NIEDOKRWISTOŚCI I NADKRWISTOŚCI

NIEDOKRWISTOŚĆ - stan chorobowy, w którym liczba krwinek czerwonych, stężenie hemoglobiny lub wartość hematokrytu spada poniżej normy

	KOBIETY	MĘŻCZYŹNI
RBC [mln / l]	4,0 - 4,6	4,5 - 5,2
Hb [g/ dl]	12 - 14	14 - 16
Ht [%]	36 - 41	42 - 47

ETIOLOGIA KLASYFIKUJĄCA NIEDOKRWISTOŚCI:

1. nadmierna utrata krwi

2. spadek produkcji erytrocytów związany z defektem komórek macierzystych - niedokrwistości aplastyczne i hipoplastyczne

3. zaburzenia wytwarzania erytrocytow związane z niedoborem substratów - niedokrwistości niedoborowe i achrestyczne ??

• aplastyczne - zahamowanie wszystkich układów krwiotwórczych

• hipoplastyczne - zahamowanie jednego z układów

4. wzrost niszczenia erytrocytów - niedokrwistość hemolityczna

5. pseudoniedokrwistości

KRWOTOKI:

• ostre (pourazowe)

• przewlekłe (np. ze śluzówki przewodu pokarmowego) - związana z utratą żelaza !!!

Spadek wytwarzania erytrocytów z uszkodzeniem KUM ??

1. wrodzona aplazja i hipoplazja np. wrodzona niedokrwistość hipoplastyczna typu Blackphana - Diamonda (występowanie rodzinne)

a) przyczyny: uszkodzenie KUM lub tkanek podścieliska albo ich wzajemnego oddziaływania

1. wrodzona niedokrwistość aplastyczna typu Fanconiego - aplazja szpiku z licznymi wadami rozwojowymi i anomaliami chromosomalnymi - brak spójnej hipotezy na patogenezę

2. nabyte:

1. aplazja po promieniowaniu, lekach, detergentach, środkach owadobójczych, czynnikach biologicznych: parvowirusy, HBV;

2. wyparcie przez nowotwór pierwotny (białaczki) lub wtórny

3. choroby imunologiczne - zespół Sjogrena, liszaj rumieniowaty rozsiany, choroba przeszczep kontra gospodarz

4. zwłóknienie szpiku

5. niedokrwistość hemolityczna - okresy „przełomów aplastycznych”

6. nocna napadowa hemoglobinuria

7. ciąża

Spadek poziomu erytropoezy:

• przewlekłe choroby nerek

• zapalenia

• niedoczynność tarczycy

WZROST erytropoezy	SPADEK erytropoezy
1. hormony tarczycy	1. kwaśne izoferrytyny
2. hormony przysadki	2. inhibitory erytropoezy
3. testosteron	3. IFN - gamma
4. hormony przytarczyc	4. estrogeny
5. sole kobaltu
6. spadek p O2
7. PGA2, PGE, PGI2

Zaburzenia produkcji związane z niedoborem substratów - zaburzenia dojrzewania jądra komórkowego (zaburzenia syntezy DNA): niedobór witaminy B12, kwasu foliowego lub witaminy C

NIEDOBÓR WITAMINY B12	NIEDOBÓR KWASU FOLIOWEGO
NIEDOBORY POKARMOWE
wegetarianizm	Brak świeżych pokarmów roślinnych
ZABURZENIA WCHŁANIANIA
1) Choroba Addisona - Biernera	1) choroba jelita cienkiego
2) stan po gastrektomii	2) alkoholizm
3) rak żołądka
4) przewlekła niewydolność trzustki
5) choroba jelita cienkiego
NIEDOSTATECZNE WYKORZYSTANIE zaburzenia polekowe lub wady metaboliczne
Neomycyna, cholestyramina, kolchicyna, PAS	Metotrexat, triamferen, trimetoprim, fenobarbital, środki antykoncepcyjne, biseptol
WZROST ZAPOTRZEBOWANIA LUB ZUŻYCIA
1) zespół mieloproliferacyjny	1) zespół mieloproliferacyjny
2) zużycie przez bakterie jelitowe lub pasożyty (bruzdogłowiec szeroki)	2) niedokrwistość hemolityczna
	3) ciąża
	4) nadczynność tarczycy

NIEDOCZYNNOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA - z niedoboru B12 i kwasu foliowego

UWAGA: przed podaniem witaminy B12 lub kwasu foliowego należy zebrać wywiad odnośnie ewentualnej choroby nowotworowej - ryzyko „dokarmienia” nowotworu

Choroba Addison - Biernera:

• reakcja autoimmunizacyjna przeciw IF - czynnikowi Castle'a lub/i komórkom okładzinowym dna żołądka

Przeciwciała:

• typ I - blokują połączenie między IF a B12

• typ II - blokują połączenie kompleksu IF - B12 z receptorem jelitowym

• typ III - blokują komórki okładzinowe, uniemożliwiając wytworzenie IF - zmiany zanikowe śluzówki

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA

PRZYCZYNY:

• niedobory pokarmowe (dieta mleczna)

• zaburzenia wchłaniania (bezkwaśność soku żołądkowego, zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, stan po gastrorektomii)

• nadmierna utrata (krwawienia, zespół złego wchłaniania)

• wzrost zapotrzebowania: ciąża, laktacja, pokwitanie, przypadki szybkiej regeneracji układu krwiotwórczego (po skutecznym leczeniu niedokrwistości megaloblastycznej)

• postac samoistna

ROZLOKOWANIE ŻELAZA W ORGANIZMIE:

• SZPIK KOSTNY: żelazo bezpośrednio do wykorzystania w produkcji erytrocytów

• TKANKI: żelazo do szlaków metabolicznych, enzymów

• ERYTROCYTY: najwięcej

• SUROWICA KRWI

Utajony niedobór żelaza - spadek ilości w szpiku

Postępujący niedobór żelaza - spadek w surowicy i w erytrocytach

Dalsze pogłębienie: spadek w surowicy, erytrocytach (50%) i w tkankach

Parametry: zawartość żelaza w megaloblastach, syderoblastach, wysycenie transferyny

NIEDOKRWISTOŚĆ W CHOROBACH PRZEWLEKŁYCH (ACD)

CECHY:

• spadek stężenia żelaza w surowicy

• wzrost poziomu ferrytyny

• spadek powinowactwa żelaza do transferyny - wewnątrzustrojowe przesunięcie żelaza z krwi do magazynów tkankowych (u dzieci często w przewlekłych zakażeniach, głównie układu moczowego)

zakażenie - bakterie potrzebują żelaza - żelazo do tkanek (mniej żelaza dla dostarczania dla bakterii) - organizm nie traci żelaza (obrona organizmu przed bakteriami) - Hb w normie lub nieznacznie obniżona

ZABURZENIA SYNTEZY HEMU:

1. wrodzone niedokrwistości syderoblastyczne

2. nabyte pierwotne niedokrwistości syderoblastyczne

3. nabyte wtórne niedokrwistości syderoblastyczne:

• przewlekłe zapalenie

• nowotwór

• środki chemiczne: izoniazyd, chloramfenikol

• zatrucie ołowiem, alkoholem

• tyreotoksydoza, mocznica, porfiria

HEMOLITYCZNE - wzrost niszczenia erytrocytów:

1. hemoliza z przyczyn pozakrwinkowych:

1. czynnik immunologiczny:

• izoprzeciwciała (reakcja poprzetoczeniowa, choroba hemolityczna noworodków)

• autoprzeciwciała - przeciw powierzchniowym antygenom krwinek (samoistne lub wtórne - choroby układowe - aglutyniny, hemolizyny)

• przeciwciała przeciw lekom opłaszczającym krwinkę

2. czyniki nieimmunologiczne:

• mikroangiopatyczne - uogólnione uszkodzenie śródbłonka (cukrzyca, nadciśnienie, zespół hemolityczno - mocznicowy), odkładanie się skupień komórek (nowotwory) lub kompleksów (kolagenozy) na powierzchni śródbłonka

• uszkodzenia termiczne (oparzenia), chemiczne ( leki, benzen, ołów, pestycydy) , osmotyczne lub mechaniczne (sztuczne zastawki serca, protezy naczyniowe)

• działanie toksyn bakterii, jadów węży, pająków

• infekcje: bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze

• stany tzw. hipersplenizmu

2. hemoliza z przyczyn wewnątrzkomórkowych:

1. błony erytrocyta:

• sferocytoza - zaburzenia interakcji spektryna - białko 4.1

• eliptocytoza - zaburzenia interakcji spektryn (dimer - dimer)

2. dziedziczne defakty enzymatyczne:

• niedobory dehydrogenazy glukozo - 6 - fosforanowej (sulfonamidy, fawizm)

• niewydolność kinazy pirogronianowej

3. defekty hemoglobiny:

• jakościowe - krwinki sierpowate, hemoglobina C

• ilościowe - talasemia

PSEUDONIEDOKRWISTOŚCI:

1. obrzęki (retencja płynów):

• 3. Trymestr ciąży (prawidłowe MCV)

• sterydoterapia

• hiperproteinemia - gammapatie monoklonalne (np. w szpiczaku mnogim)

• sekwestracja w wyniku splenomegalii

PODZIAŁ LABORATORYJNY NIEDOKRWISTOŚCI

< 80 MCV > 98

81 - 97

MIKROCYTOZA NORMOCYTOZA MAKROCYTOZA

RODZAJ NIEDOKRWISTOŚCI	MCV
Z niedoboru żelaza	↓
Z niedoboru kwasu foliowego	↑
Z niedoboru B12	↑
Z choroby przewlekłej	N / ↓

NADKRWISTOŚCI - stan chorobowy, objawiający się wzrostem RBC i Hb we krwi krążącej oraz wzrostem Ht

PRZYCZYNY:

• nadprodukcja - nadkrwistość bezwzględna (prawdziwa)

• zagęszczenie krwi - nadkrwistość względna (rzekoma)

NADKRWISTOŚĆ BEZWZGLĘDNA:

• pierwotna (samoistna)

• wtórna (objawowa)

NIEDOKRWISTOŚĆ PRAWDZIWA

CZERWIENICA - proliferacja chorobowa układu krwiotwórczego ze szczególnym intensywnym rozrostem układu czerwonokrwinkowego, przy jednoczesnym wzroście proliferacji układu białokrwinkowego i płytkowego (przewlekły zespół mieloproliferacyjny - związany z abberacjami chromosomalnymi)

• może się pojawić w niedotlenieniu

• zakrzepy - zwolnienie przepływu krwi - wzrost lepkości, wzrost RBC, wzrost PLT - agregacje komórek, zmiany zwyrodnieniowe w ścianie naczyń

• krwawienia - względna fibrynopenia, upośledzenie retracji skrzepu, zaburzenia czcynnościowe płytek

• czynnościowe zaburzenia regulacji autosomalnej naczyń - nadciśnienie tętnicze (wzrost oporu naczyń obwodowych, wtórne zmiany tętnic nerkowych), niewydolność krążenia

• czynnościowe zaburzenia regulacji neurowegetatywnej naczyń - bolesne zaczerwienienie części obwodowej kończyn, zespół Raynauda

• owrzodzenie żołądka i dwunastnicy - azstój krwi i zakrzepy: nadmiar histaminy z granulocytów zasadochłonnych

• swędzenie po kąpieli - pod wpływem ciepła rozszerzenie naczyń - wzrost uwalniania histaminy z nadmiaru granulocytów zasadochłonnych

zmiany w szpiku:

• idiopatyczna proliferacja całego utkania krwiotwórczego

• osteomielofibroza - objawy wyczerpania szpiku: ogniska metaplazji pozaszpikowej (powiększenie wątroby i śledziony)

• aplazja szpiku

• transformacja blastyczna - ostra białaczka szpikowa

zmiany w OUN:

• ogniska martwicy tkanki mózgowej w następstwie śródnaczyniowych zakrzepów i wylewów krwawych

NADKRWISTOŚCI WTÓRNE:

OBJAWOWE:

• wskutek niedotlenienia - spadek pO2 w atmosferze, wrodzone wady serca, przewlekłe choroby płuc

• wskutek wzrostu wytwarzania erytropoetyny: choroby nerek (torbiele, wodonercze, niedotlenienie nerki) lub nowotwory produkujące erytropoetynę

• nadkrwistość rodzinna typu łagodnego

• nadkrwistość związana z hemoglobinopatiami (kompensacyjna)

---