Opieka paliatywna, wykład 2 19.10.10
Temat : Idea medycyny paliatywnej.
Historia
- hospes - łąc. Gość
325 pne Sobór Nicejski - xenodochium - hospicjum
- hospicjum Fabioli w Rzymie
- VI w. liczne hospites w Italii i Francji (dmy dla podróżnych, miejsca pomocy tym na końcu podróży czyli chorym i umierającym)
- od X w. benedyktyni ( 200 centrów) itd.
- cicely Saunders - 1967 Christoher's Hospice
- Elizabeth Kubler - Ross
- Robert Twycross
- Zbigniew Żylicz
- Hanna Chrzanowska - 1964 domowa oopieka pielęgniarska nad chorymi umierającymi
- 1978 - wykłady C. Saunders w Polsce
- 1981 Towarzystwo przyjaciół chorych „Hospicjum” w Krakowie
- 1983 Hospicjum pallotinum w Gdańsku
85 jana kantego w poznaniu
1992 ogólnoposlkie forum ruchu hospicyjnego
1987 klinika Opieki paliatywnej AM w Poznaniu prof. Łuczak
2003 specjalizacja medycyna paliatywna dla lekarzy
2006 - specjalizacja opieka paliatywna dla pielęgniarek
Definicja WHO (2002)
- opieka paliatywna jest postępowaniem mającym na celu poprawę jakości życia chorych i ich rodzin stających wobec problemów związanych z chorobą ograniczającą życie poprzez zapobieganie i łagodzenia cierpienia dzięki wczesnemu wykrywaniu, ocenie i leczeniu bólu i innych objawów fizycznych oraz problemów psychosocjalnych i duchowych.
Choroba ograniczająca życie
- choroby nieuleczalne, gdy nie ma uzasadnionej nadziei na wyleczenie i z powodu których dojdzie do przedwczesnej śmierci
a) choroby nowotworowe
B) stwardnienie zanikowe boczne
c) niewydolność narządowe ( serca, płuc)
d) AIDS ( Afryka)
Kto może zostać skierowany do opieki paliatywnej
Chory na każdym etapie choroby nowotworowej, jeśli istnieje potrzeba leczenia bólu i innych objawów, pomocy psychologicznej, socjalnej, czy duchowej.
- chory w trakcie diagnozowania lub leczenia chory nowotworowej
- chory wyleczony z raka, cierpiący z powodu objawów będących powikłaniem leczenia przeciwnowotworowego ( np. bólu w wyniku uszkodzenia nerwu po zabiegu operacyjnym lub radioterapii)
- chory na chorobę nowotworową lub nienowotworową zaawansowaną, któ®a nie dale się wyleczyć
- Chory zbliżajmy się do umierania, umierający
- wsparcie dla rodziny w żałobie
Dlaczego kierować wcześnie, kiedy potrzeba
- zapobiegania cierpienia (ja najwcześniejsze lecenie bólu)
- lekarze medycyny paliatywnej - specjaliści od leczenia objawów
- diagnostyka i leczenie objawów wymaga czasu
- możliwość pomocy zespołu.
Przyczyny zbyt późnego lub braki kierowania do opieki paliatywnej
Bariera ze strony chorego
Bariera ze storny lkekatzy
Bariery ze strony chorego/rodziny
Mity na temat opieki paliatywnej:
- OP = rezygnacja z leczenia
- OP = umieralnia
- OP = rezygnacja z walki, co przyspieszy umieranie
- objawy to cena leczenia guza, trzeba je wytrzymać
- leki łagodzące objawy przestają działać, dlatego trzeba zacząć je dawać jak najpóźniej
- morfina i leki jej podobne przyspieszają umieranie
- umrę jako narkoman
- będą mnie zmuszać do odpowiadania na trudne pytania.
Nariery ze strony onkologa
- nie wolno mi zniszczyć nadziei
- lepiej jest mówić o tematach bezpiecznych, bo wtedy chory Czuje się lepiej
- mam 10 minut czasu na jednego pacjenta chorego w poradni
- niewyleczeni, umieranie, śmierć - tom moja klęska jako lekarza
- uczono mnie, jak uzdrawia a nie jak być katem
- boję się myśleć o własnej śmierci
Formy organizacyjne
- zespół wspierający opiki paliatywnej
Poradnia medycyny paliatywnej
Poradnia obrzeęku limfatycznego
- centrum dzienne opieki paliatywnej
- oddział stacjonarny medycyny paliatywnej / hospicjum
- zepsół domowy opieki paliatywnej
- poradnia wsparcia dla rodzin w żałobie
Filozofia opieki paliatywnej
Opieka paliatywna opierając się na pracy zespołu wielodyscyplinarnego:
- ma na celu łagodzenie bólu i innych objawów
- afirmuje życie, ale godzi się ze śmiercią jako naturalnym procesem
- nie przyspiesza śmierci, ale też nie wydłuża uporczywie umierania
- łagodzi cierpienia psychiczne i duchowe
- oferuje pomoc w rozwiązywaniu problemów społecznych
- wspiera rodzinę w czasie choroby i w osieroceniu
Opieka nad umierającym.
Zbliżanie się do umierania
- prognozowanie
- spodziewany scenariusz umierania ( identyfikacja problemów)
- planowanie naprzód z chorym ( zmniejszanie ryzyka uporczywej terapii)
- komunikacja z chorym i z rodziną
*zadowalające leczenie objawowe
*wsparcie psychiczne duchowe, socjalne
Scenariusz umierania
Chory może umierać np. na obrazie:
- terminalnego zapalenia płuc
- wzrostu ciśnienia śródczaszkowego
- niewyolności nerek
- niewydolności wątroby
- niedrożności przewodu pokarmowego
- niewydolności oddechowej
- niewydolności serca (jako pompy)
- nagłej śmierci sercowej
- nagłego uduszenia się / masywnego krwotoku.
Przygotowanie na wypadek masywnego krwotoku i chorych terminalnych z ryzykiem takiego zgonu
- rozmowa z chorym i rodziną na temat postępowania na wypadek krwotoku
- ustalenie jasnego :”planu działania”
- przygotowania ciemnych ręczników i miednicy dostępnych przy łóżku pacjenta
- przygotowanie „zestawu ratunkowego” z lekiem sedacyjnym, np. midazolamu w strzykawce.
Rozpoznanie umierania:
- leżący w łóżku z powodu osłabienia
- podsypiający
- płyny może przyjmować tylko małymi łykami
- nie jest w stanie połykać tabletek
- dodatkowo - zespół interdyscyplinarny jest zgodny, że to umierania
- nie zawsze właściwe dla chorych nienowotworowych
- wykluczyć przyczyny odwracalne pogorszenia się stanu chorego.
„Embracing death”
- zmniejszenie zainteresowania życiem zewnętrznym ( oddanie kontroli nad codziennym życiem; przebaczenie i uświadomienie sobie miłości; dotykanie miłości)
- „świadomość zbliżania się śmierci” osoby, które wcześniej odeszły; przed podróżą; już czas; dom;
- wynegocjowanie czasu śmierci ( „pozwolić im odejść”)
Początkowa ocena i wdrożenie aktywnej opieki
- ocena / modyfikacja dotychczasowego leczenia;
- zaprzestanie stosowania leków/ procedur nieistotnych;
- odstąpienie od terapii uporczywych;
- włączenie leczenie objawowego zgodnie z rekomendacjami;
- ocena potrzeb psychicznych i duchowych pacjenta i opiekunów;
- komunikacja z rodziną.
Kontynuacja oceny i opieki:
- pomiar komfortu pacjenta ( bez bólu, niepobudzony, oddychanie nie jest utrudnione przez gromadzacą się wydzielinę, nie odczuwa nudności, nie wymiotuje, inne objawy (duszność) są dobrze kontrolowane
- procedury/leczenie ( jama ustana wilgotna, czysta; komfort mimo zaburzeń oddawania moczu)
- leki ( podawane właściwie i bezpiecznie)
- postępowanie p- zaparciom/biegunkom
- wsparcie psychiczne 9 chory w sposób właściwy zdaje sobie sprawę z sytuacji; rodzina jest przygotowana na bliską śmierć chorego -> aby osiągnąć spokój i akceptację
- ocena potrzeb duchowych
Opieka nad rodziną po śmierci chorego
Ból w okresie umierania
- jeśli uprzednio kontrola bólu była wystarczająca rzadko przed śmiercią ból staje się problemem!!!
- ból fizyczny ściśle wiąże się z bólem duchowym, psychologicznym, socjalnym.
- u części chorych pojawiają się nowe sytuacje związane z bólem
Przyczyny nowych bólów fizycznych w umieraniu:
-ból jedynie w czasie ruchu - 30% (sztywność stawów, kurcz mięśni)
- ból kostny ( z odstawienia doustnych leków niesteroidowych)
- bolesne odleżyny
- ból przy przełykaniu z grzybicy jamy ustnej
- ból z zatrzymania moczu lub zaparć
Co najbardziej boli w umieraniu - ból totalny
Odczuwany przez całą osobę pacjenta
- fizyczny ( „bólu nie można zmniejszyć; „śmierć nadchodzi”)
- psychologiczny ( zerwane relacje międzyludzkie, brak przebaczenia)
- socjalny („jestem już nikim)
- duchowy ( utrata sensu życia, lęk przed śmiercią, brak wiary w przebaczenie)
Ból totalny
- fizyczny - nie potrafią złagodzić mojego bólu; mocniej boli, czyli nadchodzi śmierć
- socjalny - jestem już nikim
- duchowy - moje życie nie ma sensu, bóg mi nie przebaczy
- psychiczny - zerwane relacje międzyludzkie, brak przebaczenia
Rzężenie umierającego
- wykluczyć obrzęk płuc
- pozycja na boku
- wytłumaczyć rodzinie !!!
- butylobromek hyoscyny
- delikatnie odsysaniem z jamy ustnej
- zmiana pozycji (podnieść zagłówek)
Specjalne rady dla rodziny
Załatwienie wa,znych spraw
Świadomość zbliżenia się śmierci
Reakcja na przeszkadzanie
Nieprzytomny nie = się głuchy
Pożegnanie
Być zwyczajnym, normalnym
„szukanie dłoni”
„pozwolić mu odejść”
Rodzina - powinna dawać sobie nawzajem wsparcie, a jeśli to nie wystarcza - poszukać na zewnątrz
O czym należy z rodziną porozmawiac w okresie umierania
- brak zainteresowania otoczeniem
- problem jedzenia
- spanie
- spadek czułości zmysłów ( rekajca na przeszkadzaniae”)
- niepokój ( „ szukanie dłoni”)
- dezorientacja
- nietrzymanie moczu
- zmiany fizyczne ( ciśnienie tęnicz,e tetno, tem, poty, kolor skóry, oddychanie, rzężenia, simne ręce is tpy)
W ostatnich godzinach życia (czasem dnia) życia…
Tętno coraz słabiej wyczuwalne
Stopniwo obiża się rr
Spłycająs ie odd tsrutututututut
Ja poznać, że chory umarł:
- nie ma oddechu i bicia serca
- utrata kontroli pęcherza moczowego i jelit,
- brak odpowiedzi na polecenia słowne lub delikatne ruszanie
- oczy lekko otwarte, ufiksowane na jeden punkt
- żuchwa opada, usta lekko otwarte
Ocena jakości umierania QODA ( Cohen 2001)
- ból w ostatnim tygodniu życia
- inne objawy w ostatnich tygodniu życia
- palnowanie naprzód - czy zgodny z życzeniem chorego wybór leczenia
- pokój/godność ( czy chory był świadomy, czy się pożegnał, dokończył niezakończone sprawy, zaspokoił swoje duchowe potrzeby, umarł tam, gdzue chciała, zostawił rodzinę pojednaną
- czas umierania - czy nie był uporczywie przeciągany
Komunikowanie wiadomości
Wywiad medyczny - postawy komunikacji
przygotowanie do słuchania
przedstaw się
podaj rękę ( najpierw pacjentowi)
usiądź
usuń (wycisz wszystko, co możę przeszkadzać)
strefa „buforowa”
przybierz odpowiednią pozycję ciała
dotyk - tak czy nie?
Koszt czasowy - około 20 sekund
pytanie otwarte i zamknięte
otwarte - pozwala na dowolną interpretację przez pacjenta
zamknięte ( skoncentrowane na danym problemie)
efektywne słcuahnie
- pozwól pacjentowi mówić
- dodawaj mu odwagi w czasie mówienia
- trzy ostatnie słowa
- szanuj ciszę, pauzy
- uważaj na „ukryte” pytania
4. pokazywanie, że słusę
- refleksja ( słyszę i interpretuję : O ile Pana dobrze zrozumiałem, mówi Pan, że…”)
- parafraszowaniaw ( powtórenize tego, co mówił chory, ale sowimi słowami
- powtarzanie ( w sowim pierwszym zdaniu użyj jedno lub dwa słowa kluczowe z ostatnioego zdania pacjenta
5.odpowiadanie
Dalsze pyatnia otwarte i zamknięte
Wygłoszenie naszego zdania na dany temat:
- konkretna odpowiedź
- kontakt u pacta z agresją - nie jest wskazany
- odpowiedź oceniajaca ( niewskazana)
- empatia !!! identyfikacja emocji oraz pochodzenia emocji o nasza odpowiedź
( nie mówienie nic, dopóki pacjent więcej nie powie (cisza)
Przekazywanie złej wiadomości
zawiera „trudno informację
jest rozmowa pomiędzy pacjentem a profesjonalistą, która kryje w sobie korzyść terapeutyczną dla pacjenta
sześć kroków w przekazywanieu złej wiadomości
przygotowanie, rozpoczęcie
ile chory wie
ile chce wiedzieć
podzielenie się informacją ( bez żargonu, strzały ostrzegawcze, upewniać się, czy się rozumiecie)
5. Odpowiedź na emocje pacjenta
Planowanie, strategia postępowania