• nie wpływają na wydzielanie pepsyny

H2 - antagoniści:

• blokują wydzielanie HCl stymulowane histaminą

• mniej skuteczne niż IPP

• więcej skutków niepożądanych

• wskazania takie jak do IPP za wyjątkiem zapobiegania wrzodom po NSLPZ oraz nawrotom krwawienia

• cymetydyna, ranitydyna, famotydyna

NSLPZ a choroba wrzodowa:

Przed planowanym długotrwałym leczeniem NSLPZ należy wykonać test na obecność H. pylori oraz przeprowadzić leczenie eradykacyjne w przypadku jego dodatniego wyniku.

2. Zespół jelita drażliwego (IBS):

Leki zalecane w terapii różnych objawów zespołu jelita drażliwego

Wskazanie	Leki	Dawka początkowa
Biegunka	Loperamid Difenoksylat Cholestyramina	2 mg 2-3 x dziennie 2,5 - 5 mg 3 x dziennie 4 g w trakcie posiłku
Zaparcie	Otręby Laktuloza	1 - 2 łyżki 2-3 razy dziennie 15 mL 3 x dziennie
Wzdęcie	Symetykon Dimetykon	80 mg 3 x dziennie 100 mg 3 x dziennie
Ból poposiłkowy	Bromek oksyfenonium Hioscyna	5 - 10 mg 3 x dziennie 10 - 20 mg przed posiłkami

3. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

1. Definicja :

Rozlany nieswoisty proces zapalny błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy

2. Obraz kliniczny:

• Biegunka i krew w kale

• Liczba wypróżnień do 20/dobę

• Osłabienie

• Zmniejszenie masy ciała

• Jeśli zmiany ograniczone do odbytnicy jedynym objawem krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

• Czasami odwodnienie, tachykardia, gorączka, obrzęki oraz rozlana lub miejscowa bolesność uciskowa jamy brzusznej

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego - leczenie

Stosowane leki:

- Aminosalicylany (kwas 5-aminosalicylowy = 5-ASA)

Sulfasalazyna p.o.

Mesalazyna (czysty 5-ASA) p.o., p.r. (czopki, zawiesina doodbytnicza)

Inne , np. olsalazyna, balsalazyd (niedostępne w Polsce)

- Glikokortykosteroidy

Hydrokortyzon - czopki, wlewki doodbytnicze

Prednizon lub prednizolon p.o.

Hydrokortyzon, metyloprednizolon i.v.

- Leki immunosupresyjne

Azatiopryna

Cyklosporyna

Merkaptopuryna

Infliksymab

Takrolimus

• Leczenie ostrego rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego :

Leczenie uzależnione od umiejscowienia zmian i ciężkości stanu klinicznego:

• Rzut lekki i umiarkowany:

Zapalenie odbytnicy:

Mesalazyna 1g/d w czopkach doodbytniczych

• dodanie Mesalazyny p.o. lub GKS p.r. (rozważyć w celu b. intensywnego leczenia)

Postać lewostronna :

• wstępne leczenie 5-ASA + mesalazyna p.o.w dawce >2g/d

Postać rozległa:

• Mesalazyna p.o. w dawce >2g/d i per rectum.

• GKS ogólnoustrojowo

• Rzut ciężki:

GKS i.v. (60 mg/d metyloprednizolonu lub 400 mg/d HCT) efekt po 3-5 dni

Cyklosporyna i.v. jako alternatywa dla nietolerujących GKS

Leczenie drugiego rzutu:

cyklosporyna 2mg/kg/d i.v., infliksimab 5mg/kg i.v. jednorazowo lub takrolimus

• Leczenie podtrzymujące wrzodziejącego zapalenia jelita grubego:

Doustnie ≥ 2 g/d 5-ASA p.o. u osób odpowiadających na doustne lub doodbytnicze leczenie pochodnymi 5-ASA lub GKS

Leczenie miejscowe - alternatywa u chorych z zapaleniem odbytnicy lub postacią lewostronna (3g/tydzień)

Leczenie II-ego rzutu: leczenie p.o. + leczenie per rectum

Azatiopryna 2-2,5 mg /kg/d u osób z częstymi nawrotami pomimo stosowania 5-ASA lub nietolerujących tych leków, ewentualnie u tych chorych, u których uzyskano remisję dzięki zastosowaniu cyklosporyny

4. Choroba Leśniowskiego - Crohna:

1. Definicja :

Pełnościenne, przeważnie ziarniniakowe zapalenie, które może dotyczyć całego przewodu pokarmowego (od jamy ustnej do odbytu)

2. Obraz kliniczny zależy od umiejscowienia zmian:

końcowy odcinek jelita cienkiego - anemia, gorączka, biegunka, awitaminoza (B12), zaburzenia elektrolitowe, hipoalbuminemia (obrzęki)

jelito grube - objawy podobne jak w WZJG

jama ustna - ból jamy ustnej i dziąseł, owrzodzenia aftowe

przełyk - dysfagia, odynofagia

żołądek i dwunastnica - ból brzucha, wymioty (obj. choroby wrzodowej)

okolica odbytu - wyrośla skórne, owrzodzenia, szczeliny, ropnie, przetoki okołoodbytnicze

• Leczenie choroby Leśniowskiego - Crohna

1. Leczenie przeciwzapalne:

GKS :

Prednizon 40-60 mg p.o. (1 mg/kg/d)

HCT i.v. 300 mg/d

Metyloprednizolon i.v. 60 mg/d

Aminosalicylany:

Sulfasalazyna 4 g/d p.o. lub

Mesalazyna > 2g/d p.o.

2. Leczenie immunosupresyjne:

Analogi puryn

• Azatiopryna 2-2,5 mg/kg/d

• Merkaptopuryna 1 - 1,5 mg/kg/d

Metotreksat 25 mg/tydzień i.m., leczenie podtrzymujące - 15 mg/tydzień; umożliwia zmniejszenie dawki lub odstawienie GKS

3. Leczenie biologiczne (leki anty-TNF):

Infliksimab - leczenie indukcyjne 5 mg/kg w 2 h wlewie i.v. w schemacie 0 - 2 - 6 tygodni [podtrzymująco: 5 mg/kg co 8 tygodni]

Adalimumab - leczenie indukcyjne s.c. 80 - 160 mg oraz 40 - 80 mg po 2 tyg. [podtrzymująco: 40 mg co 2 tygodni]

4. Chemio- i antybiotykoterapia:

Metronidazol

Cyprofloksacyna

5. Leczenie objawowe:

Leczenie przeciwbólowe: metamizol lub opioidy o niewielkim wpływie na perystaltykę np. tramadol

Leczenie przeciwbiegunkowe: difenoksylat 2,5 - 5 mg 2-3 x dz., loperamid 4-6 mg /d. U chorych po resekcji jelita cienkiego - cholestyramina 4-5 g 2-3 x dz.

5. Rzekomobłoniaste zapalenie jelit

Etiologia :

Clostridium difficile nadmierne rozmnażające się w jelicie w wyniku zaburzenia równowagi flory bakteryjnej

Czynniki ryzyka:

Klindamycyna

Cefalosporyny zwłaszcza III generacji

Penicyliny o szerokim zakresie działania

Fluorochinolony

Hospitalizacja > 4 tygodni

Wiek > 65 r.ż.

Poważne choroby współistniejące, w tym stany upośledzonej odporności

• Objawy:

Biegunka

Ból brzucha

Gorączka

Odwodnienie

Wstrząs

Hipoalbuminemia obrzęki

W większości przypadków przebieg jest łagodny z samoistnym ustąpieniem biegunki w ciągu 5 - 10 dni po przerwaniu antybiotykoterapii

• Leczenie

Postać lżejsza:

Odstawić lek lub zmienić na inny, który rzadziej powoduje RzZJ np.:

aminoglikozyd,

doksycyklina,

makrolid

Postać cięższa:

- wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i wodnych

- wyrównanie hipoalbuminemii

Pierwsze zachorowanie:

Metronidazol 500 mg p.o. 3 x dz.

Wankomycyna 125 mg 4 x dz. p.o. u osób nietolerujących metronidazolu oraz u kobiet w ciąży i kobiet karmiących

Wankomycynę 500 mg 4 x dz. p.o. z metronidazolem i.v.

Nawrót choroby:

Metronidazol lub wankomycyna (j.w.), a po zakończeniu leczenia :

cholestyramina p.o. 4 g 3 x dz. i probiotyk p.o. 2 saszetki lub 2 kapsułki przez 6 tygodni

6. Choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego

1. Giardoza :

• Epidemiologia: Giardia Lamblia

• Leczenie:

• metronidazol 250 - 500 mg p.o. 3 x dziennie przez 7 dni lub 2-2,5 g 1 x dziennie przez 3 dni lub tynidazol 2 g p.o. jednorazowo

• leczenie II-ego wyboru: albendazol 400 mg p.o. 1 x dziennie przez 5 dni lub furazolidon 100 mg p.o. 4 x dziennie przez 7 - 10 dni

• nawroty: metronidazol 750 mg p.o. 3 x dziennie przez 2- 3 tygodnie

• przypadki oporne: metronidazol z kwinakryną 100 mg p.o. 3 x dziennie przez 3 tygodnie

2. Pełzakowica :

• Epidemiologia: Entamoeba histolytica

• Leczenie:

• metronidazol 750 - 800 mg p.o. 3 x dziennie przez 7 - 10 dni

• tynidazol 1 g p.o. co 12 h przez 3 dni

• leki aktywne tylko w świetle jelita (stosowane w celu eliminacji cyst u nosicieli i zawsze po leczeniu postaci objawowych):

diloksanid 500 mg p.o. 3 x dziennie przez 10 dni

jodochinol 650 mg p.o. 3 x dziennie przez 20 dni

paromomycyna 500 mg p.o. 3 x dziennie przez 7 dni

3. Owsica:

• Epidemiologia: Enterobius vermicularis

• Leczenie:

• pyrantel 11 mg / kg m.c., p.o. jednorazowo (maks. 1 g)

• mebendazol 100 mg jednorazowo p.o.

• albendazol 400 mg jednorazowo p.o.

4. Glistnica:

• Epidemiologia: Ascaris lumbricoides

• Leczenie:

• mebendazol 100 mg 2 x dziennie przez 3 dni p.o. lub 500 mg jednorazowo p.o.

• pyrantel 11 mg / kg m.c. (maks. 1 g / dobę) w dawce jednorazowej (zwłaszcza zalecany u kobiet w ciąży lub karmiących)

• w glistnicy płucnej: albendazol 400 mg p.o. w dwóch dawkach + GKS

• W masowym zarobaczeniu i niedrożności dróg żółciowych lub jelita cienkiego : cytrynian piperazyny 50 - 75 mg / kg m.c. (maks. 3,5 g / d) p.o. 1 x dziennie przez 2 kolejne dni (poraża układ nerwowy i ruchy robaków)

5. Tasiemczyca:

• Epidemiologia: Taenia saginata , Taenia solium

• Leczenie:

• Prazykwantel 5 - 10 mg/ kg m.c., p.o., jednorazowo

• Niklozamid 2 g p.o., jednorazowo; można podać dodatkowo lek przeczyszczający w celu szybszego wydalenia pasożyta

Jeśli istnieje zakażenie tasiemcem karłowatym dawkę prazykwantelu należy zwiększyć do 25 mg / kg m.c.

7. Kamica pęcherzyka żółciowego :

• Objawy :

Napadowy ostry ból brzucha

Nudności i wymioty

Zgaga , dyskomfort

Dodatni objaw Chełmońskiego

Bolesność palpacyjna w prawej okolicy podżebrowej

Ból > 6h + gorączka + dreszcze

Podejrzenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

• Leczenie :

Przeciwbólowe :

NSLPZ

Paracetamol

Petydyna 50 - 100 mg i.m. lub s.c.

Pentazocyna 30 - 60 mg i.m.

Leki rozkurczowe:

Drotaweryna 40 - 80 mg p.o., s.c., i.m., i.v.

Hioscyna 20 mg p.o. , p.r., i.m., lub i.v.

(również preparaty z paracetamolem lub metamizolem)

Oksyfenonium 5 - 10 mg p.o.

Papaweryna 40 - 120 mg s.c., i.m., albo maks. 40 mg i.v. , powoli

8. Ostre zapalenie trzustki (OZT):

• Najczęstsze przyczyny :

Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Alkohol

Idiopatyczna

• Leczenie OZT

Leczenie żywieniowe:

Zaleca się całkowite żywienie dojelitowe (CŻD)

Najlepiej rozpocząć w ciągu pierwszych 48 - 72 h

CŻD przez zgłębnik donosowy za więzadło Treitza

Cel : ograniczenie hipermetabolizmu wywołanego ogólnoustrojową reakcją zapalną

Mieszanki odżywcze podaje się we wlewie ciągłym, początkowo 10 - 20 ml/h w stopniowo zwiększanych dawkach (maks. 100 ml/h)

Postępowanie przeciwwstrząsowe :

- Wyrównanie objętości krwi krążącej 0,9% NaCl lub płyn Ringera (250-350 ml/h)

(przeciwdziałanie hipowolemii i zagęszczaniu krwi)

- 5 - 6 litrów w ciągu pierwszej doby 35 ml/kg/d płynów po szybkim przetoczeniu

krystaloidów

- Wyrównać niedobory potasu

- Glikemia > 250 mg/dl insulina

- Ht < 25% KKCz

Zwalczanie bólu:

Metamizol (doraźnie 1,0 g i.v.)

Tramadol (50 mg s.c. lub 6-8 mg)

Buprenorfina (0,2 - 0,6 mg i.v. co 6 h)

Petydyna 50 mg co 6 - 8 h

Ciągła blokada zewnętrzoponowa odcinka Th4 - L1 z użyciem bupiwakainy (10 ml 0,25% r-u bupiwakainy, a potem wlew 5ml/h)

Antybiotykoterapia:

Rozpocząć w ciągu pierwszych 48 - 72 h

Maksymalnie 14 dni

Karbapenemy :

Meropenem

Imipenem z cilastatyną

Chinolony :

Ofloksacyna

Cyprofloksacyna

Gdy wysokie ryzyko zakażenia grzybiczego (np. u chorych na cukrzycę) : flukonazol 100 mg i.v. 1 x dziennie.

---